РЕШЕНИЕ
№ 8773
Варна, 05.08.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Варна - XXVI състав, в съдебно заседание на двадесет и втори април две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | РАЛИЦА АНДОНОВА |
При секретар АНГЕЛИНА ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия РАЛИЦА АНДОНОВА административно дело № 20247050701477 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е реда на чл.112 ал.1 т.4 от Закона за здравето (ЗЗ) вр. чл.145 и сл. от АПК и е образувано по жалба от Я. Д. И., [ЕГН], от [населено място], против Експертно решение №91112 от заседание №92 от 07.06.2024г на Специализиран състав по Психични, Вътрешни и Сърдечно-съдови заболявания на НЕЛК, с което е отменено ЕР №93965 от 30.11.2023г и върнато на ТЕЛК към УМБАЛ „Св.М. – Варна“ ЕАД – Варна за ново произнасяне при съобразяване с дадените указания.
Твърди се, че решението на НЕЛК е нищожно, а в условията на евентуалност неправилно, незаконосъобразно и постановено при съществено нарушение на процесуалните правила. Сочи се, че в решението липсват ясни, точни и конкретни мотиви по възражението на жалбоподателката за недопустимост на жалбата на НОИ срещу ЕР на ТЕЛК. В случая 14-дневният преклузивен срок за обжалване на решението за председателя на медицинската комисия при КТП на НОИ - Варна, считано от датата на получаване на експертното решение от него - 20.12.2023г., е изтекъл на 03.01.2024г., а жалбата му е подадена в съответното Териториално поделение на НОИ на 17.01.2024г., поради което жалбата е била просрочена и е следвало НЕЛК да я остави без разглеждане като недопустима. На следващо място се твърди, че депозираната бланкетна жалба на ТП на НОИ е била и нередовна – без посочени в нея ясни, точни и конкретни мотиви срещу ЕР на ТЕЛК, което е възпрепятствало правото на защита на жалбоподателката, респ. правото да обоснове в пълнота всичките си възражения против жалбата. Не на последно място се твърди, че ЕР на ТЕЛК е съобразено изцяло с медицинската документация и състоянието на пациента Я. И., вкл. с т. 4.3. от Наредба за медицинската експертиза /раздел „Ревматоиден полиартрит”/, касаеща трети рентгено-анатомичен стадий с изразен ортопедичен функционален дефицит, независимо от възпалителната активност - 50 %. Моли за прогласяване на ЕР на НЕЛК като нищожно, а в условията на евентуалност за отмяната му като неправилно и незаконосъобразно. Претендира и присъждане на сторените в производството съдебно-деловодни разноски.
В съдебно заседание жалбоподателката чрез адв. А. С. от АК – Варна поддържа изцяло жалбата като счита, че определяща за спора е датата на подаване на жалбата срещу ЕР на ТЕЛК на П. на МК към ТП на НОИ, поради което същата се явява просрочена. Изтъква, че в момента жалбоподателката е преминала на биологично лечение Humira съобразно протокол № 42, т.е. състоянието й се влошава, което се вижда и от представеното ЕР на ТЕЛК от м.02.2025 г. Сочи, че процесното ЕР на ТЕЛК е влязло в сила и то е правилно, обосновано и законосъобразно, съответно на цялата представена медицинска документация, касаеща здравословното състояние на Я. И.. Подробни съображения са развити и в представената писмена защита с.д. 7479/05.05.2025г.
