РЕШЕНИЕ
№ 3306
Пловдив, 20.03.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Пловдив - XXIX Състав, в съдебно заседание на девети декември две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | ПЛАМЕН ТАНЕВ |
При секретар ТАНЯ ЗЛАТЕВА като разгледа докладваното от съдия ПЛАМЕН ТАНЕВ административно дело № 20257180702114 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба, подадена от „Многопрофилна болница за активно лечение Св. М. – Пловдив“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, [улица], представлявано от управителя д-р К. Х. К., против Заповед № РД – 253С – 306/12.09.25г. за налагане на санкция „частично прекратяване на договор за оказване на болнична помощ“, издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса.
С оспорената заповед, на основание чл. 76, ал. 3, чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ и ал. 13 от ЗЗО, както и чл. 453, ал. 1, т. 2 и чл. 462, ал. 1, б. „б“ от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г. (НРД МД 2023–2025), на лечебното заведение е наложена санкция „прекратяване на договора“ частично – по отношение на клинична пътека № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“, включена в предмета на договора му с НЗОК, считано от датата на получаване на заповедта.
В жалбата се твърди, че заповедта е незаконосъобразна, като се сочат основанията по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК – съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон.
Жалбоподателят поддържа, че неправилно е прието наличие на хипотезата „отчитане на дейност, която не е извършена“ по смисъла на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО и чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023–2025. Според изложеното в жалбата, административният орган е направил необоснован извод за неизвършена медицинска дейност по клинична пътека № 158 въз основа на твърдения на здравноосигуреното лице, без да отчете наличната медицинска документация, отразяваща хоспитализация, проведени диагностични и оперативни процедури и изписване на пациента. Твърди се, че в лечебното заведение са били съставени всички изискуеми документи – история на заболяването, информирано съгласие, предоперативна анестезиологична консултация, оперативен протокол, лекарствен лист и други съпътстващи медицински документи, които удостоверяват реално извършена дейност по КП № 158. Според жалбоподателя, административният орган неправилно е игнорирал тези документи и е дал превес единствено на анкетни данни от пациента. Навеждат се доводи, че самото отричане от страна на здравноосигуреното лице, че е било хоспитализирано или оперирано, не може да обоснове автоматично извод за неизвършена дейност, още повече при наличие на медицинска документация, съставена по установения ред. Поддържа се, че не са събрани достатъчно и категорични доказателства, които да установят по несъмнен начин липса на реално проведено лечение. Отделно се излага, че дори да са налице пропуски или неточности в отчетността, те не следва да се приравняват на хипотезата на чл. 462, ал. 1 НРД МД 2023–2025, тъй като тази разпоредба визира тежък фактически състав – пълна липса на извършена дейност, а не спор относно правилността на отчетните действия или документалното им оформяне. Жалбоподателят сочи още, че санкцията „частично прекратяване на договора“ е непропорционално тежка с оглед обстоятелството, че случаят е единичен, не се касае за системна практика и не са настъпили вреди за пациента. Поддържа се, че следва да намери приложение чл. 28 от Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН), като се приеме, че е налице маловажен случай. С оглед на изложеното се иска от съда да отмени оспорената заповед като незаконосъобразна.
Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, оспорва жалбата като неоснователна. В становището си поддържа, че заповедта е издадена от компетентен орган, при спазване на изискуемата процедура по чл. 72 и чл. 75 ЗЗО, след проведена проверка и арбитражна процедура. Излага се, че по делото е установено отчитане на неизвършена медицинска дейност по КП № 158, като здравноосигуреното лице категорично е отрекло да е било хоспитализирано и оперирано, а лечебното заведение е признало наличие на нарушения, свързани с отчетените дейности. Поддържа се, че при наличие на хипотезата на чл. 462, ал. 1 НРД МД 2023–2025 санкцията „прекратяване на договора“ е императивно предвидена и правилно приложена.
В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. К. и юриск. Т. Т., които молят съда да отмени обжалваната заповед и претендират направените разноски.
