I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

 

1. Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

 

2. Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение– Пазарджик“ АД, ЕИК 130072241, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. Болнична № 15, представлявано от изпълнителния директор д-р К. Т., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-331 от 09.09.2022 г. на Подуправителя на Националната здравноосигурителна каса, София, с която дружеството е задължено да възстанови неоснователно получени суми размер на 1842,18лв., представляваща заплатена от НЗОК/РЗОК сума, отчетена по КП № 75.1, относно История на заболяването № 6462 ; в размер на 1842,18лв. по КП № 75.1, относно История на заболяването № 6617 ; 934,17лв. по КП № 106.2, относно История на заболяването № 7562 или в общ размер на 4 618,53 лв.

3. Поддържаните възражения се субсумират в твърдението, че оспорения административен акт е постановен в нарушение на материалния закон, при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, при неизяснена фактическа обстановка и е постановен в несъответствие на целта на закона.

Сочи се, че изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм не представлява механичен сбор от изследвания и процедури, без да се отчитат индивидуалните особености на всеки пациент. В този смисъл се счита, че лечебното заведение е спазило диагностично-лечебният алгоритъм на КП 75.1. за пациенти с ИЗ № 6462 от 19.05,2022г. на здравноосигуреното лице В. А. и И3№ 6617 от 23.05.2022г. на здравноосигуреното лице А. Б..

На следващо място, поддържа се, че приемът на пациента за лечение по КП № 48, след дехоспитализация по КП№ 106.2 е станало по индикации, посочени в клиничната пътека, а след като индикациите са спазени, отказ от плащане поради повторна хоспитализация може да се постанови само ако са налице други нарушения при лечението, каквито в случая няма. Оспорва се и извода на административния орган, че е допуснато нарушение на изискванията за дехоспитализация по КП№106.2 за това, че описаното в И3№ 7562 от 10.06.2022г. не отговаря на действителното състояние на пациента при приема му на същия ден в „Първо педиатрично отделение“ по КП № 48. Счита се, че състоянието и всички изследвания, включени в КП 106.2, са проведени в подкрепа на пациента, извършени са и допълнителни изследвания, които са във връзка е клиничните прояви.

Тези аргументи са развити и в представената по делото писмена защита.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

 

4. Управителя на Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител ст. юрк. Г. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

С оглед възведените в жалбата твърдения се поддържа, административния акт е издаден от снабдения с правомощията за това орган, в необходимата форма и в съответствие с материалния закон, като не са допуснати нарушение на административно производствените правила.

Относно приетите по делото заключения по назначените съдебно-медицински експертизи се счита, че те не следва да се възприемат изцяло, а да се съотнесат с останалите писмени доказателства по делото, като относно първите два от процесните случаи се приеме, че след като вещото лице изрично е посочило, че на пациентите не е извършено едно от изискуемите изследвания, според алгоритъма на КП 75.1, а именно в случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография, след като няма документирани противопоказния за извършването им или отказ на пациента, то диагностично-лечебният алгоритъм на КП 75.1 не е спазен, тъй като извършването на едно от въпросните две изследвания е задължително да се направи при спешни случаи до 24 ч. от приема на пациента. Счита се, че дори да се приеме, че за ендоскопия по медицински данни да е имало противопоказания, както е посочено в експертизата, то за контрастна рентгенография не е посочено да има такива за двамата пациенти.

Относно казуса с предмет история на заболяването 7562/2022 се възразява, че вещото лице по едната експертиза не направило констатации относно всички критерии за дехоспитализация по КП 106.2,а от заключението по другата експертиза се цитират констатациите на вещото лице за това, че „…не може да изключим възможността пневмонията да е изява на първото заболяване… Не веднъж съм бил свидетел, когато сутринта детето идва с температура и кашлици, а вечерта вече е с пневмония, за броени часове…“ и се формира извода, че ако детето е било излекувано и изписано клинично здраво по КП 106.2, то е обективно невъзможно след по-малко от 9 часа, същото да е в толкова тежко състояние, че да се наложи повторна хоспитализация при същите симптоми.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като се присъдят сторените разноски по производството.

