РЕШЕНИЕ
№ 6411
Варна, 20.05.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Варна - VIII състав, в съдебно заседание на пети май две хиляди двадесет и шеста година в състав:
| Съдия: | ИСКРЕНА ДИМИТРОВА |
При секретар ЗОРНИЦА КОСТАДИНОВА като разгледа докладваното от съдия ИСКРЕНА ДИМИТРОВА административно дело № 20267050700774 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.19ж, ал.1, вр. ал.2, вр. чл.128, ал.1, т.3 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. вр. чл.45а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗОО/. Образувано е по предявен на основание чл.19ж, ал.1 АПК иск от Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „Света М.“ ЕАД, гр.Варна, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр.Варна, [улица], представлявано от изп.д-р д-р С. А. - А., против Национална здравноосигурителна каса, [ЕИК], за заплащане на сумата от 496,46 евро (971лв.), представляваща стойността на извършена съгласно Договор № 030811/13.10.2023г. /ИД/, но незаплатена медицинска дейност /МД/ по КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем на сложност“, за пациент ИЗ № 12261/2025г., лекуван в периода 13.03.2025г. до 17.03.2025г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба до окончателното изплащане. Ищецът твърди, че в изпълнение на задълженията си по ИД с НЗОК, в периода 13.03.2025г. до 17.03.2025г., е предоставил медицинска помощ и е осъществил лечение на П. Х. К. – ИЗ № 12261/2025г. по КП № 138, включена в пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, респ. в предмета на индивидуалния договор. Медицинската дейност била отчетена по електронен път и в утвърдените от НЗОК формати и срокове. При извършване на предварителен контрол, преди фактуриране и заплащане на дейността на лечебното заведение, с месечна справка спецификация с № 368/07.04.2025г. РЗОК -Варна уведомила УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД за отхвърлени случаи по КП през м.03.2025г. Медицинската дейност по КП 138, отчетена с ИЗ № 12261/2025г. на стойност 496,46 евро (971лв.), била отхвърлена от заплащане от РЗОК с причина: „Рехоспитализация в рамките на 30 дни по същата КП“. С писмо изх.№ К-364/11.04.2025г. УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД възразило и в тази връзка на основание Заповед № РД-11-840/22.04.2025г. и Заповед № РД-11-840/1/30.04.2025г. по случая била извършена проверка в лечебното заведение, констатациите от която били отразени в Протокол № РД-11-840/1/09.05.2025г. Било прието, че е нарушено правилото на чл.386, ал.1 НРД за 2023г. – 2025г. Констативният протокол бил връчен на 21.05.2025г. и срещу констатациите в същия били подадени възражения № К-476/23.05.2025г., отхвърлени с писмо изх.№ РД-11-840/6/19.06.2025г. С дебитно известие № 16854/05.11.2025г. към фактура № 1812/11.04.2025г., приложени към писмо № К-1005/06.11.20225г., УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД отправило покана към РЗОК за доброволно плащане на сумата 496,46 евро в едномесечен срок от получаването. С писмо изх.№ 29-02-2930/26.11.2025г. РЗОК върнала документа, като претендираната сума не била заплатена. По допустимостта на производството с исковата молба се твърди, че т.к. в тези случаи законодателят не е предвидил издаването на нарочен индивидуален административен акт, който да подлежи на обжалване по реда на АПК и се касае за изпълнение на договорни задължения, лечебното заведение може да защити правата си единствено чрез депозиране на исковата молба на основание чл.19ж АПК. По същество в исковата молба са изложени подробни съображения за дължимост на претендираната сума и се прави искане НЗОК да бъде осъдена да заплати същата на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба, до окончателното заплащане. Претендира и присъждане на разноски. За прецизиране на основанието, на което се претендира заплащането на сумата от 496,46 евро, с уточняваща молба С.д. № 6059/25.03.2026г. ищецът сочи, че между страните няма спор по отношение спазването на нормативните изисквания при извършването и отчитането на медицинската дейност по КП 138 за ИЗ № 12261/2025г., в т.