В съдебно заседание ответникът се представлява от юриск. Л., който моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна и съдът да постанови решение, с което да потвърди процесния индивидуален административен акт като правилен, мотивиран и законосъобразен. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.
Съдът, след като обсъди събраните по делото писмени доказателства, приобщената административна преписка и доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното:
Между Националната здравноосигурителна каса и „Многопрофилна болница за активно лечение Св. М. – Пловдив“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, р-н „Централен“, [улица], представлявано от управителя д-р К. Х. К., е сключен индивидуален договор № 161325/25.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.
Със Заповед № РД-25-314/04.06.2025 г. на Управителя на НЗОК е възложено извършване на проверка по изпълнение на договора на лечебното заведение, със задача: контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с НРД за медицинските дейности 2023–2025 г., във връзка с постъпила жалба с вх. № 19-01-1656/30.05.2025 г. в ЦУ на НЗОК.
Проверката е извършена от длъжностни лица – служители на НЗОК, в периода от 09.06.2025 г. до 13.06.2025 г. включително, като резултатите са обективирани в Протокол № РД-25-314-1/25.06.2025 г. за резултатите от проверката. Протоколът е връчен на лечебното заведение на 26.06.2025 г. чрез Системата за сигурно електронно връчване.
Проверката е извършена по повод жалба от В. И. В., постъпила в НЗОК с вх. № 19-01-1656/30.05.2025 г., в която същият твърди, че в МБАЛ „Св. М.“ – Пловдив ЕООД са използвани личните му данни и че е бил фиктивно хоспитализиран, като му били отчетени изследвания и хирургическа намеса, без реално да е постъпвал и лекуван в лечебното заведение.
В хода на проверката е установено следното:
I. По отношение на хоспитализацията през м. април 2025 г.
В МБАЛ „Св. М.“ – Пловдив ЕООД на името на В. И. В. е оформена История на заболяването (ИЗ) № 2151/2025 г. Съгласно наличната медицинска документация пациентът е отчетен като постъпил на 12.04.2025 г. по клинична пътека № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ и изписан на 14.04.2025 г. с окончателна диагноза L08.8 „Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан“. В ИЗ № 2151/2025 г. са налични: Информирано съгласие за операция с положен подпис от пациент, с дата 12.04.2025 г.; Документ № 2 – лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка с положен подпис от пациент; Оперативен протокол № 912–915 от 12.04.2025 г., с отразено начало на операцията в 08:30 ч. и край в 09:30 ч., оператор – д-р П. Т. Д.; данни в оперативния журнал за м. април 2025 г., където оперативната интервенция е вписана с поредни номера 912, 913 и 914; отчетени диагностични и терапевтични процедури, включително: електрокардиография, ексцизионен дебридман на мека тъкан, ексцизия на лезия на кожа и подкожна тъкан, кръвна картина, биохимични изследвания (глюкоза, креатинин, урея, йонограма), изследване на урина, микробиологично изследване на проба от раневи секрет, интравенозно приложение на фармакологични агенти. Представена е разпечатка от лекарствен лист от информационната система на лечебното заведение, от която е видно, че на 12.04.2025 г. са отпуснати лекарствени средства на хирургично отделение на името на В. И. В.. ИЗ № 2151/2025 г. е отчетена и заплатена от РЗОК – Пловдив.
В рамките на проверката е изискано становище от д-р В. В. А. – началник на хирургично отделение, който е заявил, че В. И. В. е приет по спешност по КП № 158 на 12.04.2025 г. и е изписан на 14.04.2025 г.
От друга страна, жалбоподателят В. В. е попълнил на 10.06.2025 г. анкетна карта, в която изрично е посочил, че за периода 12.04.2025 г. – 14.04.2025 г. не е бил хоспитализиран в МБАЛ „Св. М.“ – Пловдив ЕООД и не е получавал епикриза. Представено е и удостоверение от „*****“ ЕООД, [ЕИК], че на 14.04.2025 г. лицето е било на работа на редовна смяна от 08:00 до 17:00 часа.