 

II. За допустимостта :

 

5. Според представената по делото, разпечатана информация от електронна система, Писмената покана би следвало да е връчена на дружеството на 15.09.2022 г.(л. 40), а жалбата срещу  е регистрирана в деловодството на съда на 27.09.2022 г., тоест тя е подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.

 

III. За административната процедура :

 

6. По силата на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 421 от 27.02.2020г. (л. 155), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение– Пазарджик“ АД, ЕИК 130072241, като изпълнител, дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., включително : КП № 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18-годишна възраст; КП № 106.2 Диагностика и лечение на токсоалергични реакции при лица до 18 години и КП № 48 Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст.

Според чл. 1, ал. 3 от Договора, изпълнителят се е задължил да осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2020 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

Съобразно чл. 5, т. 1 и т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, са се задължили да: осигуряват договорената медицинска дейност по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; да оказват болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“; приложение № 18 „Амбулаторни процедури“; приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр.

 

7. Със Заповед № РД-25-381 от 07.06.2022 г. на Управителя на НЗОК, (л. 23), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение– Пазарджик“ АД, ЕИК 130072241, относно изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности 2020-2022 г.. Проверката е възложена на д-р Ц. Ц. и Д. К., двамата на длъжност главни експерти в дирекция „Контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване“

 

8. Относно резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № РД-25-481-1 от 24.08.2022 г. в който на се отразени, констатирани от контролните органи извършени нарушения при осъществяване на дейността на дружеството.

 

9. Съставен е бил Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-481-2 от 24.08.2022 г. (л. 43), според който удостоверителен документ, в хода на осъществената проверка, контролните органи са констатирали следното :

• Неспазване на изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18-годишна възраст:

- История на заболяването № 6462от 19.05.2022 г. е създадена относно хоспитализацията в спешен порядък на здравноосигуреното лице В. Я. А. с ЕГН ****, по КП № 75.1, за периода от 19.05.22г. до 22.05.22г. с окончателна диагноза: К74.6 Друга неуточнена цироза на черния дроб. Чайлд В MELD. Портална хипертония. Спленомегалия. Асцит. Чернодробна енцефалопатия.

- История на заболяването № 6617 от 23.05.2022г. отразява хоспитализацията в спешен порядък на здравноосигуреното лице А. А. Б. с ЕГН ****, по КП № 75.1, за периода от 23.05.22г. до 26.05.22г. с окончателна диагноза: Друга и неуточнена цироза на черния дроб. Чернодробна цироза със смесена генеза. Етилична и окултен хепатит. Чайлд В MELD скор. 11. Портална хипертония. Спленомегалия. Асцит. Варици на хранопровода - първа степен. Хроничен панкреатит.

По отношение на тези два случая е установено, че в история на заболяването, в епикризата и в медицинското направление за хоспитализация(Бланка НЗОК-МЗ № 7) не са регистрирани, като извършени задължителните по КП № 75.1 диагностични процедури, а именно: езофагогастроскопия или контрастна рентгенография на хранопровода и стомаха. В журнал за гастроскопия няма регистрирано изследване на пациента.

Въз основа на тези констатации е прието, че в двата случая е налице неспазване на договореното в чл. 292, т. 6, б. “б“, във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигтуряване, чл. 409, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., стойността на КП 75.1 по ИЗ № 6462 от 19.05.2022г. и № 6617 от 23.05.2022г. в размер на по 1842,18 лв. следва да бъдат възстановени като неоснователно получени суми от лечебното заведение.

• Неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 106.2 Диагностика и лечение на токсоалергични реакции при лица до 18 години :

- История на заболяването № 7562 от 10.06.2022г. е създадена относно спешна хоспитализацията на здравноосигуреното лице А. Р. М., ЕГН ****, по КП № 106.2, за периода от 10.06.2022г. до 14.06.2022г. с окончателна диагноза: Алергия - неуточнена.

Относно хода на заболяването е било отразено следното : остро начало, средно тежко протичане. От втория ден след хоспитализацията пациентът е с нормална телесна температура. Постепенно общото състояние се подобрило, обривът по тялото претърпял бързо и пълно обратно развитие. Без повръщане. Изписва се клинично здраво на 14.06.2022г.