Ответникът – Национална експертна лекарска комисия – София, Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-содови болести, не изпраща представител. В писмо с.д. 14175/07.10.2024г. (л.53 от делото) чрез процесуалния си представител юриск. К. К. оспорват подадената жалба като неоснователна и изразява становище за законосъобразност на решението. Молят за потвърждаване на оспорения акт като правилен и законосъобразен и претендират юрисконсултско възнаграждение. В придружително писмо с.д. 10397/22.07.2024 г. (л.57 от делото), с което е представено МЕД на жалбоподателката, по съществото на спора моли за отхвърляне на жалбата. Сочи, че процесното ЕР на ТЕЛК № 93965/30.11.2023 г. е било получено в ТП на НОИ Варна на 11.01.2024 г. с приемно-предавателен протокол, от която дата е започнал да тече 14-дневния срок за обжалване, в рамките на който - на 18.01.2024 г. е подадена жалбата на ТП на НОИ съгласно чл.112 ал.1 т. 3 от ЗЗ, т.е. същата не се явява просрочена. Моли за отхвърляне на жалбата и претендира юрисконсултско възнаграждение. С оглед действителната правна и фактическа сложност на делото прави възражение за прекомерност на претендираните от жалбоподателката разноски.
Заинтересованата страна ТП на НОИ – Варна в писмено становище с.д. 11625/22.08.2024г. (л.60-62 от делото) чрез процесуалния си представител ю.к.Е. Л. оспорва жалбата като неоснователна и необоснована, и настоява за отхвърлянето й. В писмено становище с.д. 8063/14.05.2025г. излага подробни съображения в подкрепа на тезата си за подадена в срок жалба пред НЕЛК – София от П. на МК в ТП- Варна на НОИ, като моли за оставяне в сила на ЕР на НЕЛК.
Заинтересованите страни ТЕЛК Общ състав в УМБАЛ „Св. М. - Варна“ ЕАД, Агенция за хора с увреждания – София, и РД „Социално подпомагане“-Варна, редовно уведомени, не изразяват становище по жалбата.
Заинтересованата страна – осигурител „Ла Фее“ ЕООД се представлява от жалбоподателката Я. И., и изразява становище за основателност на жалбата.
След преценка на събраните в производството релевантни гласни и писмени доказателства по отделно и в тяхната съвкупност, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Видно от данните в представеното МЕД, на 25.04.2023г. жалбоподателката е подала заявление-декларация до ТЕЛК с искане да бъде освидетелствана по повод трайно намалена работоспособност / вид и степен на увреждане. В заявлението е посочено, че Я. И. не получава пенсия и работи в магазин „МОА“ - Г. М. Варна, като управител. Към заявлението са приложени резултати от лабораторни изследвания, епикризи, етапни епикризи, амбулаторни листове, протоколи от неврологично изследване. Въз основа на подаденото заявление-декларация, ТЕЛК при „МБАЛ Света М.-Варна“ ЕАД е постановила Експертно решение №93965 от зас. №231 от 30.11.2023г., с което определя на жалбоподателката 50% трайно намалена работоспособност без чужда помощ, за срок - две години, до 01.11.2025г. Като водеща диагноза е посочена М06.0 Серонегативен ревматоиден артрит, а като придружаващи заболявания са посочени: Н53.0 Амблиопия, дължаща се на анопсия; М51.1 Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия; М50.1 Увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия; М47.2 Увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия; I10 есенциална /първична/ хипертония. Като мотиви са посочени: Серонегативен ревматоиден артрит М06.0 с множествена локализация, ниска степен на активност, III рентгенов стадий, III ФК двигателна недостатьчност с нарушен юмручен захват и улнарна девиация, Л>Д, с 2 хоспитализации през настоящата 2023 година, обуславя 50% по т. 4.3. р.23 ч.9 за 2 години; без допълнителен % т.н.р по част 1 за вторична остеоартроза-цервикоартроза М47.2. Увреждания на междупрешленните дискове в шийния М50.1 и поясния отдел М51.1 на гръбначния стълб със сетивни нарушения, без медицинска документация за хронично-рецидивираща радикулопатия, не обуславя % т.н.р. С недостатъчна медицинска документация за експертиза на хипертонична болест I10 и очно заболяване. Процент т.н.р 50, изчислен по методиката на Приложение №2 от НМЕ за съкратен [възраст] срок с оглед системно документирано наблюдение и лечение на ревматоидния артрит и придружаващите заболявания. Лицето може да изпълнява настоящата длъжност. ДИ: 30.11.2023г. - датата на освидетелстване от ТЕЛК. Призована с писмо с обратна разписка за 19.10.2023г. и отложена за допълнителна медицинска документация.