II. По отношение на хоспитализацията през м. октомври 2024 г.
Установено е, че на името на същото лице е оформена и ИЗ № 5454/2024 г., като пациентът е отчетен като приет по спешност на 04.10.2024 г. в 10:51 ч. и изписан на 07.10.2024 г. в 08:20 ч., отново по КП № 158, с окончателна диагноза L08.8. В документацията по ИЗ № 5454/2024 г. са налични: лист за преглед от 04.10.2024 г.; предоперативна епикриза с подпис от д-р В. А.; оперативен протокол от 04.10.2024 г. с оперативна диагноза „Флегмона брахий дек.“; информирано съгласие за операция от 04.10.2024 г.; лист за предоперативна анестезиологична консултация;
– данни за приложена терапия (Ceftriaxone 2 g – 2 флакона; Diclofenac 75 mg/3 ml – 2 ампули; Natrium chloratum 0,9% – 2 банки; Lidocaine – 2 ампули); декурзуси за периода 04.10.2024 г. – 07.10.2024 г.; кардиологична консултация от 04.10.2024 г. И тази хоспитализация е отчетена към НЗОК и заплатена. На 23.06.2025 г. В. В. е попълнил анкета, в която е заявил, че на 04.10.2024 г. не е посещавал лечебното заведение, не е бил хоспитализиран за периода 04.10.2024 г. – 07.10.2024 г. по КП № 158 и не му е извършвана операция на тази дата, като е посочил, че е бил опериран от хемороиди на 12.09.2024 г., но не и на 04.10.2024 г.
Въз основа на извършената проверка контролните органи са приели, че по двете истории на заболяване – ИЗ № 2151/2025 г. и ИЗ № 5454/2024 г. – е налице отчетена, но неизвършена медицинска дейност по КП № 158, както и отчитане на медицинска дейност без съответни медицински индикации.
В законоустановения 7-дневен срок лечебното заведение е подало възражение срещу Протокол № РД-25-314-1/25.06.2025 г. с вх. № 11-02-1256#1/01.07.2025 г. В становището управителят на лечебното заведение приема направените в протокола констатации и признава наличието на нарушения, касаещи отчетени дейности по КП № 158 за пациента В. И. В., като заявява, че пропуските са резултат от индивидуална грешка, без умисъл и без системен характер, и декларира готовност за възстановяване на получените суми.
Възражението е разгледано от Арбитражна комисия при РЗОК – Пловдив, съвместно с РК на БЛС – Пловдив, на заседание, проведено на 17.07.2025 г., за което е съставен Арбитражен протокол № 9/17.07.2025 г. При гласуването са налице 3 гласа „за“ потвърждаване на констатациите и 3 гласа „против“ налагане на санкция, поради което, при наличие на равен брой противоположни гласове, не е прието решение по същество.
При липса на решение от Арбитражната комисия, управителят на НЗОК е издал процесната заповед, като на основание чл. 76, ал. 3 и чл. 59, ал. 13 във връзка с чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ от Закона за здравното осигуряване, както и чл. 103, ал. 2, чл. 453, ал. 1, т. 2 и чл. 462, ал. 1, б. „б“ от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г., на „МБАЛ Св. М. – Пловдив“ ЕООД е наложена санкция „прекратяване на договора“ – частично, по отношение на клинична пътека № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“, по Договор № 161325/25.10.2023 г., без предизвестие.
В хода на съдебното производство е приета представената от ответника административна преписка в пълен обем.
При така установената фактическа обстановка, като прецени събраните в производството писмени доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие следното от правна страна:
Жалбата е подадена в законоустановения 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), срещу индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол по реда на чл. 145 и сл. АПК във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), от лице с надлежна процесуална легитимация – адресат на оспорената заповед, чиито права и законни интереси са пряко засегнати от нея. Не са налице основания за прогласяване нищожност на акта.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна, поради следните съображения:
Съгласно чл. 168 от АПК съдът извършва цялостна проверка за законосъобразност на оспорения административен акт на всички основания, посочени в чл. 146 от АПК – компетентност на органа, спазване на установената форма, съответствие с материалния закон, целта на закона и процесуалните правила.