- История на заболяването № 7784 от 14.06.2022г. отразява спешна хоспитализацията на здравноосигуреното лице А. Р. М.. ЕГН ****. по КП № 48, за периода от 14.06.2022г. до 20.06.2022г. с окончателна диагноза: Пневмония - неуточнена. Отразеното обективно състояние на М. при приема е било: средно тежко увредено общо състояние, интоксикиран. Дихателна система: дишане - 28/мин. с дребни влажни хрипове двустранно, предимно в основите. Приложена е била терапия с антибиотик, кортикостероид. инхалаторен вентолин и антихистаминов препарат. В медицинската документация е отбелязано, че не са настъпили усложнения. Относно хода на заболяването е посочено: с остро протичане. Възпалителните прояви са овладени а интоксикацията е преодоляна. Изписва се клинично здраво на 20.06.2022г.

При тези данни, според контролните органи, при приема на пациента за втора хоспитализация по КП № 48, с оглед описания ход на заболяването, резултатите от параклиничните и инструменталните изследвания и във връзка с приетата за окончателна диагноза “Пневмония“ следва, че не са изпълнени критериите за дехоспитализация при първия прием по КП № 106.2, а именно обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични), както и отзвучаване на острите клинични симптоми и приключване на спешното болнично медикаментозно лечение; стабилна хемодинамика; клинично подобрение, допускащо довършване на лечението в дома.

Счетено е, че описаното ИЗ № 7562 от 10.06.2022г. по КП № 106.2 в деня на изписването, не отговаря на действителното състояние на пациента при приема му на същия ден по КП № 48, в „Детско отделение“, когато е приет по спешност с прояви на пневмония. Посочено е, че диагнозата “пневмония“ е подкрепена от рентгенография на бял дроб от 15.06.2022г.

Прието е, че е налице неспазване на договореното в чл. 292, т. 8 във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., поради което на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 409, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., заплатената стойност на КП 106.2 по ИЗ № 7562 от 10.06.2022г. в размер на 934.17 лв., следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума от лечебното заведение.

 

10. В тази хронологична последователност, след като е възприел изцяло фактическите констатации и правната квалификация, дадена от контролните органи, извършили проверката, д-р П., на длъжност подуправителя на НЗОК е издала процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-331 от 09.09.2022 г., с която „МБАЛ – Пазарджик“ АД, ЕИК 130072241 е задължено да възстанови неоснователно получени суми размер общо на 4 618,53 лв.

С оглед делегирането на правомощия на д-р П. да осъществява функциите на управител на НЗОК, по делото е представена Заповед № РД-09-686 от 02.08.2022 г.( л. 222).

 

11. В хода на съдебното производство е назначена съдебно медицинска експертиза с вещо лице д-р Д. П.( л. 355), специалист гастроентеролог.

Въз основа на представените по делото медицински документи, вещото лице е констатирало следното :

- Относно хоспитализацията на здравноосигуреното лице В. А. по ИЗ № 6462 от 19.05.2022 г., вещото лице е посочило, че пациента е приет по спешност на 19.05.2022 г., в 12:31 минути в І ВО, МБАЛ „Пазарджик“ поради „коремни болки, увеличена коремна обиколка, отоци, пожълтяване на склери и тъмна урина и безрезултатно амбулаторно лечение“, като по данни на приемащия лекар е бил брадипсихичен( тоест с психическа, умствена или мисловна бавност) и брадилаличен( тоест със забавен говор), с данни от физикалния преглед, предсказващи започваща чернодробна недостатъчност. Вещото лице е констатирало, че веднага са направени кръвни и уринни тестове, ЕКГ, тест за КОВИД-19, като в 13:24 часа е документирана ехография на всички коремни органи - черен дроб, слезка, панкреас, бъбреци, които са в подкрепа на диагноза декомпенсирана чернодробна цироза. Посочено в заключението е, че по представените клиниколабораторни документи, първите цялостни резултати, включващи пълна кръвна картина, диференциална кръвна картина, алкално-киселинно равновесие, изследвания за кръвосъсирване, урина, субстрати, метаболити, ензими - общо 57 показателя, са били готови на 20.05.2023 г. в 09:26 часа и са в подкрепа на диагноза: чернодробна цироза, заплашваща чернодробна кома.