ч. спазването на индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм на КП, както и на другите условия по чл.45 ИД, съответно по чл.381 НРД. Не е спорен и размерът на претендираното заплащане, определен съгласно чл.368б НРД и Допълнително споразумение № 8/10.07.2025г. към ИД. Съгласно чл.3, т.3 от ИД, възложителят се задължава да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицински дейности за 2023г. – 2025г. и ИД. В съответствие с чл.4, ал.1 от ИД, лечебното заведение има право да получава заплащане за извършена и отчетена дейност по КП/Апр/КПр при условията, в сроковете и по реда, определени от НРД за МД за 2023г. – 2025г., и ИД. Основанията за отхвърляне от заплащане на медицинска дейност са изчерпателно изброени в чл.52, ал.12 ИД, съответно в чл.405, ал.12 НРД, които хипотези в процесния случай не са налице и административният орган е приел, че отчетената с ИЗ № 12261/2025г. от ЛЗ дейност е реално извършена, при спазване на предвидените в нормативните документи разпоредби и стандарти. По изложените съображения твърди, че на основание чл.3, т.3 и чл.4, ал.1 ИД, НЗОК е длъжна да заплати стойността на реално извършеното лечение на пациент с ИЗ № 12261/2025г. от болничното заведение, което е изправна страна по ИД № 030811/13.10.2023г. В съдебно заседание ищецът се представлява от юрк.Р. А., която поддържа исковите претенции и моли да бъдат уважени. Претендира присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение. Ответната страна – НЗОК, оспорва исковите претенции по съображения в писмен отговор С.д. № 7575/14.04.2026г. Не оспорва изложената в исковата молба фактическа обстановка, както и цената на КП № 138, която съгласно чл.368б от НРД за МД за 2023 - 2025г. е 971,00лв. Спорът касае прилагането на чл.386, ал.1 от НРД и чл.49, ал.1 от ИД, и в тази връзка твърди, че за прилагане на нормативното правило, когато двете хоспитализации са в едно и също болнично заведение в рамките на 30 дни – както е в конкретния случай, е ирелевантно налице ли е нарушение на правилата за клинично поведение и при коя от двете хоспитализации, т.к. съгласно НРД на заплащане подлежи само една хоспитализация. Оспорва и твърдението на ищеца, че само при наличие на нарушение НЗОК не следва да заплаща хоспитализацията, т.к. не такава е волята, изразена в чл.386, ал.1 НРД. Разпоредбите на НРД са императивни и не се предвиждат изключения от посоченото правило. В тази връзка сочи и че фактът, че вторият прием е осъществен при условията на спешност, не дерогира приложението на чл.386, ал.1 НРД. Изложени са и подробни съображения за липса на нарушение на чл.52 от КРБ и за съответствие на разпоредбите на НРД, уреждащи обема на заплащане на предоставената медицинска помощ, с материалноправните норми – чл.4, ал.1 ЗЗО, чл.29 ЗЗО и чл.52, ал.1 КРБ. Счита, че позовавайки се на Решение на Конституционния съд на РБ № 6/11.04.2024г. по конст.д. № 15/2023г., ищецът смесва лимити на дейности (обявени за противоконституционни) с правила за повторна хоспитализация. По изложените съображения моли претенциите на ищеца да се отхвърлят като неоснователни. В съдебно заседание ответникът се представлява от юрк.П. С., която оспорва исковите претенции и поддържа съображенията в писмения отговор. Моли претенциите да се отхвърлят като неоснователни и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното: Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД е лечебно заведение, регистрирано в Изпълнителна агенция „Медицински надзор/РЗИ“ с № 0306211001 и съгласно Разрешение № МБ-59/10.12.2018г. на министъра на здравеопазването има право да осъществява лечебна дейност. На 13.10.2023г., на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2023г. – 2025г., между Националната здравноосигурителна каса /възложител/ и Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД /изпълнител/, е сключен Договор № 030811/13.10.2023г. /ИД/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (от Приложение 9 към чл.1 от Наредба № 9/10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в Приложение № 17 на НРД за МД за 2023г. – 2025г.) и/или извършване на амбулаторни процедури (по Приложение 7 към чл.1 от Наредба № 9/10.12.2019г.) с НЗОК, и/или извършване на клинични процедури (по Приложение 8 към чл.1 от Наредба № 9/10.12.2019г.) с НЗОК. Съгласно чл.1, ал.1, А от ИД, изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурените лица медицинска помощ по КП от Приложение 17, в т.