Оспорената Заповед № РД-25ЗС-306/12.09.2025 г. за налагане на санкция „частично прекратяване на договор за оказване на болнична помощ“ е издадена от материално и функционално компетентен орган – Управителя на Националната здравноосигурителна каса. Спазено е изискването за писмена форма на административния акт, като заповедта съдържа фактически и правни основания за издаването ѝ, индивидуализация на установеното нарушение, посочване на нарушените разпоредби и конкретизиране на приложената санкция – частично прекратяване на договора по отношение на клинична пътека № 158. В този смисъл актът формално отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 АПК. Съдът намира, че при издаването на заповедта са спазени административнопроизводствените правила, предвидени в ЗЗО и НРД МД 2023–2025 г. Проверката е възложена със заповед на компетентния орган; съставен е протокол по чл. 74, ал. 3 ЗЗО; на изпълнителя е предоставена възможност да подаде възражение; възражението е разгледано от Арбитражната комисия по реда на чл. 75 ЗЗО, като при непостигане на решение от арбитражната комисия (равен брой гласове) е налице хипотезата на чл. 76, ал. 3 ЗЗО за издаване на заповед от управителя на НЗОК, съответно от директора на РЗОК. Не се установяват съществени процесуални нарушения, които сами по себе си да обуславят незаконосъобразност на акта на основание чл. 146, т. 3 АПК.
От материалноправна страна спорът по делото се концентрира върху предпоставките, при които може да бъде ангажирана отговорността на изпълнител на болнична медицинска помощ за отчитане на медицинска дейност, която не е извършена, както и за извършване и отчитане на медицинска дейност без съответни медицински индикации. Това предполага изясняване на нормативната уредба, регулираща отношенията между Националната здравноосигурителна каса и изпълнителите на медицинска помощ, както и на контролните механизми, чрез които се гарантира, че отчетената и заплатена от бюджета на НЗОК медицинска дейност действително е извършена и съответства на медицинските стандарти и индикации.
Съгласно чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) Националната здравноосигурителна каса заплаща медицинска помощ, определена по вид, обем и условия в Националния рамков договор. По силата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО Националният рамков договор (НРД) урежда условията и реда за оказване на медицинската помощ, правата и задълженията на изпълнителите и санкциите при неизпълнение. НРД за медицинските дейности 2023–2025 г. има нормативен характер и е задължителен за страните по индивидуалните договори, като конкретизира законовите изисквания относно предоставянето, отчитането и заплащането на медицинската помощ. Отношенията между НЗОК и лечебните заведения за болнична помощ се уреждат чрез индивидуален договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, който се сключва между директора на съответната РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ в съответствие с НРД, анексите към него, решението по чл. 54, ал. 9 ЗЗО и закона. Договорът се сключва в писмена форма за срока на действие на НРД или анекса към него (чл. 59, ал. 3 ЗЗО) и конкретизира изискванията и условията по чл. 55, ал. 2 ЗЗО, включително стойностите и обема на дейностите (чл. 59, ал. 7 ЗЗО). От това следва, че задълженията на лечебното заведение произтичат едновременно от закона, от НРД и от индивидуалния договор, които следва да се тълкуват систематично, с оглед публичния характер на средствата, разходвани от бюджета на НЗОК. Контролът по изпълнение на договорите е уреден в чл. 72–76 ЗЗО. При установяване на нарушения контролните органи съставят протокол по реда на чл. 74, ал. 3 ЗЗО, срещу който изпълнителят има право на възражение. Възражението се разглежда от арбитражна комисия по чл. 75 ЗЗО. При липса на решение или при равен брой гласове, съгласно чл. 76, ал. 3 ЗЗО управителят на НЗОК издава мотивирана заповед. Съгласно чл. 76, ал. 5 ЗЗО заповедта подлежи на съдебен контрол по реда на Административнопроцесуалния кодекс. Материалноправното основание за процесната санкция се съдържа в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО. Разпоредбата предвижда, че директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, като в хипотезата на болнична медицинска помощ прекратяването е частично – за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност (чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО). Съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО управителят на НЗОК прекратява изцяло или частично договорите в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, като заповедта подлежи на оспорване по реда на АПК.