Вещото лице е констатирало, че в първите минути на хоспитализация, спрямо е започнато адекватно лечение, включващо 9 медикамента, като в следващите часове е настъпило постепенно подобрение.

- Относно хоспитализацията на здравноосигуреното лице А. Б. по ИЗ № 6617 от 23.05.2022 г. е констатирано, че същият е приет по спешност на 23.05.2022 г., в 10:02 часа в І ВО, МБАЛ „Пазарджик“ поради „коремни болки, увеличена коремна обиколка, отоци, пожълтяване на склери, тъмна урина и безрезултатно амбулаторно лечение“, като по данни на близките болният е „неадекватен, сънлив“, а по данни на приемащият лекар, Б. е бил брадипсихичен и брадилаличен, с данни от физикалния преглед, предсказващи започваща чернодробна недостатъчност.

Според вещото лице, веднага след хоспитализацията са направени кръвни и уринни тестове, ЕКГ, тест за КОВИД-19, в 11:16 часа е проведена коремна ехография на всички коремни органи - черен дроб, слезка, панкреас, бъбреци, резултати от която са в подкрепа на диагнозата. По представени клиниколабораторни фишове първите цялостни резултати, включващи оценка на пълна кръвна картина, диференциална кръвна картина, алкално-киселинно равновесие, изследвания на кръвосъсирване, урина, субстрати, метаболити, ензими - общо 57 показатели са били готови на 23.05.2023 г., в 12:52 часа и е са в подкрепа на диагноза: чернодробна цироза, заплашваща чернодробна кома.

В първите минути на хоспитализация на пациента е започнато адекватно лечение, включващо 6 медикамента и в следващите часове настъпва постепенно подобрение.

• Като крайни изводи, вещото лице е посочило, че в случая са изпълнени минималния брой диагностични и лечебни процедури за изпълнение на КП №75.1 по ИЗ N 6462 от 19.05.2022, спрямо здравноосигуреното лице А., както следва : процедура 55036-00 - ехографско изследване; процедура - блок 1932 - изследване на урина; ЕКГ; процедура блок 1923, 1924 - клиниколабораторни изследвания; изследване за КОВИД-19.

Експертното заключение на вещото лице в този случай е, че с оглед тежкото състояние на пациента, който е бил сънлив и е липсвало съдействие от негова страна за рисково изследване като фиброгастроскопия, както и наличието на изследвания, които доказват нарушения в кръвосъсирването, лекуващите лекари са взели правилно решение да не провеждат излишна и опасна за здравето манипулация, която няма да промени диагностично - лечебния план. Вещото лице е посочило, че инструменталното изследване - абдоминална ехография, включва документирана оценка на повече от един коремен орган.

Според вещото лице, в случая е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП 75.1 по ИЗ № 6462 от 19.05.2022 на здравноосигуреното лице А., доколкото клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени : четири основни диагностични процедури; терапевтични процедури; няма приложен ендоскопски протокол тъй като, поради специфичността на заболяването и влошен коагулационен статус на пациента, ендоскопското изследване е противопоказано. Проведена е абдоминална ехография, оценяващи всички коремни органи, свързани със заболяването декомпенсирана чернодробна цироза.

• На следващо място според вещото лице, осъществен е и минималния брой диагностични и лечебни процедури за изпълнение на КП №75.1 по ИЗ № 6617 от 23.05.2022 г. спрямо здравноосигуреното лице А. Б., както следва : процедура 55036-00 - ехографско изследване; процедура - блок 1932 - изследване на урина; ЕКГ; процедура блок 1923, 1924 - клиниколабораторни изследвания; изследване за КОВИД-19.

Според експерта, с оглед тежкото състояние на пациента, който е бил неконтактен и неадекватен (което означава липса на съдействие от негова страна за рисково изследване като фиброгастроскопия), както и при наличие на изследвания, които доказват нарушения в кръвосъсирването, лекуващите лекари са взели правилно решение да не провеждат излишна и опасна за здравето манипулация, която няма да промени диагностично-лечебния план. И в този случай, вещото лице е посочило, че инструменталното изследване - абдоминална ехография, включва документира оценка на повече от един коремен орган.