В Анамнеза е посочено: От 3-4 години с оплаквания от болки, затруднени движения и сутрешна скованост до няколко часа в малките стави на пръстите на ръцете с подуване и невъзможно свиване в юмрук, засягане на пръстите на краката, големите стави-гривнени, раменни, коленни, глезенни; затруднени движения и болки в шията и кръста с разпространение към раменете, изтръпване на пръстите ръцете с изтърване на предмети; от кръста с разпространение към двата крака. Лекувана с НПВС и кортикостероиди перорално без ефект. Осъществени КТ на шийни прешлени/30.11.2022г. с данни за артроза, ЕМГ на горни и долни крайници - с 1 амбулаторен лист на невролог за ТЕЛК от 24.04.2023г. Уточнена диагноза „Серонегативен ревматоиден артрит“ при хоспитализация в клиника по ревматология УМБАЛ „Св.М.“ Варна на 04.04.2023г., след която провежда лечение с Рlaqenil, закупуван в Турция поради липса в аптечната мрежа. Има втора хоспитализация в същата клиника на 07.11.2023г. поради значително усилване на оплакванията. С епизодично повишаване на АКН до 160/100 - представя само 1 консулт от кардиолог с некачествена ЕхоКГ/10.04.2023г.-изписани ръкописно, без документирано наблюдение и лечение.
В Обективно локален статус е посочено: Оток в интерфалангеалните и метакарпо-фалангеалните стави с нарушен юмручен захват и улнарна девиация, Л>Д. Останалият статус-по приложената медицинска документация.
В Приложение са посочени епикризи, Rо-графии, консулти, ЕКГ, ЕхоКГ, ЕМГ, КТ на шийни прешлени, АRF.
С жалба вх. №97-00-45/18.01.2024г. от председателя на медицинската комисия по чл.98 ал.4 от КСО при ТП на НОИ – Варна, ЕР №93965/30.11.2023г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Св. М.“ ЕАД, [населено място] е оспорено пред НЕЛК – София, в частта относно оценка на трайно намалена работоспособност (вида и степента на увреждане) поради причините, отразени в Решение №0347/15.01.2024г. В последното като мотиви са посочени, че в преписката на лицето е приложен диск, чиито изображения на малките стави на пръсти на ръцете, длани и китки не кореспондират с така описания трети рентгенов стадий на ревматоидния артрит, от което следва, че разпоредените 50 % ТНР за тази диагноза са немотивирани.
На 29.01.2024г. Я.Д.Ив. е изпратила писмено възражение до НЕЛК – София, с което е оспорила подадената жалба на П. на МК при ТП- Варна на НОИ като недопустима поради просрочие и като нередовна поради липса на посочени ясни, точни и конкретни мотиви. Искането е жалбата на ТП на НОИ да бъде оставена без разглеждане като подадена след 14-дневния преклузивен срок.
С Експертно решение № 91112 от зас. №92 от 07.06.2024г. на Специализиран състав по Психични, Вътрешни и ССЗ на НЕЛК, Решението на ТЕЛК по обжалвания повод: 50% ТНР, Вид експертиза: освидетелстване, е отменено и преписката е върната на ТЕЛК за ново освидетелстване. В мотивите е описано, че на осн.чл.50 ал.1 и чл.45 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ /2010г. изм. и доп. ДВ бр. 23 от 19 март 2024г./ ЕР на НЕЛК се взема по документи.
