РЕШЕНИЕ
№ 940
Бургас, 31.01.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Бургас - XXIII-ти състав, в съдебно заседание на двадесети януари две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | ЙОВКА БЪЧВАРОВА |
При секретар ИЛИЯНА ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ЙОВКА БЪЧВАРОВА административно дело № 20247040701904 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството се движи по процесуалния ред на чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД („УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД), със седалище в [населено място], срещу Заповед № РД-25-1624 / 08.10.2024г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, с която са наложени три санкции „финансови неустойки“ в размер на 200.00 лева всяка на основание чл.455, ал.3 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., издаден от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 77 от 8.09.2023 г., в сила от 01.09.2023 г., (НРД 2023-2025), затова че на три епикризи, изготвени на трима пациенти, липсват подписи на пациентите в нарушение на чл.322, ал.1 от НРД 2023-2025г. Заповедта се оспорва с твърдение за нарушение на материалния закон и се иска отмяната й. Заявена е претенция за присъждане на направените по делото разноски. В срока по чл.163, ал.2 от АПК ответникът по оспорването не е взел становище по жалбата. В съдебно заседание жалбоподателят се представлява по пълномощие от адвокат Е. К. от АК Бургас, която поддържа жалбата на посочените в нея основания, както и искането за присъждане на разноски в размер на платената държавна такса. Ответникът по оспорването се представлява по пълномощие от главен юрисконсулт Б. В., която оспорва жалбата като неоснователна. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Съдът, след като обсъди събраните доказателства, прие за установено следното от фактическа страна : На 24.10.2023г. между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), като възложител, и „МБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, като изпълнител, е сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД 2023-2025, Договор № 020903/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (листове 38-73). Със Заповед № РД-25-1144/16.07.2024 г. (лист 31) Директорът на РЗОК Бургас наредил на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО и глави ХХ и ХХІ от НРД 2023-2025 извършване на проверка на „МБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, със срок на проверката до 30.08.2024 г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи : 1) Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД 2025-2025 във връзка с изпълнение на чл.13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., съгласно Контролна процедура Приложение 1.1 с вх. № 35-00-902/04.06.2024г.: 1.1)Проверка на съответствието на отчетената, но незаплатена дейност, с изискванията на НРД 2023-2025 за месец юли 2024г. по Приложение №1; 1.2) Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейност по Приложение №1 по време на болнично лечение, съгласно докладна записка вх. № 02-63-8/12.07.2024г.; 2) Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; 3) Контрол по доклади и справки от РЗОК Бургас. Проверката е възложена за извършване от двама контрольори от отдел ДКБМП на РЗОК Бургас. Заповедта е връчена на представител на дружеството на 23.07.2024г. В изпълнение на заповедта, определените контрольори извършили проверката, резултатите от която обективирали в протокол № 1045/05.08.2024 г. (листове 14-16). В т.3 са описани относимите към настоящия спор констатации от извършената на 31.07.2024г. от 12:30ч. внезапна проверка в лечебното заведение на адрес [населено място], [жк], ул. А. Стамболийски. Посочен е, че в медицинската онкология се лекуват 43 пациенти, налични от които по време на проверката са 30, а при проверка на медицинската документация на изписаните пациенти се установило следното : т.3.1: П. Ц. В. С., [ЕГН], с История на заболяването (ИЗ) № 11968, хоспитализирана по клинична пътека (КП) № 240 от 29.07.2024г. до 31.07.2024г. – липсва подпис на пациент за получената епикриза. т.3.2: П. К. Н. Б., [ЕГН], с ИЗ № 11963, хоспитализиран по КП № 240 от 29.07.2024г. до 31.07.2024г. – липсва подпис на пациент за получената епикриза. т.3.3: П. В. В. Д., [ЕГН], с ИЗ № 11966, хоспитализирана по КП № 240 от 29.07.2024г. до 31.07.2024г. – липсва подпис на пациент за получената епикриза. Прието е, че по тези пунктове е нарушен чл.322, ал.1 от НРД 2023-2025. Препис от протокола бил връчен на представител на лечебното заведение на 14.08.2024 г. По време на проверката на проверяващите контрольори са изискали преписи от трите експертизи, от които се установява следното : В епикризата, издадена