Според вещото лице, в случая е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП 75.1 по ИЗ № 6617 от 23.05.2022 г., относно здравноосигуреното лице Б., доколкото клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури; терапевтични процедури; няма приложен ендоскопски протокол тъй като, поради специфичността на заболяването и влошен коагулационен статус на пациента, ендоскопското изследване е противопоказано. Проведена е абдоминална ехография, оценяващи всички коремни органи, свързани със заболяването декомпенсирана чернодробна цироза.

 

12. В съдебно заседание е прието заключение по съдебно медицинска експертиза(л. 317), изготвено от вещото лице д-р Н., специалист Клиничната алергология. Въз основа на представените по делото медицински документи, вещото лице е констатирало следното относно хоспитализацията и дехоспитализацията на здравноосигуреното лице А. М.:

Относно критериите за дехоспитализация по КП 106.2, вещото лице е посочило, че в деня на изписването, детето не е имало обрив и по този критерий е било здраво. Пояснено е, че обривът е с неясна причина (храна, лекарство, дадено в къщи, контактен дразнител, самата вирусна инфекция), като лечението му е повлияло добре, детето не е имало обрив, видно от декурзуса на 14.06.2022 и е било изписано.

Според експерта, назначената терапия по пътека за пневмония може да бъде приложена по пътека за дерматит. Пояснено в тази насока е, че още при първата хоспитализация детето е било фебрилно, но без особени други находки, освен обрив. Започнато е било лечение с три групи медикаменти: антибиотик-гентамицин, кортизон - метилпреднизолон, антихистамин- ксизал. Във втората пътека отново е бил назначен антибиотик, по-широкоспектърен - цефтриаксон, същият кортизон и антихистамин, но те са във връзка с вече развилия се бронообструктивен синдром(бронхоспазъм), което е видно от декурзуса на 15.06.2022г. Тоест, групите медикаменти не са били сменяни.

Експертното заключение е, че в случая лечението на пациента е било правилно, посредством последователното хоспитализиране по две клинични пътеки, доколкото детето е прието в хода на вирусна инфекция, като обривът е с неясна причина (храна, медикамент, даден в дома, контактен дразнител, самата вирусна инфекция). На 14.06.2022 г., детето е било без обрив, афебрилно(тоест, тялото поддържа нормална телесна температура); спряно е лечението (температурния лист на първата хоспитализация) и е изписано в 08:47ч. До вечерта се е влошило с бронхоспазъм и температура и е прието в 18:28ч. Вещото лице е посочило, че в случая следва да се съобрази малката възраст на детето, при която промените настъпват бързо.

 

13. Прието по делото бе и заключение по назначена съдебно медицинска експертиза, изготвено от вещото лице проф. Т. Ш., специалист по педиатрия и детска пулмология и фтизиатрия. Относно проведеното лечение на здравноосигуреното лице А. М. при проведените две хоспитализации, вещото лице е посочило следното :

В случая става реч за дете на 3 години и 3 месеца, като в тази възраст всички заболявания протичат доста по-различно от това при възрастни пациенти - те започват обикновено остро, бързо се развиват и по-често настъпват усложнения, което изисква адекватно наблюдение и затова по-често се налага хоспитализация. В случая при острото начало на заболяването с фебрилитет и обрив, за което е трудно да се предвиди развитието, лекуващият лекар е взел правилно решение — детето да бъде прието в болница по КП 106.2. След адекватно лечение и достатъчно продължтелен престой отговарящ на изискванията на клиничната пътека, детето е изписано клинически здраво - без температура, без кашлица без обрив и без медицински риск, с препоръки да продължи наблюдението в домашна обстановка.

Според експерта, часове по-късно ситуацията се променя, като лекуващият лекар не е можел да предвиди тази промяна при дехоспитализацията. Появява се кашлица, а при прегледа се установява белодробна физикална находка - прояви на бронхообструктивен синдром и дребни влажни хрипчета. При това рентгенологично е потвърдена диагнозата пневмония, останала с неизвестен причинител.