ч. по КП № 138 – Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност. Медицинската дейност по КП 138 следвало да се осъществява в Клиника по анестезиология и интензивно лечение (40бр. легла) и в Клиника по ушни, носни и гърлени болести (14бр. легла). Контролът по изпълнение на договора и върху оказаната медицинска помощ се осъществява от възложителя (чл.2 от ИД). Съгласно чл.3, т.3 и чл.4, ал.1 от ИД, възложителят се е задължил да заплаща, а изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр, при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за МД за 2023г. – 2025г. и индивидуалния договор. Съгласно чл.40, ал.1, т.1 от ИД, цената за оказване на медицинска помощ по КП 138, съгласно чл.368 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. е 924,36лв. С допълнително споразумение № 8/10.07.2025г. към ИД № 030811/13.10.2023г., цената е актуализирана на 971лв. в съответствие с чл.368б НРД, създаден с § 41 от Договор № РД-НС-01-2-3/22.05.2025г. за изменение и допълнение на НРД за 2023г. - 2025г., в сила от 01.01.2025г. Условията за заплащане от страна на НЗОК на отчетените от ЛЗ КП/АПр/КПр, са регламентирани в чл.45 от ИД. Съгласно чл.49 от ИД, когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Видно от епикриза /л.41/ на пациент П. Х. К. /78г./, ИЗ № 10027, същата е постъпила в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД на 28.02.2025г. в 10:30 часа с диагноза: стеноза и инсуфициенция на слъзните пътища. На 04.03.2025г. е извършена операция по оперативен протокол № 166 – Дакриоцисториностомия DCR. К. е изписана на 05.03.2025г. в 11:00 часа, в добро общо състояние, без фебрилитет, без белези на кървене от зоната на ОП, нормален възстановителен процес на тъканите, назолакримален стент – на място. Указана е необходимост от 2 контролни прегледа в рамките на КП. Видно от Лист за преглед на пациент № 009737, на 13.03.2025г. в УМБАЛ „Св.Марина“ ЕАД е извършен преглед на П. Х. К. по повод оплаквания от хиперемия и оток на десен медиален очен ъгъл; премахнат стент. Прегледът приключил със заключение за незабавна хоспитализация в Клиника по ушни, носни и гърлени болести. Издадено е направление за хоспитализация. Видно от ИЗ № 12261/2025г., П. Х. К. е постъпила в ЛЗ на 13.03.2025г. по КП 137 с диагноза: стеноза и инсуфициенция на слъзните пътища, и степен на тежест на състоянието – II. Изписана е на 17.03.2025г. Двете хоспитализации на П. Х. К. били отчетени по КП 138. Видно от Справка спецификация отхвърлени случаи по КП /л.28/, за периода 01.03.2025г. – 31.03.2025г., е отхвърлена дейност за ИЗ № 12261/2025 по КП 138 на стойност 971лв. по причина – рехоспитализация в рамките на 30 дни по същата клинична пътека. С писмо изх.№ К-364/11.04.2025г. до директора на РЗОК – Варна, изп.д-р на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД възразил срещу отхвърления случай (както и по други случаи, подробно описани в писмото) и поискал след извършване на проверка случаите да бъдат заплатени. Със Заповед № РД-11-840/22.04.2025г., на основание чл.72, ал.3 ЗЗО директорът на РЗОК – Варна разпоредил да бъде извършена проверка в периода от 23.04.2025г. до 09.05.2025г. на лечебно заведение за болнична медицинска помощ УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, като една от задачите на проверката (по раздел VI) била проверка на изпълнението на договорения обем дейности по КП от Приложение 17 към НРД за МД за 2023г. – 2025г. във връзка с писмо на изп.д-р на ЛЗ, постъпило в РЗОК – Варна с вх.№ 29-02-976/11.04.2025г. за пациент, рехоспитализиран в рамките на 30 дни по една и съща КП – КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем на сложност“ – ИЗ № 10027/03/2025 и ИЗ № 12261/03/2025. В заповедта е указано за резултатите от проверката да се състави и връчи протокол. Заповедта е получена от изп.