В НРД за медицинските дейности 2023–2025 г. съответната санкционна уредба е възпроизведена и конкретизирана в чл. 453, ал. 1, т. 2 и чл. 462, ал. 1, б. „б“. Съгласно чл. 462, ал. 1, б. „б“ управителят на НЗОК налага санкция „прекратяване на договора“ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, при отчитане на дейност, която не е извършена, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО. Разпоредбата има императивен характер, но предпоставя пълно осъществяване на фактическия състав – отчетена дейност и доказана липса на реално извършване на същата.
От систематичното тълкуване на чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО и чл. 462 НРД следва, че „отчитане на дейност, която не е извършена“ представлява самостоятелна, обективно установима хипотеза. Тя предполага не просто спор относно медицинската целесъобразност или пропуск в документацията, а липса на реално предоставена медицинска помощ при наличие на отчетена и заплатена дейност. С оглед тежестта на последицата – частично прекратяване на договора, което засяга възможността лечебното заведение да извършва и отчита дейност по съответната клинична пътека – установяването на този факт следва да бъде категорично и основано на съвкупна и обективна оценка на всички относими доказателства.
В рамките на тази нормативна уредба следва да бъде съобразена и уредбата на т.нар. „маловажни случаи“ в НРД. Съгласно § 1, т. 4 от Допълнителните разпоредби на НРД МД 2023–2025 г. законодателят е дал легално и изчерпателно определение на хипотезите, които могат да бъдат квалифицирани като маловажни, като при болничната медицинска помощ те се свеждат до формални пропуски в медицинската документация – липса на подпис на декурзус, липса на декурзус в почивни дни при нетежко болни, технически грешки или липса на печат върху епикризата. Систематичното място на тази уредба показва, че тя визира документални несъответствия, които не засягат самото извършване на медицинската дейност, докато хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО и чл. 462 НРД касае качествено различно нарушение – отчетена, но неизвършена медицинска дейност.
В тази насока следва да се отчете и разпоредбата на чл. 170, ал. 1 АПК, съгласно която административният орган носи доказателствената тежест да установи фактическите основания на издадения акт и спазването на законовите изисквания при постановяването му. При санкция, основана на твърдение за неизвършена медицинска дейност, органът следва да докаже не само формалното наличие на отчет, но и отсъствието на реално осъществена медицинска интервенция или лечение.
Същевременно принципът на съразмерност по чл. 6 АПК изисква административната намеса да съответства на целта на закона и на тежестта на установеното нарушение. Макар чл. 59, ал. 13 ЗЗО да предвижда задължение за прекратяване при наличие на хипотезата по ал. 11, т. 1, това задължение възниква единствено при доказано осъществяване на фактическия състав. Съдът в рамките на съдебния контрол не подменя административната преценка, но проверява дали материалният закон е приложен при наличие на всички законови предпоставки и дали изводът за неизвършена дейност е обоснован от доказателствата по преписката.
В този нормативен контекст съдът следва да провери дали при установените по делото факти са налице предпоставките за ангажиране на отговорността на лечебното заведение по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ и ал. 13 ЗЗО във връзка с чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023–2025, както и дали наложената санкция съответства на материалния закон и на целта на контрола по ЗЗО.
В случая предмет на съдебен контрол е заповед за частично прекратяване на индивидуалния договор по отношение на клинична пътека № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“, постановена поради прието от административния орган „отчитане на дейност, която не е извършена“, както и извършване и отчитане на медицинска дейност без съответни медицински индикации – хипотеза, изрично уредена в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО и възпроизведена в чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД.