НЕЛК по психични, вътрешни и СС болести сочи като мотиви: Подадените писмени възражения от лицето за недопустимост на жалбата на НОИ поради просроченост са неоснователни. В МЕД са приложени две епикризи от Клиника по ревматология при УМБАЛ „Света Марина“-Варна: И.З.№№ 14333/04.04.2023 г. и 46259/07.11.2023 г. Анамнеза и в двете епикризи: болка в китките, болка, подуване и деформация на малките стави на ръцете, съпроводена с изтръпване; слабост в ръцете с изпускане на предмети; болка и скованост в кръста и шията; сутрешна скованост над 1 час. Регистриран е обективен статус - почти еднакъв. След извършените изследвания (лабораторни и рьо графии), е приета диагноза „Серонегативен ревматоиден артрит, множествена локализация, умерена степен на активност“. В епикризата от м. 04. - не е определен рентгеновия стадий, от - м. 11. - 3-ти рентгенов стадий. В МЕД са приложени документи, въз основа на които е приета диагнозата: М06.0 Серонегативен ревматоиден артрит. При оценката на състоянието и определянето на % ТНР съгласно забележка: в окончателната оценка влизат трайният функционален дефицит на опорно-двигателния апарат, оценен по част първа и настъпилите усложнения от медикаментозното лечение, както и промените във висцералните органи.
В заключение е посочено че ,,В МЕД липсват данни за установен траен ортопедичен функционален дефицит“, изискване за определяне на % т.н.р. при приет 3-ти рентгенов стадий съгл.т.4 р.23 ч.9. Предвид изложеното НЕЛК по психични, вътрешни и СС болести отменя и връща ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване, като при постановяване на новото решение ТЕЛК следва да се съобрази с дадените указания: 1). Лицето следва да представи и да бъдат приложени в МЕД рентгенографии на хартиен носител; и 2). Да се изиска консултация с ортопед със снемане на пълен ортопедичен преглед, съгласно Методиката с ъглометрии и сантиметрии за обективизиране на евентуален функционален дефицит на засегнатите от това заболяване стави.
Решението на НЕЛК е връчено лично на жалбоподателката на 27.06.2024г. видно от известие за доставяне PS 1606 00PNIG 4.
В хода на съдебното дирене по делото са събрани допълнителни писмени доказателства – приемо-предавателен протокол от м.01.2024 г. във връзка с работата на медицинските комисии по чл.98 от КСО; представеното с молба с.д. № 11712/22.08.2024 т. от ответната страна – направление за консултация от 31.05.2024 г.; заверено копие на амб. лист № 242819057А2F от 07.10.2024 г. на Я.Д.Ив., ведно с етапна епикриза от 07.10.2024 г., издадени от АИПСМИЛ по ортопедия и травматология; експертно решение № 90342 от зас. 24 от 20.02.2025 г. издадено от ТЕЛК при УМБАЛ „Св. Марина – Варна“ ЕАД.
В хода на съдебното дирене е допусната съдебно-медицинска експертиза с в.л. д-р Радослав М.- ортопед-травматолог, чието заключение с.д.№12774/17.09.2024г. (стр.72-78) е приобщено като доказателство по делото. В отговора на Въпрос №1 експертът посочи, че оценката на функционалните нарушения на опорно-двигателния апарат се прави като се оценява състоянието на мускулатурата с помощта на мануално-мускулно тестуване, инервацията – със съответните тестове, състоянието на кожната покривка и обема на движения на ставите. Ъглометрията е методът за измерване обема на движения на ставите. Чрез SFTR - методиката се отчита обема на движения на ставите. Тази методика представлява кодово обозначение и записване на движенията. То се състои от първите букви на трите равнини: S-сагитална, F- фронтална, Т- трансверзална, R- ротация. Обемът на движение в ставите е основен параметър на двигателната функция, особено важен е за изследването и диагностицирането на увреждания и заболявания на опорно-двигателния апарат. При прецизно направена ъглометрия на дадена става, засегната от патологичния процес, и проследяване в динамика се получава обективен показател за ефективността на лечението и рехабилитационната програма в различните етапи. Човешкото тяло се разделя от три основни равнини - сагитална, фронтална и трансверзална. Сагитална равнина: разделя тялото на лява и дясна половина; Фронтална (лицева) равнина: разделя тялото на предна и задна половина. Тя е перпендикулярна на трансверзалната равнина; Трансверзална равнина (хоризонтална) равнина: разделя тялото на горна и долна половина.