на Ц. С., е отразено, че пациентката е изписана на 31.07.2024г. в 11:04ч. Документът е подписан от лекуващия лекар и от Началник отделение, но не носи подписа на изписания пациент (листове 34-35). В епикризата, издадена на К. Б., е отразено, че пациентът е изписана на 31.07.2024г. в 11:03ч. Документът е подписан е от лекуващия лекар и от Началник отделение, но не носи подписа на изписания пациент (листове 36-37). В епикризата, издадена на В. Д., е отразено, че пациентката е изписана на 31.07.2024г. в 11:02ч. Документът е подписана от лекуващия лекар и от Началник отделение, но не носи подписа на изписания пациент (листове 32-33). Срещу протокола е подадено писмено възражение, изходящо от управителя на лечебното заведение, регистрирано на 19.08.2024г. (лист 19). Заедно с възражението са представени преписи от процесните епикризи с данни за тяхното връчване, както следва : епикризата, издадена на Ц. С., е получена на 31.07.2024г. в 14:04ч. (листове 22-24); епикризата, издадена на К. Б., е получена на 31.07.2024г. в 14:05ч. (листове 20-21); епикризата, издадена на В. Д., е получена на 31.07.2024г. в 14:10ч. (листове 25-27). Във връзка с подаденото възражение, Директорът на РЗОК Бургас изпратил писмо изх. № 62-01-57/22.08.2024г. (лист 17) до П. на Български лекарски съюз (БЛС) [населено място], с което го уведомил за подаденото възражение, като поискал да бъдат посочени представители от квотата на РК на БЛС Бургас със специалност „Медицинска онкология“, които да участват в арбитражна комисия (трима редовни и трима резервни членове). Писмото било получено с известие за доставяне по пощата на 02.09.2024 г. (лист 18). Контрольорите, съставили протокола от 05.08.2024г., изготвили доклад вх.№ 02/РД-25-11445 / 01.10.2024 г. (листове 9-13), в който посочили, че за установените по т.3.1, т.3.2 и т.3.3 нарушения предлагат на лечебното заведение да се наложат на основание чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО три отделни санкции „финансова неустойка“ в размер от 200.00 лв. до 500.00 лв., съгласно чл. 455, ал. 3 от НРД 2023 – 2025 г. Нарушенията били извършени за първи път. Въз основа на констатациите в протокола Директорът на РЗОК Бургас издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-1624/08.10.2024г. (листове 5-6), в която е прието, че и по трите пункта лечебното заведение е нарушило чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.322, ал.1 от НРД 2023-2025, затова на основание чл.455, ал.3 от НРД 2023-2025 за всяко от нарушенията е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00 лева. Обсъдено е и е отхвърлено възражението на лечебното заведение по съображения, че епикризата е документ, съпътстващ дехоспитализацията на пациента и следва да му бъде дадена в момента на дехоспитализацията, съгласно чл.307, ал.1, т.2, предл.1 от НРД 2023-2025. Посочено е още, че в срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО от БЛС Бургас не са посочени представители за сформиране на арбитражна комисия. Заповедта съдържа изрично указание, че може да се обжалва пред АдмС Бургас в 14-дневен срок от връчването й по реда на АПК. Заповедта е връчена на жалбоподателя на 10.10.2024г. (лист 7). Жалбата е подадена на 17.10.2024г. Заедно с жалбата е представена Заповед № 320/14.03.2023г. на Управителя на МБАЛ „ДЕВА М.“ ЕООД, с която е наредено болничните листове и епикризи да се издават в деня на дехоспитализация на пациента, а връчването им на пациентите да се извършва от медицинския секретар на съответното отделение/клиника от 14:00 до 16:00часа всеки делничен ден. При така установената фактическа обстановка се налагат следните правни изводи: Оспорването е извършено от лице с надлежна легитимация – адресат на обжалвания административен акт. Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК и от външна страна отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК. Липсват очертаните в чл.159 от АПК отрицателни предпоставки, поради което жалбата се явява процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество. Съгласно изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, при служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на закона. Съдът не установи оспореният акт да е нищожен или да е допуснато нарушение на изискването за форма на акта. Атакуваната заповед е издадена от компетентен административен орган. Според чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК, според чл.72, ал.10 от ЗЗО, като условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2 до 9 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на тази законова делегация е издадена Инструкция № РД-16-46 от 3.