д-р на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД на 29.04.2025г. Констатациите от назначената със Заповед № РД-11-840/22.04.2025г. проверка, са отразени в Протокол № РД-11-840/2/09.05.2025г. Прието е за установено, че за един и същи пациент УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД е отчела в ежедневния електронен отчет за хоспитализации по КП 138 – ИЗ № 10027/03/2025 в периода 28.02.2025г. – 05.03.2025г., с основна диагноза „Стеноза и инсуфициенция на слъзните пътища“ и ИЗ № 12261/3/2025 - спешен прием в периода 13.03.2025г. – 17.03.2025г., със същата основна диагноза. При обработка на електронния отчет в системата HOSP_CPW случаите са отхвърлени с причина „Рехоспитализация в рамките на 30 дни по същата КП“. Проверката установила, че се касае за жена на 78г., която постъпва за първи път на 28.02.2025г. по повод планово оперативно лечение на оплаквания от подуване на десен медиален очен ъгъл от 1 година. Била проведена оперативна процедура вдясно „Дакриоцисториностомия“, код 42623-00, при която е достигнато до saccus lacrimalis. Инцизиран е сака, дрениран е гноевиден секрет. Дилатиран е canaliculi lacrimales, поставен е назолакримален стент. Извършено е фиксиране на стента със силиконов стопер. Изписана на 05.03.2025г. с подобрение. Нормален възстановителен процес на тъканите, назолакримален стент – на място. На 13.03.2025г. (след 8 дни), пациентката е приета повторно по спешност с ИЗ № 12261/03/2025 с премахнат стент от оперираното дясно око от предния ден, с оплаквания от хиперемия и оток в областта на същото. Извършена е ревизия на цистостомата, отчетена с оперативна процедура „Реоперация на дакриоцисториностомия, втора или последваща“, код 42626-00, поставен е стент фиксиран с вложената в комплекта шлауха. Констатирано е, че хоспитализацията с ИЗ № 12261/03/2025 се явява повторна по същата КП, в срок до 30 дни от дехоспитализацията от същото ЛЗ и по арг. от чл.386, ал.1 от НРД повторната хоспитализация не подлежи на заплащане. Протоколът от извършената проверка е връчен на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД на 21.05.2025г. Със становище изх.№ К-476/23.05.2025г. лечебното заведение възразило срещу констатациите в раздел VI, т.1.1 от Протокола – че е нарушено правилото на чл.386, ал.1 НРД 2023-2025г. и поради това отчетената дейност по ИЗ № 12261/03/2025 не подлежи на заплащане. Изложени са доводи, че в протокола липсват мотиви защо сумата за първата хоспитализация следва да бъде заплатена, а за втората – не. Проверяващите не са отчели факта, че нормата на чл.386, ал.1 НРД задължава да се извърши проверка на двете хоспитализации, която да установи дали е извършено нарушение на правилата за медицинско обслужване и алгоритъма на КП. В случай че не се установят нарушения по двете хоспитализации, НЗОК дължи заплащане и на двете. Не било отчетено и обстоятелството, че в случая на ИЗ № 12261/2025 се касае за спешен прием и болничното заведение не може да откаже хоспитализация при наличието на индикации за това. Възприетият от проверяващите подход е не само неправилен и в противоречие с правото на здравноосигурените лица да избират свободно изпълнител на медицинска помощ, но е и в разрез със законовата уредба, т.к. целта е всяко здравноосигурено лице да получи своевременна и адекватна помощ при констатирана необходимост за това. Възраженията са отхвърлени като неоснователни от директора на РЗОК – Варна с писмо изх.№ РД-11-840/6/19.05.2025г. С изх.№ К-1005/06.11.2025г. изп.д-р на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД отправил до директора на РЗОК – Варна покана за доброволно плащане, към която приложил Дебитно известие № 0000016854/05.11.2025г. към фактура № 9000001812/11.04.2025г. за ИЗ № 12261/2025г. Дебитното известие и фактурата били върнати с писмо изх.