При това положение според вещото лице, лекуващия лекар правилно не е оставил детето на домашно лечение и наблюдение, с риск от влошаване поради нарастване на белодробните изменения и развитие на тежка дихателната недостатъчност, които биха заплашили и живота на детето, а го е приел повторно в болница, където при подобно неблагоприятно развитие може да се реагира незабавно.

Относно проведеното лечение, вещото лице е посочило, че в случая не са били известни причините за алергичния обрив и пневмонията, като лекарят няма право еднолично да определя лечението в тези случаи и до голяма степен той се ръководи от изискванията на съответната клинична пътека. Пояснено е, че при невъзможност да се лекува причината (етиологично лечение), лекарят провежда лечение на нарушенията в организма (патогенетично лечение) и лечение на симптомите (симптоматично лечение), като тогава има възможност за избор на лекарствата, включително с оглед необходимостта да се изпълнят терапевтичните процедури, определени от клиничната пътека. В случая спрямо детето са били назначени антибиотик, венозна инфузия на глюкозо-солеви разтвор, кортикостероид (метилпреднизолон) и антихистаминов препарат (ксизал). Посочено е, че последните два медикамента повлияват алергичния процес, т.е. развитието на кожния обрив. Антибиотикът е бил насочен срещу евентуалната, макар и с неизвестен причинител инфекция (детето е било фебрилно), която да стои в основата на алергичната реакция. Глюкозо-солевият разтвор е необходим за поддържане на нормалния хидратационен статус на детето, което вероятно е било с нарушен прием на храна и течности, обусловени от заболяването и фебрилитета, но венозната инфузия е била необходима и за подържане на венозен път, през който са прилагани част от останалите медикаменти.

Според проф. Ш., по време на хоспитализацията по втората КП 48, логично е сменен антибиотика, тъй като пневмонията се развива на практика на фона на четиридневното лечение с първия антибиотик, което е отчетено като неефективно. Кортикостероидът вторият път е назначен, не като антиалергично средство, а с цел бързо и ефикасно повлияващо бронхообструктивния синдром. Инхалациите с вентолин също повлияват бронхообструкцията. Антихистаминовият препарат е продължен, което е практика след овладяването на алергичен обрив.

Вещото лице е заявило, че не констатира грешки и пропуски по отношение лечението на детето по КП 106.2 и КП 48, като и в двата случая, лечението е правилно извършено по преценка на лекуващия лекар.

Относно изпълнението на критериите за дехоспитализация на детето по КП 106.2, проф. Ш. е констатирал следното :

В деня на изписването 14.06.2022 е било отбелязано: „… Добро общо състояние. Без обриви. Афебрилно. Дишане чисто везикуларно. Сърдечна дейност ритмична, ясни тонове. Корем мек, без ХСМ. НФ спокоен. Изписва се клинично здраво. Няма риск от спиране на терапията…“. Подобен е и декурзуса от предния ден 13.06.2022 г., а последните 3 дни детето е било без температура. Това според експерта, говори за трайността на ефекта настъпил в хода на лечението. Така в медицинската документация е отбелязано - Изход от лечението (обобщено) „…Оздравяло. Липсва медицински риск при приключване на лечението…“. В епикризата на детето(л. 104), също е отбелязано „Оздравяло. Липсва медицински риск при приключване на лечението….“ . Вещото ли е посочило също така, че детето е престояло в болницата от 10.06.2022 г. до 14.06.2022 г., т.е. 4 дни, при минимален престой определен от КП 2 дни. Отчетени са 5 процедури - 3 диагностични и 2 терапевтични, при изискване от КП на 2 диагностични и 2 терапевтични процедури. Самото лечение е извършено от педиатър в „Детско отделение“, като пациентът е бил консултиран с алерголог.

При това положение, вещото лице е формирало категоричния извод, че в случая са били налице необходимите критерии по КП 106.2 за изписване на детето от болницата.

 

ІV. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 292, т. 6, б.“б“, във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. :

 

14. В чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО е установено правилото, че Националните рамкови договори съдържат: отделните видове медицинска помощ по чл. 45(тоест тази която НЗОК заплаща); условията и реда за оказване на помощта по т. 2 .