Основните движения в сагиталната равнина се наричат флексия и екстензия. Във фронталната равнина движенията са ориентирани към отдалечаване и приближаване от/към тялото. Основните движения са абдукция и аддукция. В трансверзалната равнина се извършва хоризонтална абдукция и аддукция. Ротаторните движения са външна и вътрешна ротация.
По т.2 вещото лице посочи, че към наличната медицинска документация няма достатъчно доказателства за установяване на траен функционален дефицит на засегнатите от ревматоиден артрит стави, няма ъглометрия, оценка на мускулатурата, на кожата /има ли ревматоидни възли/, има ли върхов захват, до колко е нарушен юмручния захват на ръцете.
По т.3 д-р М. формира извод, че изображенията на малките стави на пръстите на ръцете, длани и китки на жалбоподателката в приложения по преписката диск от м.ноември 2022г. отговарят на втори рентгенов стадий.
В съдебно заседание вещото лице даде обяснение, че е изготвил СМЕ като е разгледал цялата налична медицинска документация, вкл. приложена рентгенова снимка от 2023 г., според която окончателната диагноза е втори рентгенов стадий. Според вещото лице именно въз основа на така определения стадий НЕЛК е върнал за ново разглеждане, доуточняване и изясняване на този функционален дефицит. Д-р Манчев посочи, че неясно по какви критерии ТЕЛК са определили ТЕЛК 50% т.н.р., тъй като няма опорни точки, няма ъглометрия, няма мануално-мускулно тестуване, няма описание на кожата – дали има ревматоидни възли, контрактури, т.е. липсват данни за критериите, от които може да се направи извод за функционалния дефицит. Рентгеновият стадий не е достатъчен критерий, доколкото посочените в него артритни изменения - особено за хора над [възраст] възраст, могат да се получат и от артроза. Интерпретацията за рентгена може да бъде достатъчна при ампутации, при счупвания, при лошо зараснали кости, но при изменения на стави от този вид не може да бъде опорен елемент само рентгеновото изследване. Към 2023 г. според експерта няма рентгенови данни за трети рентгенологичен стадий, както и няма данни за измерен функционален дефицит, а епикризата от м.07.2024г. не е взета предвид, тъй като е след датата на ЕР на ТЕЛК. Степента на траен функционален дефицит се определя единствено от ТЕЛК, като ъглометрията е основното изследване, което дава представа за функционалните възможности на ставата, но тя не е определяща сама по себе си. При пълен обем движение, при тонизирана мускулатурата и липса на проблеми по кожата – няма функционален дефицит. Експертът посочи, че освен ъглометрията, промяната в уплътнението на ставите и връзките и цялата съвкупност от обективни находки, като състояние на кожата, висцеларните органи и т.н. определят и степента на функционална годност на една става. Според вещото лице ревматоидният артрит е неличимо заболяване, при което рентгеновите данни не са определящи при първи и втори стадий. Заболяването прогресира, като лечението се състои в потискане на имунната система, за да не прогресира болестта и да не атакува ставите.
СМЕ беше оспорена от жалбоподателката, но поради оттеглянето на искането й за комплексна СМЕ, такава не беше назначена от съда.
Съдът преценява заключението на изготвената медицинска експертиза като обективно, изчерпателно и компетентно дадено и изцяло го кредитира в съответствие с разпоредбата на чл. 202 от ГПК, приложим на основание чл. 144 от АПК.
При така установената фактология съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е депозирана в законоустановения срок, от легитимиран субект – адресат на оспорения акт, и при наличие на правен интерес, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество се преценява като неоснователна.
На първо място следва да бъде посочено, че основното възражение на жалбоподателката – за недопустимост на подадената жалба от председателя на Медицинската комисия по чл.98 ал.4 от КСО към ТП на НОИ – Варна срещу процесното ЕР № 93965/30.11.2023 г. на Обща ТЕЛК към МБАЛ „Св. М.“ Варна като подадена след законоустановения 14-дневен преклузивен срок, т.е. че тя е просрочена и изобщо не е следвало да бъде разглеждана от НЕЛК, не се споделя от настоящия съдебен състав.