№ 29-02-2930/26.11.2025г. При така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи: Съгласно на чл.45а, ал.4, изр. първо от Закона за здравното осигуряване, договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл.45 с физически или юридически лица, са административни договори. На основание ал.1, пр.1 от същата разпоредба, административният договор с физически или юридически лица по чл.45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО. Съгласно чл.19ж, ал.1 АПК, споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. В настоящия случай е предявен иск за изпълнение на парично задължение по сключен административен договор между ищеца и НЗОК. Съгласно разпоредбите на чл.128, ал.1, т.3, вр. чл.80 АПК, вр. чл.45а, ал.1 ЗЗО, искът е подсъден на Административен съд - Варна, подлежи на разглеждане по реда на чл.19ж, ал.2 АПК и е ДОПУСТИМ. По същество, искът е НЕОСНОВАТЕЛЕН. Фактическите твърдения, въз основа на които ищецът извежда претендираното накърнено материално право, се основават на неизпълнение от страна на НЗОК на сключен административен договор № 030811/13.10.2023г., изразяващо се в отказ да бъде заплатена изцяло дължимата цена за оказана медицинска помощ по КП 138 – ИЗ 12261/03/2025. Конкретно ищецът претендира реално изпълнение на договора от страна на НЗОК, като му бъде заплатена сумата от 971,00лв. (496,46 евро), която се явява договорената цена по чл.40, ал.1, т.1 от ИД, актуализирана с допълнително споразумение № 8/10.07.2025г. към ИД № 030811/13.10.2023г. в съответствие с чл.368б НРД, в сила от 01.01.2025г. С разпоредбата на чл.386, ал.1 НРД за МД за 2023 – 2025г. е регламентирано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В конкретния случай при извършената на основание Заповед № РД-11-840/22.04.2025г. на директора на РЗОК – Варна проверка, приключила с Протокол № РД-11-840/2/09.05.2025г., е установено, че пациентът П. Х. К. е била хоспитализирана в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД по КП 138, два пъти в рамките на 30 дни - ИЗ № 10027/03/2025 в периода 28.02.2025г. – 05.03.2025г., с основна диагноза Стеноза и инсуфициенция на слъзните пътища и ИЗ № 12261/3/2025 - спешен прием, в периода 13.03.2025г. – 17.03.2025г., със същата основна диагноза. Според разписаните правила по КП 138, минималният болничен престой е 2 дни (т.1). Индикациите за хоспитализация и лечение са посочени в т.5, подт.5а, според която дейностите и услугите по тази КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определяне на диагностично-лечебния план. Медицинските критерии за дехоспитализация са регламентирани в т.7 – контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: отзвучаване на ранните следоперативни симптоми – болки и невъзможност за преглъщане, хранене поне с течно-кашава храна; липса фебрилитет; нормален оздравителен процес на оперативната рана. Според подт.4 от т.8 „Документиране на дейностите по клиничната пътека“, изписването се документира с История на заболяването и епикриза. В т.19 „Необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването“ от епикризата за първата хоспитализация /л.41/ са назначени два контролни прегледа в рамките на КП. В чл.386, ал.1 НРД 2023-2025г. ясно е посочено и страните по делото са уговорили в чл.49, ал.1 от индивидуалния договор, че на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека, т.е. двукратното плащане е изключено. Противно на доводите в исковата молба, наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение единствено когато повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се изследва с цел да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП само на изправното лечебно заведение. В процесния случай обаче е установено, че в рамките на 30 дни пациентката е била дехоспитализирана и хоспитализирана по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение, поради което за втората хоспитализация НЗОК не дължи плащане. Независимо че лечебното заведение не може да откаже повторната хоспитализация при наличие на медицинските индикации за това, НЗОК не дължи плащане за нея. По делото не се твърди от изпълнителя на болнична помощ, нито се установява наличието на изключение с оглед друго нормативно предписание по съответната клинична пътека, което да изключва общото правило по чл.386, ал.1 НРД за МД за 2023 – 2025г. Няма данни и за различни стойности на плащанията за двете хоспитализации по идентичните клинични пътеки /така в Решение на ВАС № 3487/02.04.2025г. по адм.д. № 10179/2024г., Решение на ВАС № 3767/19.04.2022г. по адм.д.№ 11314/2021г., Решение на ВАС № 6888/09.05.2019г. по адм.д. № 7888/2018г., Решение на ВАС № 4370/25.03.2019г. по адм.д. № 4137/2018г., Решение на ВАС № 3831/15.03.2019г. по адм.д. № 4133/2018г., Решение на ВАС № 3704/13.03.2019г. по адм.