Според чл. 292, т. 6, б. „б“ от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.(отм.), клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм(курсивът мой), поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети.

Според чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

Освен тези посочени от административния орган клаузи на НРД за МД 2020-2022 г., в случая следва да се посочи и уговореното в чл. 352, ал. 1, т. 3 от същия договор, според който текст, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм(курсивът мой), поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Съответно, според чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА(тоест, диагностично-лечебният алгоритъм – пояснението мое) и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр.

 

15. Тоест, диагностично-лечебният алгоритъм е основен компонент на клиничната пътека, той е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по съответната клинична пътека. Това точно е вписано в т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ от Раздел ІІ „Индикации за хоспитализация и лечение“ на КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18-годишна възраст, като в част „Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план“ е указано следното : Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема в първите 24 часа от хоспитализацията. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум се извършва до 48 час от постъпването. В случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография(курсива мой) се извършват до 24 часа от постъпването. В случаи извън спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията при минимален болничен престой. При необходимост от провеждане на КТ или МРТ се извършват до края на болничния престой. Контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели се извършват по преценка до края на хоспитализацията.

 

16. В конкретния казус не е спорно между страните, че по ИЗ № 6462от 19.05.2022 г., относно здравноосигуреното В. А. и по № 6617 от 23.05.2022г., относно здравноосигуреното лице А. Б., двамата хоспиталицирани в спешен порядък по КП 75.1, не са извършвани диагностични процедури езофагогастроскопия или контрастна рентгенография на хранопровода и стомаха.

Както се посочи, според категоричното, а не вероятностно заключение на назначеното по делото вещо лице д-р П., с оглед тежкото състояние в което са хоспитализирани двамата пациенти(А. е бил брадипсихичен и брадилаличен, а Б. е бил неадекватен и сънлив), при липсата на съдействие от тяхна страна страна за рисково изследване като фиброгастроскопия(тоест гастроскопия), както и при наличи изследвания, които доказват нарушения в кръвосъсирването, лекуващите лекари са взели правилно решение да не провеждат излишна и опасна за здравето на пациентите манипулация, която няма да промени диагностично - лечебния план. Вещото лице е посочило, че извършеното инструменталното изследване „абдоминална ехография“, включва документирана оценка на повече от един коремен орган.

В случая каза се, според административния орган, изпълнителят на медицинска помощ не е спазил задълженията си по чл. 30, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., едно от които е да предостави на здравно осигурите лица съответната медицинска помощ, като изпълнява правилата за добра медицинска практика.

Според т. 9.1 и т. 9.2 от одобрените със Заповед № РД-28-256 от 25.11.2013 г. на министъра на здравеопазването(https://blsbg.com/images/Documents/RD_256_25.11.2013_1.pdf) Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, добрата медицинска практика трябва да включва: адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на историята на заболяването, симптомите, и при необходимост, съответстващ медицински преглед; навременни, достъпни и безопасни грижи за пациента.

Това в случая несъмнено е сторено по отношение на двамата пациента.

 

17. Явно е, че в двата процесни случая, с оглед указанията за изпълнение на КП 75.1, езофагогастроскопията и контрастната рентгенография на хранопровода и стомаха са методи, които би следвало да се използват с диагностична цел при хоспитализацията на А. и Б.. Наличието на достатъчно изследвания, които според вещото лице доказват нарушения в кръвосъсирването и риска за здравето и живота на двамата пациенти при евентуално извършване на едната или другата манипулация, очевидно изключват не само необходимостта, но и възможността, коя да е от манипулациите да бъде осъществена. Вместо тези манипулации е била проведена абдоминална(повърхностна) ехография, оценяваща всички коремни органи, свързани със заболяването декомпенсирана чернодробна цироза.