От фактическа страна по делото безспорно се установява, че по отношение на здравноосигуреното лице В. И. В. лечебното заведение е отчело пред НЗОК две хоспитализации по КП № 158 – съответно по ИЗ № 2151/2025 г. (12.04.2025 г. – 14.04.2025 г.) и по ИЗ № 5454/2024 г. (04.10.2024 г. – 07.10.2024 г.), като и в двата случая дейността е заплатена от бюджета на НЗОК. Налице е пълен комплект медицинска документация – история на заболяването, информирано съгласие, предоперативна анестезиологична консултация, оперативни протоколи, декурзуси, лекарствен лист и отразени диагностични и терапевтични процедури.
Същевременно по делото са налице категорични писмени изявления на самото здравноосигурено лице, обективирани в анкетни карти от 10.06.2025 г. и 23.06.2025 г., в които то изрично отрича да е било хоспитализирано и оперирано в посочените периоди, както и да е получавало епикриза. Представено е и удостоверение от работодател, удостоверяващо присъствие на работа на 14.04.2025 г. в часовия диапазон 08:00 – 17:00 ч., който времево съвпада с отчетен болничен престой.
При така очертаната доказателствена съвкупност съдът намира, че е налице съществено и непреодолимо противоречие между съдържанието на медицинската документация и изявленията на пациента, подкрепени с писмено доказателство от трето лице – удостоверение от работодателя, относно трудовата заетост на лицето през част от отчетения болничен престой. В допълнение, от подаденото възражение на лечебното заведение срещу протокола от проверката се установява, че управителят е признал наличието на нарушения, касаещи отчетените дейности по КП № 158 за конкретния пациент, като е заявил готовност за възстановяване на получените суми. Това признание, направено в административната фаза на производството, представлява извънсъдебно признание на неизгоден факт и следва да бъде ценено по правилата на чл. 175 ГПК във връзка с чл. 144 АПК.
Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО частичното прекратяване на договора при изпълнител на болнична медицинска помощ се постановява „при отчитане на дейност, която не е извършена“, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО. От систематичното тълкуване на тази разпоредба и на чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД следва, че е достатъчно да бъде доказано несъответствие между отчетената пред НЗОК дейност и действително осъществената медицинска интервенция, като предмет на санкцията е именно засяганата медицинска дейност – в случая КП № 158.
В конкретния случай административният орган е установил по надлежния ред – чрез възложена проверка, съставен протокол и проведена арбитражна процедура – че по отношение на двете истории на заболяване е отчетена и заплатена медицинска дейност по КП № 158, която не е била реално предоставена на здравноосигуреното лице. Този извод не почива единствено на твърденията на пациента, а е основан на съвкупната преценка на всички събрани доказателства по делото, включително писмените изявления на лицето, удостоверението за трудова заетост за част от отчетения болничен престой и признанието на лечебното заведение във възражението срещу констативния протокол. В тяхната съвкупност тези доказателства обосновават извода за липса на реално извършена медицинска дейност по отчетените хоспитализации.
При така установените факти съдът приема, че административният орган е изпълнил доказателствената си тежест по чл. 170, ал. 1 АПК относно съществуването на фактическите основания за издаване на процесната заповед.
В съдебната фаза жалбоподателят не ангажира допълнителни доказателства, които да поставят под съмнение установеното в административното производство, нито поиска събиране на нови доказателствени средства за установяване на реално извършване на отчетените медицински дейности. Защитната теза се изчерпва с позоваване на формалната изрядност на медицинската документация, без да бъдат представени доказателства, които да оборят установеното несъответствие между отчетената и действително предоставената медицинска помощ.
Неоснователен е доводът, че наличието на формално оформена медицинска документация само по себе си изключва приложението на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО. Именно тази разпоредба санкционира хипотезата, при която документално е отчетена дейност, без тя да е фактически осъществена. Приемането, че съставянето на документация е достатъчно доказателство за реално извършена медицинска интервенция, би обезсмислило контролната функция на закона и би поставило извън обхвата му случаи на неправомерно разходване на публични средства.
