РЕШЕНИЕ
№ 1432
Плевен, 04.05.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Плевен - II състав, в съдебно заседание на тридесет и първи март две хиляди двадесет и шеста година в състав:
| Съдия: | НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ |
При секретар БРАНИМИРА МОНОВА като разгледа докладваното от съдия НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ административно дело № 20257170700880 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК във вр. с чл.73, ал.1 вр. ал.3 от Закона за хората с увреждания, вр. чл.69, ал.4 от ППЗХУ. Образувано е по жалба от С. Ц. Д. от с. Милковица, обл. Плевенска, [улица], подадена чрез адв. Т. В. Д. от АК – Плевен, с която се оспорва с Отказ № 2515600225/05.06.2025 г. на управителя на НЗОК – София, потвърден с Отказ изх. № 19-04-791 на същия адм. орган, за отпускане на жалбоподателя на помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие - акумулаторна инвалидна количка. В жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на оспорения административен отказ. Твърди се, че са налице основанията за отпускане на помощните средства, доколкото жалбоподателят е лице със 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ и се нуждае от акумулаторна инвалидна количка, в който смисъл е заключението на компетентния орган на медицинската експертиза – ЛКК към ДКЦ – Плевен ЕООД, обективирано в Медицински протокол № 20250604213646 от 04.06.2025 г. Излагат се подробни доводи, че постановеният административен акт е незаконосъобразен, немотивиран и несъответстващ на целта на закона. В заключение е направено искане да бъде отменен оспореният отказ и преписката да бъде върната на управителя на НЗОК за ново произнасяне по подаденото заявление. Претендира се присъждане на направените по делото разноски, вкл. и за адвокатско възнаграждение на основание чл. 38, ал. 2 във връзка с ал. 1, т. 3 от ЗА. В писмото, с което административната преписка е изпратена на съда заедно с постъпилата жалба срещу адм. акт, ответникът е изложил становище за допустимост, но неоснователност на оспорването. В откритото съдебно заседание, в което е даден ход по същество жалбоподателят не се явява. От неговия процесуален представител адв. Т. Д. е постъпила писмена молба, с която се поддържат доводите от подадената жалба, както и направеното искане за отмяна на оспорения административен акт. Претендира се присъждане на деловодни разноски съобразно списък по чл.80 от ГПК. Ответникът се представлява от юрк. Д. Г., който в съдебно заседание излага становище за неоснователност на подадената жалба. В предоставения му от съда срок представя писмена защита излага допълнителни съображения, че макар и жалбоподателят да е лице с увреждания по смисъла на §1, т.1 от ДР на ЗХУ, то за него не са налице предпоставките за предоставяне на акумулаторна инвалидна количка, тъй като описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението му не отговарят на описаните медицински изисквания по отношение на заявеното помощно средство по утвърдения списък- спецификация, публикуван на интернет страницата на НЗОК. Навеждат се подробни съображения, свързани със законосъобразността и обосноваността на оспорения административен акт, който е издаден в изискуемата от закона форма и от компетентен орган, действащ в кръга на законовите си правомощия. В заключение е направено искане да бъде потвърден като правилен и законосъобразен постановеният отказ, а подадената жалба срещу него да бъде отхвърлена като неоснователна. Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства и доводите и становищата на страните, прие за установено следното от фактическа страна: Административното производство е започнало с подадено от жалбоподателя електронно заявление вх. № 2515600255/05.06.2025 г. за отпускане на акумулаторна инвалидна количка с код на НЗОК 110301 на база ЛКК протокол № 20250604213646 от 04.06.2025 г. , издаден от ЛКК по Ортопедия и травмотология към „ДКЦ – Плевен“ ЕООД. Според данните в този протокол /л.43/ диагнозата за водещото заболяване е „тавматична ампутация на ниво тазобедрена става“. Като диагнози за придружаващите заболявания са посочени „повърхностна травма на раменния пояс и мишницата, неуточнена“, „травматична ампутация на горен и долен крайник“. Посочено е, че лицето се нуждае от помощно средство – акумулаторна инвалидна количка. От представените с преписката писмени доказателства е видно, че със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. /л.23/ управителят на НЗОК е определил поименно състав на комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на лица с увреждания на лица на обща стойност равна или по-висока от 1 000 лв. с председател, зам. председател и шест редовни членове, изменена със Заповед № РД-18-130/05.05.2025 г. на управителя на НЗОК (лист 25), с която е изменен състава на комисията. По Протокол от заседание № 222/05.06.2025 г. на комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания (лист 26 и сл.) по т. ІІІ. 7 на основание чл. 34, т. 26 от Правилника, във връзка с чл. 5, ал. 1 от Правилата било прието решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на жалбоподателя, във връзка с подаденото заявление 20250604213646 от 04.06.2025 г., ПСПСМИ: Акумулаторна инвалидна количка, с код по спецификация 110301, 1 брой на стойност 4200 лева. Изложени са мотиви: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса. С Отказ № 2515600225/05.06.2025 г., постановен на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания, управителят на НЗОК е отказал на С. Ц. Д. помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ): акумулаторна инвалидна количка на стойност 4200 лева с НЗОК код по спецификация 110301. Като мотиви за постановения отказ административният орган е възпроизвел мотивите на комисията. В същия неправилно е указано, че подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщението му пред управителя на НЗОК, т.