д. № 4139/2018г./. Неоснователно ищецът поддържа, че след като и в двата случая са били налице индикациите за хоспитализация, медицинските дейности реално са извършени, и е спазен алгоритъма на КП 138, НЗОК дължи плащане и за втората хоспитализация. Неоснователно се поддържа и че не е отчетен факта, че повторната хоспитализация е извършена по спешност. Целта на правилото по чл.386, ал.1 НРД 2023 - 2025г. е да се предотврати изкуственото „раздробяване“ на лечението. Клиничната пътека представлява завършен диагностично-лечебен алгоритъм, който включва: приемане на пациента; извършване на необходимите изследвания и лечение; приключване на случая в рамките на една хоспитализация. Повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от изписването от лечебното заведение, може да се дължи на това, че: първата хоспитализация е била преждевременно прекратена; пациентът е бил недоизлекуван; лечението е било изкуствено разделено на два отчетени случая. Именно към избягване на тези последици е насочено правилото по чл.386, ал.1 НРД 2023-2025г. като целта е НЗОК да заплаща КП като завършен случай. Без подобно ограничение би било възможно: една медицинска дейност фактически да се отчита многократно; да се генерират няколко плащания за един незавършен лечебен процес; да се стимулира по-кратък престой и повторен прием вместо цялостно лечение. На практика разпоредбата на чл.386, ал.1 НРД 2023-2025г. регламентира императивно правило за бюджетно финансиране, а не допустимост на медицинска дейност, съответно – санкция за нейното непълно или некачествено изпълнение. Тоест, независимо че се касае за спешен случай, в който лечебното заведение е длъжно да приеме пациента повторно, НЗОК не е длъжна да заплати втората хоспитализация, т.к. по правило НЗОК финансира един завършен лечебен процес, а не всяка отделна хоспитализация като самостоятелно събитие. Качеството на медицинската дейност има значение само когато двете хоспитализации са в различни лечебни заведения. Логиката е, че ако второто лечебно заведение е „поправило“ грешка/довършило лечение от първото, НЗОК плаща само на изправното лечебно заведение. Ако обаче и двете хоспитализации са в едно и също лечебно заведение, този въпрос е ирелевантен. Усложненията и спешния характер на случая имат значение за допускането на пациента до медицинска помощ, качеството на лечението, евентуална отговорност на лечебното заведение, но не и за приложението на финансовото ограничение по чл.386, ал.1 НРД. В този смисъл и съдебната практика приема, че единственото релевантно изключение е само това, което е изрично нормативно предвиденото в самата КП – каквото в случая не е предвидено. Указаните в епикризата контролни прегледи в рамките на КП (чл.322, ал.3, т.19 от НРД 2023 – 2025) са включени в цената на КП (чл.374, ал.1, т.1, буква „г“ НРД), т.е. договорената цена е и за проследяване на оздравителния процес. Следоперативният контрол е част от довършването на лечебния процес и НЗОК заплаща този риск в рамките на първата хоспитализация. В този смисъл, независимо че при проведен преглед в рамките на 30 дни от дехоспитализацията се установи състояние, налагащо повторна такава, НЗОК не дължи плащане за втората хоспитализация. Неоснователно ищецът се позовава на разпоредбата на чл.52 от Конституцията на РБ и на Решение на Конституционния съд № 6/11.04.2024г. по конст.д. № 15/2023г., и твърди, че въведеното в чл.386, ал.1 НРД 2023-2025г. ограничение е в пълно противоречие с конституционно регламентираното социално право на здравноосигурените лица на медицинска помощ. Основателно в отговора по исковата молба ответникът поддържа, че разпоредбата на чл.52, ал.2 КРБ предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване, при условия и по ред, определени със закон. Това е Законът за здравното осигуряване, който в чл.2 дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. ЗЗО предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на НЗОК е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. В чл.4 и 5 ЗЗО са прогласени принципите на равнопоставеност, както на пациентите, ползващи свободен избор на лечебно заведение, така и на изпълнителите, които договарят с НЗОК обслужването на гражданите в рамките на обеми, гарантирани