С оглед на това съдът приема, че е налице осъществен фактически състав на „отчитане на дейност, която не е извършена“ по смисъла на закона и НРД. Доколкото се касае за изпълнител на болнична медицинска помощ, законът предвижда частично прекратяване на договора за съответната медицинска дейност от пакета. Съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО управителят на НЗОК прекратява частично договора в случаите по ал. 11, т. 1, като нормата има императивен характер, поради което административният орган не разполага с оперативна самостоятелност относно вида на санкцията, а единствено относно установяването на фактическите предпоставки за приложението ѝ.
Неоснователно е и възражението за приложимост на института на „маловажния случай“. Уредбата на маловажните случаи в § 1, т. 4 от Допълнителните разпоредби на НРД МД 2023–2025 касае изрично и изчерпателно изброени хипотези, свързани с формални пропуски в документацията (липса на подпис, липса на печат, технически грешки и др.). Отчитането на неизвършена медицинска дейност не попада сред тези хипотези и поради своя характер – засягащо разходването на публични средства без реално предоставена услуга – не може да бъде квалифицирано като маловажно. Освен това при хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО законът предвижда специфична последица – частично прекратяване на договора, което изключва прилагането на по-лека мярка по аналогия.
По отношение на принципа на съразмерност съдът съобразява, че санкцията е изрично предвидена от закона за точно определена категория нарушения и е ограничена до съответната медицинска дейност – КП № 158, без да засяга останалия предмет на договора. В този смисъл намесата е съобразена с нормативния модел и не надхвърля предвиденото от законодателя.
При така изложеното съдът приема, че процесната заповед е издадена от материално и функционално компетентен орган – управителя на Националната здравноосигурителна каса, при спазване на установената от закона процедура и на административнопроизводствените правила, предвидени в Закона за здравното осигуряване и в Националния рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г. В хода на административното производство са били събрани и анализирани всички относими доказателства, предоставена е възможност на изпълнителя на медицинска помощ да упражни правото си на възражение, а спорът е бил разгледан и в рамките на предвидената арбитражна процедура. При тези данни съдът намира, че административният орган е изяснил релевантните факти и е формирал изводите си въз основа на пълна и обективна преценка на доказателствения материал.
Издаденият акт е и в съответствие с материалния закон. Установено е осъществяване на фактическия състав на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО – отчитане на медицинска дейност, която не е била реално извършена, което по силата на закона обуславя налагането на санкция „частично прекратяване на договора“ по отношение на съответната медицинска дейност. Наложената санкция съответства на нормативната уредба, установена в закона и в Националния рамков договор, и не излиза извън пределите на предвидената от законодателя санкционна последица.
Същевременно актът е съобразен и с целта на Закона за здравното осигуряване, която е свързана със законосъобразното, ефективно и прозрачно разходване на средствата от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и гарантиране, че публичните средства се използват единствено за реално предоставена медицинска помощ. В този смисъл предприетата административна мярка представлява законосъобразна реакция на установено нарушение на правилата за отчитане и заплащане на медицинската дейност.
По изложените съображения съдът приема, че жалбата е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
При този изход на спора на ответника се дължат сторените по делото разноски. На основание чл. 143, ал. 3 АПК във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК, чл. 144 АПК, чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, в полза на ответника следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 102,27 (сто и две евро и двадесет и седем цента), съответно на 200 лева.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пловдив
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение С. М. – Пловдив“ ЕООД, [ЕИК] против Заповед № РД-253С-306/12.09.2025 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на лечебното заведение е наложена санкция „частично прекратяване на договор за оказване на болнична медицинска помощ“ по отношение на клинична пътека № 158 по Индивидуален договор № 161325/25.10.2023 г. с НЗОК.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Св. М. – Пловдив“ ЕООД, [ЕИК], да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 102,27 (сто и две евро и двадесет и седем цента) юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването на страните за неговото изготвяне.
| Съдия: | |