Съгласно чл.98 ал.5 от КСО решенията на медицинската комисия се издават в 14-дневен срок от получаване от регионалните картотеки на медицинските експертизи на експертните решения с определена 50 и над 50 на сто трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане след разглеждане на медицинската документация, удостоверяваща настоящото здравно състояние на лицето, решенията на ТЕЛК и НЕЛК за определяне размера на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, причинната връзка, датата на инвалидизиране, срока на инвалидността и на чуждата помощ. Според ал.6 на същия текст, в случай че медицинската комисия реши, че експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК са неправилно издадени, председателят й подава жалба срещу решенията на органите на медицинската експертиза в 14-дневен срок от деня на получаването им в съответното териториално поделение на НОИ. Жалбата срещу решенията на ТЕЛК се подава пред НЕЛК, а срещу решенията на НЕЛК-пред съответния административен съд, по реда на АПК.
Идентична е регламентацията, дадена с чл.63 ал.1 т.3 от Правилника за устройството и организацията на работа органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМРКМЕ), а именно - обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи (освидетелстваните, осигурителите, НОИ, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и органите на медицинската експертиза на работоспособността) се правят срещу решенията на ТЕЛК в 14-дневен срок от получаването им пред НЕЛК. Същевременно разпоредбата на чл.63 ал.5 от ПУОРОМРКМЕ регламентира, че срокът за обжалването по ал.1 и ал.4 започва да тече от датата на получаване на експертното решение.
Съгласно чл. 112а от ЗЗ, съобщаването на решенията на ТЕЛК и НЕЛК на заинтересованите организации - НОИ, НЗОК, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и органите на медицинската експертиза на работоспособността, се извършва от РКМЕ по електронен път при условията и по реда на Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги и Закона за електронното управление, а освидетелстваното лице и осигурителите се уведомяват с писмо с известие за доставяне или по електронен път при условията и по реда на Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги и Закона за електронното управление.
Съгласно чл.10 ал.1 от Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги, озаглавен „Време на получаване на електронното изявление“ - електронното изявление е получено с постъпването му в посочената от адресата информационна система. Ако адресатът не е посочил конкретна информационна система, изявлението е получено с постъпването му в която и да е информационна система на адресата, а ако адресатът няма информационна система - с изтеглянето му от адресата от информационната система, в която изявлението е постъпило.
Съгласно чл.54а ал.1 от ПУОРОМРКМЕ, НЕЛК създава и поддържа информационна база данни за всички лица, преминали през ТЕЛК/НЕЛК за установяване на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане.
В конкретния случай не е спорен факта, че ЕР на ТЕЛК е връчено на ТП-Варна на НОИ по електронен път чрез използване на информационната система за контрол на медицинската експертиза (ИСКМЕ) на 20.12.2023г. (л. 206 по делото). От наличните по делото писмени доказателства не е спорен и факта, че медицинското експертно досие (МЕД) на Я.Д.Ив. е получено заедно с експертното решение в ТП-Варна на НОИ на 11.01.2024 г., за което е бил съставен приемно-предавателен протокол от същата дата, подписан от представители на РКМЕ и ТП- Варна на НОИ (л. 209-212 от делото). Именно датата на получаване от ТП на НОИ на съответното МЕД е релевантен за прилагането на разпоредбата на чл.98 ал.5 от КСО, доколкото решенията на медицинската комисия се издават в 14-дневен срок от получаване от РКМЕ на експертните решения с определена 50 и над 50 на сто трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане след разглеждане на медицинската документация, удостоверяваща настоящото здравно състояние на лицето. А съгласно чл.57 ал.2 от ПУОРОМРКМЕ, въпросната медицинска документация се съдържа именно в МЕД, което в случая на Я.Ив. не е дигитализирано. Така установените факти сочат на извода, че решението на ТЕЛК е получено за първи път в ТП-Варна на НОИ по електронен път чрез ИСКМЕ на 20.12.2023г. и втори път на 11.01.2024г., когато същото решение е получено заедно с МЕД след изпращането им от страна на РКМЕ.