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, в чл.11 на която е уредено правото на служителите на РЗОК - контрольори да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или оправомощено от него длъжностно лице. В случая заповедта на Директора на РЗОК Бургас от 16.07.2024г. за извършване на проверката е постановена именно в изпълнение на делегираното в чл.11 от посочената Инструкция правомощие. Според чл.38, ал.3 от Инструкцията, в случаите на чл.11 заповедта за налагане на санкция се налага от директора на РЗОК, вкл. и при условията на чл.39, ал.4 от Инструкцията, когато БЛС не е посочил свои представители за създаване на арбитражна комисия. Заповедта за налагане на санкции е издадена в писмена форма и съдържа задължителните реквизити - наименование на органа, който я издава, наименование на акта, адресат, разпоредителна част, определяща правата и задълженията на адресата, начина и срока на изпълнение, срокът и редът за обжалване и подпис на физическото лице, персонализиращо административния орган. В заповедта се съдържа словесно описание на приетите за установени от административния орган факти и посочване на правното основание за налагането на финансовите санкции. При проверката по чл.146, т.3 от АПК съдът не установи да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Както беше посочено по – горе, проверката била възложена със заповед на Директора на РЗОК Бургас по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО вр. чл.11, ал.1 от Инструкцията да се извърши от длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори. Заповедта за възлагане на проверка отговаря на изискванията на чл.11, ал.2 от Инструкцията, тъй като съдържа правните и фактическите основания за издаването й, проверяващите лица, наименование и месторазположение на проверявания обект, вид, задача и срок на проверката. Тъй като контрольорите установили нарушения в проверяваното лечебно заведение, съставили протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО, в който описали установените факти, като връчили препис от протокола. Правото на защита на лечебното заведение било реализирано в пълнота, като е подадено становище срещу протокола в срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО. В хода на проверката са съставени документи по образец, съобразно Приложения №№ 1, 2, 3 от 7 към Инструкцията. Спазена е установената в чл.75 от ЗЗО процедура да се поиска от БЛС определяне на арбитри за произнасяне по възражението. Според чл.75, ал.6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. При проверката по чл.146, т.4 от АПК за съответствие на оспорената заповед с материалния закон съдът установи следното : НРД 2023-2025 е влязъл в сила на 01.09.2023г. - §2, ал.1 от ДР, следователно е приложимо право към момента на описаните в оспорената заповед нарушения, според времето на извършването им. На основание на сключения на 24.10.2023г. УБМАЛ „ДЕВА М.“ ЕООД се явява изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП). Разпоредбата на чл.322, ал.1 от НРД 2023-2025 предвижда, че при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, подписва се от пациента или на членовете на семейството му, или на придружаващите го лица. Не се спори, а и се установява от доказателствата по делото, че и тримата пациенти са дехоспитализирани малко след 11::00 часа на 31.07.2024г., а епикризите са получени срещу подпис след 14:00часа същия ден. Съобразно фактическите обстоятелства, правилно административният орган е приел, че се касае до нарушаване на условията и реда на оказване на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО. Епикризата не е част от здравната документация по чл.36, ал.1 от НРД 2023-2025, тъй като не е първичен документ по приложение № 2, нито е утвърден от МЗ медицински документ, нито пък е отчетен документ във връзка с оказване на медицинска помощ по реда на ЗЗО. Какво следва да съдържа епикризата е посочено в чл.322, ал.3 от НРД 2023-2025. Епикризата е част от документирането по клиничната пътека по аргумент от чл.324, т.14 от НРД 2023-2025г., според който дехоспитализацията/превеждане в друго лечебно заведение се документира в ИЗ, в част ІІІ на „Направление за хоспитализация-лечение по АмбП (бл. МЗ-НЗОК №7)“ и в епикриза или етапна епикриза. Според решение № 3325/19.03.2024г., постановено по административно дело № 8104/2023г. на ВАС, VІ отд., документирането на дейностите по КП е компонент от основните елементи, които се явяват задължителни за лечебните заведения, съгласно чл.293, ал.1, т.1 от НРД 2020-2022г., аналогичен на чл.321, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025. Според определението, дадено в чл.317 от НРД 2023-2025г, КП е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнение на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по – кратък от 48 часа. От по – горе изложеното явства, че издаването на епикриза и попълването й с изискуемите реквизити, вкл. връчването й срещу подпис на пациента или негови близки/придружаващи, дава информация за медицинското състояние на пациента към момента на изписването му и свидетелства за резултата от положените от лечебното заведение болнични грижи, т.