от бюджета. Тоест, законът гарантира на осигурените лица права до определен обем от финансиране, набирано чрез съответните фондове и разпределяни между различните изпълнители на медицински услуги. В този смисъл и разпоредбите на чл.24, т.8, чл.26, ал.2 и чл.29, ал.3 ЗЗО изискват диференциране на разходите, предвидени за закупуване от изпълнителите на услуги за безплатно обслужване на пациенти до рамки, установени в закона за бюджета на НЗОК. Съответно в чл.45, ал.2 и ал.5 ЗЗО вида на услугите, включени в пакета, гарантиран като безплатно предоставено обслужване е лимитиран по обем и стойност до размерите, планирани като разходи в бюджета. Основателно в тази връзка ответникът твърди и че на основание чл.29 ЗЗО бюджетът на касата е елемент от системата на осигуряването и оказването на здравната помощ. Законът за бюджета на НЗОК определя Касата като орган, който администрира бюджета, а не като орган, който администрира медицинска помощ. В този смисъл е и извода на съда, че разпоредбата на чл.386, ал.1 НРД 2023-2025 урежда правило за бюджетно финансиране, залегнало и в индивидуалния договор (чл.49, ал.1). Неотносимо към спора е Решението на Конституционния съд № 6/11.04.2024г. по конст.д. № 15/2023г., т.к. със същото е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл.55а, ал.2 ЗЗО, според която НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл.59, ал.1 обеми и стойности. Разпоредбата касае определените в Приложение 2 към договорите с болниците месечни стойности, в рамките на които лечебното заведение трябва да оказва договорената от него медицинска помощ. В настоящия случай не става въпрос за оказана медицинска помощ извън определените месечни стойности по индивидуалния договор. Оказаната медицинска помощ в случая е в рамките на определените по сключения договор стойности и не касае незаплащане на надлимитна дейност по смисъла на обявената за противоконституционна разпоредба. Спорът касае изцяло приложението на договорените правила за заплащане на цената на съответната КП, регламентирана в чл.368б, ал.1 НРД 2023 – 2025г. По изложените съображения, исковите претенции следва да се отхвърлят като неоснователни. При този изход на спора и на основание чл.143, ал.3 АПК, на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение, определено в размера по чл.37 ЗПП, вр. чл.24, изр.2 от НЗПП, а именно в размер на 120 (сто и двадесет) евро (234,70лв.). При определяне на размера на възнаграждението, съдът съобразява, че делото е с материален интерес (за което се предвижда възнаграждение от 130лв. до 450лв.) и съобразно коефициентът на тежест, с който е разпределено по Правилата за оценка натовареността на съдиите, приети от Висшия съдебен съвет (1,7), по правилата на § 1а, ал.2 от ДР на Наредба № 1 от 09.07.2004г. за възнаграждения за адвокатска работа се определя с фактическа и правна сложност над средната. Ответникът е представляван от юрисконсулт, който е изготвил подробен писмен отговор по исковата молба и се е явил в открито съдебно заседание. Водим от горното, Варненският административен съд, VIII-ми състав РЕШИ: ОТХВЪРЛЯ предявения на основание чл.19ж, ал.1 АПК иск от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД, гр.Варна, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр.Варна, [улица], представлявано от изп.д-р д-р С. А. – А., против Национална здравноосигурителна каса, [ЕИК], за заплащане на сумата от 496,46 евро (971лв.), представляваща стойността на извършена съгласно Договор № 030811/13.10.2023г., но незаплатена медицинска дейност по КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем на сложност“, за пациент ИЗ № 12261/2025г., лекуван в периода 13.03.2025г. до 17.03.2025г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба до окончателното изплащане. ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД, гр.Варна, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр.Варна, [улица], представлявано от изп.д-р д-р С. А. – А., да заплати на Национална здравноосигурителна каса, юрисконсултско възнаграждение в размер на 120 (сто и двадесет) евро. Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБ, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните!
| Съдия: | |