е. пред същия административен орган, който очевидно не може да бъде едновременно издател на подлежащия на обжалване административен акт и горестоящ административен орган сам на себе си по отношение на същия адм. акт. Жалбоподателят се е съобразил с това погрешно дадено му указание и е подал в посочения срок жалба против Отказ № 2515600225/05.06.2025 г., която неправилно е адресирана /не по негова вина/ и разгледана от управителя на НЗОК, който се е произнесъл с писмо изх. № 19-04-791/28.08.2025 г., в което е посочил, че потвърждава собствения си отказ и указва на жалбоподателя възможността да обжалва горното в 14-дневен срок от узнаването пред АС по местоживеене. Горното е извършено без наличие на законова компетентност. Административният орган не е имал правомощия да разгледа жалбата, а е следвало да я изпрати ведно с цялата преписка на компетентния да я разгледа съд. Ето защо посоченото писмо не представлява валиден административен акт, с който адм. орган се е произнесъл по Заявление с вх. № 2515600225/05.06.2025 г. Управителят на НЗОК в конкретния случай не е и горестоящ административен орган по смисъла на чл.81, ал.1 или чл.145, ал.2, т.2 от АПК, поради което издаденото от него писмо изх. № 19-04-791/28.08.2025 г. не може да бъде предмет на настоящето съдебно производство. На обжалване пред съда подлежи първоначално издаденият административен акт, жалбата срещу който е подадена в законовия срок, но неправилно не е била изпратена на съда от адм. орган. По тези съображения съдът намира, че жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес от обжалване и срещу подлежащ на съдебен контрол административен акт. Разгледана по същество, жалбата е основателна. Съобразно изискването на чл. 168 от АПК във връзка с чл. 142 от АПК, съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му и на всички основания по чл. 146 от АПК, без да се ограничава само с посочените от оспорващия. Оспореният отказ е издаден от компетентен орган. Съгласно чл. 69, ал. 4 от ППЗХУ, компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 511, 29 евро. В настоящия случай стойността на помощното средство е 4200 лева, равностойни на 2147,43 евро. Процесният отказ е в писмена форма, съдържа фактически и правни основания за неговото постановяване и е подписан от неговия издател – управителят на НЗОК, действащ при наличието на изискуемата персонална и материална компетентност. Предвид това съдът приема постановения административен акт за валиден. Освен валиден, атакуваният отказ е и формално процесуално законосъобразен. На основание посочената по-горе разпоредба и съобразно общите нормативно установени правомощия по чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл. 17, ал. 1, т. 5 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, управителят на НЗОК е разпоредил сформиране на комисия в ЦУ на касата, която да разглежда заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия и която е провела заседание при съобразяване с разпореденото в чл. 69, ал. 6 от ППЗХУ, обективирано в писмен протокол. Макар валиден и процесуално законосъобразен, с оглед събраните писмени доказателства и при преценка на относимите материалноправни норми, оспореният административен отказ се преценява от съда като постановен в противоречие с материалния закон. При преценка на обективното състояние от заключението на ЛКК на жалбоподателя С. Ц. Д., административният орган е приел, че в конкретния случай при установеното заболяване не се касае за "Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране) и съдова патология, парапареза и/или параплегия", като без да разполага със съответната компетентност е ревизирал извода на ЛКК за необходимост от предоставяне на ПСПСМИ. Заключението на ЛКК към ДКЦ – Плевен ЕООД, обективирано в Медицински протокол № 20250604213646 от 04.06.2025 г. /л.43/, с медицинска препоръка за предоставяне на акумулаторна инвалидна количка с код 110301 е стабилен акт на медицинската експертиза, поради което формалната преценка на ответника за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с посочените кодове е извършена в нарушение на закона – отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК. Наред с горното следва да се посочи, че по делото по искане на жалбоподателя е назначена съдебномедицинска експертиза, от заключението на която е видно, че жалбоподателят Дифов е с ампутирани десен горен крайник (дизартикулация през дясна раменна става), както и ляв долен крайник на ниво горна средна трета на бедрената кост. Вещото лице е посочило, че високата ампутация на долния крайник затруднява придвижването на жалбоподателя въпреки постановената протеза, тъй като е налице необходимост от ползване на патерица, но при това следва да се съобрази ампутацията на десен горен крайник, което затруднява и възможността жалбоподателят да пази равновесие, във връзка с което същият има нужда от помощно средство, каквото е акумулаторната количка. Очевидно е, че липсата на горен крайник се явява пречка за ползване на рингова инвалидна количка. Във връзка с горното съдът намира, че при постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, както и не е съобразил целта на закона, което е основание за отмяна на административния акт, съобразно разпоредбата на чл. 146, т. 5 от АПК. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от ЗЗО и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл. 68 от ППЗХУ, в случаите по чл. 73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ. На основание чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от ЗМИ и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. „а“ от посочената Наредба, със същата се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ е видно, че в главна група 11 "Инвалидни колички" се включва подгрупа 03 "Акумулаторни колички" (код 110301). Медицинските условия, при които се отпуска акумулаторна инвалидна количка са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Медицинските условия, при които се отпуска съответното помощно средство или приспособление са следните: по медицински индикации, удостоверяващи постоянната нужда от тях. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Както се посочи по-горе, процедурата по отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл. 69 от ППЗХУ, като съгласно ал. 6, по заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Съгласно издадения Медицински протокол № 20250604213646 от 04.06.2025 г., в който е отразено в конкретика обективното здравословно състояние на жалбоподателя – „на лице е ампутация на ниво бедро на ляв долен крайник. Придвижва се с помощно средство. На лице е и ампутация на рамо на десен горен крайник.. Приложени са документи: ЕР на ТЕЛК 35/06.01.2014 г. 100 % тнр с ч.п., Епикриза ИЗ 2984/1084 от 2023 г. УСБАЛ проф. Б. Б., Удостоверение – 1200/12.03.2025 г. УМБАЛ Г. Странски Плевен…“. Медицинските специалисти са формирали становище, че пациентът се нуждае от помощно средство – акумулаторна инвалидна количка с код 110301. При тези компетентни медицински заключения и съобразно цитираната разпоредба на чл. 68, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ не може да бъде отказано одобряване на подаденото от Дифов заявление, след като органът на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното здравословно състояние на лицето налага използването на акумулаторна количка. Горният извод се подкрепя и от регламентираните в чл. 2 от ЗХУ цели на закона, а именно - насърчаване, защита и гарантиране пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; създаване на условия за социално приобщаване на хората с увреждания, способстване зачитането на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и предоставяне подкрепа за хората с увреждания и техните семейства. В чл. 73, ал. 1 от ЗХУ е предвидено, че хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Съдът намира, че при преценка основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставените му от закона правомощия, компетентният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на обществените отношения, регламентирани със ЗХУ и ППЗХУ, както и да съобрази, дали с издавания от него административен акт се осъществява и реализира целта на закона. Отпускането на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде подпомогнато при извършване на обичайни битови дейности, включително и чрез облекчаване на достъпа му до съответните институции и до съответните услуги. Както е посочено в Решение № 11663 от 31.10.2024 г. на ВАС по адм. дело № 4392/2024 г., безспорно е, че чрез използване на акумулаторна инвалидна количка ще се подобри качеството на живот на жалбоподателя в съответствие с целта на чл. 2 от ЗХУ, а именно да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; да създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания, да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и да предоставя подкрепа на тях и семействата им. При горните съображения настоящата съдебна инстанция приема, че жалбата е основателна, а оспореният отказ е постановен в противоречие с относимите материалноправни разпоредби и целта на закона, и като незаконосъобразен, следва да бъде отменен. На основание чл. 173, ал. 2, предл. второ от АПК преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на настоящото решение указания по тълкуване и прилагане на закона. При този изход на делото и своевременно заявената претенция за присъждане на разноски по делото, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да се уважи искането на оспорващата страна в тази насока, като Национална здравноосигурителна каса бъде осъдена да заплати на оспорващата страна сумата от 5, 11 евро, представляваща заплатена държавна такса за образуване на делото пред съда, както и 250 евро за изготвяне на СМЕ по делото. Предвид своевременно заявената претенция от пълномощника на оспорващия и реално осъщественото от него процесуално представителство, ответната страна следва да бъде осъдена да заплати на адв. Т. В. Д. от АК - Плевен адвокатско възнаграждение, определено от съда съгласно чл. 38, ал. 2 във връзка с ал. 1, т. 3 от ЗА във връзка с чл. 8, ал. 1 във връзка с чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа, в размер на 378, 36 евро. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 във връзка с ал. 1 от АПК и във връзка с чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, Административен съд – Плевен РЕШИ: ОТМЕНЯ Отказ № 2515600225/05.06.2025 г. на управителя на НЗОК – София, потвърден с Отказ изх. № 19-04-791 на същия адм. орган, за отпускане на жалбоподателя на помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие - акумулаторна инвалидна количка по подадено от С. Ц. Д. от с. Милковица, обл. Плевенска Заявление с вх. № 2515600225/05.06.2025 г. ВРЪЩА преписката на управителя на Национална здравноосигурителна каса за ново произнасяне по подаденото от С. Ц. Д. от с. Милковица, обл. Плевенска Заявление с вх. № 2515600225/05.06.2025 г., при съобразяване с мотивите на настоящото съдебно решение. ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса - гр. София да заплати на С. Ц. Д., [ЕГН], с. Милковица, обл. Плевенска сумата от 5, 11 евро (пет евро и единадесет евроцента), представляваща разноски за държавна такса, както и сумата 250 евро /двеста и петдесет евро/, заплатени за изготвяне на експертиза по делото. ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса – гр. София да заплати на адвокат адв. Т. В. Д. от АК - Плевен, със служебен адрес гр. Плевен, [улица], офис 7, адвокатско възнаграждение в размер на 378, 36 евро (триста седемдесет и осем евро и тридесет и шест евроцента). Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Решението да се съобщи на страните.
| Съдия: | |