е. за резултата от оказаната медицинска помощ, като по този начин пациентът ще се информира за актуалното си медицинско състояние. В случая се касае за нарушения на изискванията при документирането в хода на хоспитализацията, намерили систематично място в глава ХІХ „Болнична помощ“, раздел ІІІ „Условия и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“. Главата, в която се намира нарушената норма предопределя вида на нарушението – така решение № 1493 от 17.02.2022 г., постановено по административно дело № 8439/2021 г. на ВАС, VI о. Правилно е издирена и съответстващата на нарушението санкционна разпоредба на чл.455, ал.3 от НРД 2023-2025, предвиждаща санкция „финансова неустойка“ от 200.00 до 500.00 лева за изпълнител на БМП, който наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД. Наложена е санкция в предвидения минимален размер. Болничното заведение обаче не е извършило нарушението, за което му е наложена санкцията и това е така по следните съображения : Смисълът, вложен в изискването по чл.322 от НРД 2023-2025, е пациентът да разполага със синтезирана информация за диагнозата на заболяването си, за проведеното лечение, срок на лечението, състояние при приключване на лечение, препоръки, контролни прегледи и пр. Тази защитна норма е установена изцяло в интерес на пациента, за да бъде наясно той със здравния си статус. Пациентът следва да предостави епикризата на личния си общопрактикуващ лекар, както и при следващи лечения, ако такива се налагат. Именно с цел максимална сигурност, че епикризата е получена от пациента, е установено задължение да му бъде връчена срещу подпис, а ако той не е в състояние да положи подпис, се подписва от някои от членовете на неговото семейство или от придружаващите лица. В НРД 2023-2025 моментът на получаване на епикризата е отнесен към момента на дехоспитализацията, когато пациентът физически напуска болничното заведение, с изключение на случаите по чл.322, ал.6 от НРД 2023-2025, за каквито по настоящото дело няма данни. Спорът по делото е дали връчването на трите епикризи три часа след изписване на тримата пациенти е нарушение. Съобразявайки целта на разпоредбата на чл.322, ал.1 от НРД 2023-2025, отговорът на въпроса е отрицателен. От значение е обстоятелството, че епикризите и на тримата дехоспитализирани пациенти са им връчени срещу подпис, макар и след три часа след изписването им. В жалбата се навежда довод за липса на нарушение, изводим от издадената от управителя на лечебното заведение заповед, указваща часовия диапазон на връчване на епикризи. На първо място, една вътрешноведомствена заповед, действаща в рамките на лечебното заведение, не е в състояние да дерогира установени от закона правила, поради което какво е разпоредено с тази заповед е изцяло без значение за изхода на делото. Макар и съдът да прие, че в случая не е нарушение на чл.322, ал.1 от НРД 2023-2025, съдът намира за необходимо за допълни, че издаването на епикризи няколко часа след дехоспитализирането на пациентите не е твърде удачно за пациентите решение, тъй като те трябва или да чакат в болницата до 14:00 часа, особено пациентите, които не са от Бургас, или да се приберат в дома си и пак да отидат в болницата, за да получат епикризата, което е твърде обременяващо и даже невъзможно за болни хора. В обобщение, обжалваната заповед следва да се отмени във всички нейни обжалвани части като незаконосъобразна. По разноските : Предвид изхода на спора, претенцията на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски в размер на 50.00 лева, платени за държавна такса, е основателна. Сумата следва да се възложи за плащане на юридическото лице – НЗОК, в структурата на което е ответникът по оспорването. Предвид основателността на жалбата, претенцията на ответника за присъждане на разноски подлежи на отхвърляне. Ръководен от гореизложените съображения, Административен съд Бургас, ХХІІІ-ти състав, Р Е Ш И : ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище [населено място], [улица], Заповед № РД-25-1624 / 08.10.2024г. на Директора на РЗОК Бургас. ОСЪЖДА на основание чл.143, ал.1 от АПК Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, с посочени данни, сумата 50.00 (петдесет) лева, представляващи направени по делото разноски. ОТХВЪРЛЯ претенцията на Директора на РЗОК Бургас за присъждане на разноски. РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
| Съдия: | |