Според § 1, т. 2, б. „б“ от ДР на НРД за МД 2020-2022 г., „Завършена клинична пътека“ за терапевтична КП е : когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. Сиреч, завършването на клиничната пътека не означава безусловното и непременно изпълнение на абсолютно всички споменати по някакъв начин в клиничната пътека процедури и манипулации

Според данните съдържащи се представените по делото документи и констатациите на вещото лице, относно двамата пациенти са били осъществени : процедура 55036-00 - ехографско изследване; процедура - блок 1932 - изследване на урина; ЕКГ; процедура блок 1923, 1924 - клиниколаболаторни изследвания; изследване за КОВИД-19. При това положение следва да се приеме, че диагностично-лечебният алгоритъм на КП 75.1 в двата процесни случая е спазен а клиничните пътеки са били завършени.

 

V. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 292, т. 8 във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. :

 

18. Според чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: дехоспитализация при определяне на след болничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП, а както се посочи, според чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

 

19. Спорът в този казус се концентрира по отношение на въпроса, изпълнени ли са били критериите за дехоспитализация при първия прием на здравноосигуреното лице А. М. с ИЗ № 7562 от 10.06.2022г. по КП № 106.2, а именно обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични), както и отзвучаване на острите клинични симптоми и приключване на спешното болнично медикаментозно лечение; стабилна хемодинамика; клинично подобрение, допускащо довършване на лечението в дома.

Както се посочи, според категоричните, а не вероятностни констатации на назначеното по делото вещо лице д-р Н., в деня на изписването, детето е било афебрилно(тоест, тялото е поддържало нормална телесна температура); спряно е било лечението(температурния лист на първата хоспитализация), не е имало обрив видно от декурзуса на 14.06.2022 и по този критерий е било здраво, поради което е било изписано в 08:47ч.

Напълно безпротиворечиви в тази насока са констатациите на другото вещо лице проф. Т. Ш., специалист по педиатрия и детска пулмология и фтизиатрия. Според експерта при острото начало на заболяването детето с фебрилитет и обрив, лекуващият лекар е взел правилно решение, като пациента е бил приет в болница по КП 106.2., като след проведено адекватно лечение и достатъчно продължителен престой в лечебното заведение отговарящ на изискванията на клиничната пътека, детето е изписано клинически здраво - без температура, без кашлица без обрив и без медицински риск, с препоръки да продължи наблюдението в домашна обстановка.

Според вещото лице, рязко променената по-късно ситуация не е могла да бъде предвидена от лекуващия лекар при дехоспитализация на детето.

В тази насока е констатациите, отразени в Епикризата на детето(л. 104) : “… Остро начало, средно тежко протичане- След 2 ден от престоя трайно афебрилно. Постепенно общото състояние се подобри, обривът претърпя бързо и пълно обратно развитие. Без повръщане. Дефекации 1/24ч – с нормална характеристика. Изписва се клинично здраво…“.

 

20. Очевидно, няма причина да не се приеме, че критериите за дехоспитализация при първия прием на здравноосигуреното лице А. М. с ИЗ № 7562 от 10.06.2022г. по КП № 106.2 са били изпълнени.

Каквито и да е доказателства за противното нито се заявиха, нито се представиха от ответната страна. Факта, че по-късно детето е било отново хоспитализирано, сам по себе си не налага извода, че критериите за дехоспитализация по КП № 106.2 не са били налице.

 

ІХ. За разноските :

 

21. С оглед констатираната незаконосъобразност на административния акт, на жалбоподателя се дължи съответната част от сторените разноски по производството, която се констатира в размер на 1450,00 лв. В случая, адвокатското възнаграждение е фактически заплатено и е в рамките на нормативно установения минимален размер.

 

 

Ето защо, Съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-331 от 09.09.2022 г. на Подуправителя на Националната здравноосигурителна каса, София, с която дружеството е задължено да възстанови неоснователно получени суми размер на 1842,18лв., представляваща заплатена от НЗОК/РЗОК сума, отчетена по КП № 75.1, относно История на заболяването № 6462 ; в размер на 1842,18лв. по КП № 75.1, относно История на заболяването № 6617 ; 934,17лв. по КП № 106.2, относно История на заболяването № 7562 или в общ размер на 4 618,53 лв.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение– Пазарджик“ АД, ЕИК 130072241, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. Болнична № 15, сумата от 1450,00лв.(хиляда четиристотин и петдесет лева), представляваща извършени разноски по производството.

 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.