На следващо място нормативната уредба относно връчването на ЕР се съдържа в ПУОРОМРКМЕ. Според чл.52 от Правилника единствено постановените от НЕЛК експертни решения подлежат на директно връчване на ТП на НОИ, докато съгл.чл.41 ал.1 и ал.1а експертното решение на ТЕЛК се изпраща на ТП на НОИ от РКМЕ, т.е. самата ТЕЛК не притежава правомощия за връчване на постановените от нея решения, като съгл. ал.1 след вземане на решението си ТЕЛК има задължение само да върне в РКМЕ медицинското експертно досие заедно с експертното решение. Въз основа на тези констатации следва извод, че извършеното от ТЕЛК връчване на издаденото от нея ЕР №93965/30.11.2023г. на ТП- Варна на НОИ на 20.12.2023г. няма никаква правна стойност – от една страна, понеже ТЕЛК не е оправомощена да извършва такова връчване, а от друга страна – и понеже то е ненадлежно, след като ЕР не е придружено с МЕД на освидетелстваното лице Я.Ив.
Разпоредбата на чл.112 ал.1 т.3 от ЗЗ урежда единствено срока за обжалване на ЕР, без да урежда начина на тяхното съобщаване. Относно правомощията на Медицинската комисия към ТП на НОИ за обжалване на същите ЕР, подробна нормативна уредба се съдържа в разпоредбите на чл.98 ал.5 и ал.6 от КСО, които по отношение на процесния казус се явяват специален закон спрямо ЗЗ. Както беше посочено по-горе нормата на чл.98 ал.6 определя, че упражняването на правото на жалба срещу решенията на органите на медицинската експертиза се предхожда от издаване от медицинската комисия на решението по ал.5, като срокът за упражняване на тези две отделни правомощия е един и същ – той е 14-дневен. При така уредената последователност, правно невъзможно е началната дата на срока за обжалване по ал.6 да предхожда началната дата на срока по ал.5 за издаване на решение от медицинската комисия, който според съдържащият се в нормата регламент е обвързан с разглеждане на медицинската документация удостоверяваща настоящото здравно състояние на лицето, решенията на ТЕЛК и НЕЛК за определяне размера на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане. Нормата на ал.5 определя, че освен медицинската документация (представляваща по гореизложените съображения МЕД на освидетелстваното лице), която се предоставя на ТП на НОИ именно от регионалните картотеки на медицинските експертизи, на разглеждане от страна на медицинската комисия подлежат и съответните решения на ТЕЛК и НЕЛК, поради което нейното тълкуване в съответствие с целта на тълкувания акт (КСО) по смисъла на чл.46 ал.1 от Закона за нормативните актове, налага извода за нормативна уредена необходимост от съвместно получаване в ТП на НОИ на МЕД и на съответното ЕР, при което 14-дневните срокове по ал.5 и ал.6 на чл.98 от КСО имат една и съща начална дата. В случая това е датата 11.01.2024 г., когато в ТП-Варна на НОИ са получени от РКМЕ постановеното от ТЕЛК решение, ведно с МЕД на Я.Ив..
Съобразно гореизложеното подадената жалба срещу ЕР № 93965/30.11.2023г. от П. на медицинската комисия при ТП-Варна на НОИ на дата 17.01.2024г. е в рамките на 14-дневния преклузивен срок, който е започнал да тече от 11.01.2024г., съотв. жалбата се явява процесуално допустима и правилно е разгледана от НЕЛК по същество.
Не може да бъде споделено и бланкетното възражение за нищожност на ЕР на НЕЛК. Съгласно чл.146 от АПК основанията за оспорване на административните актове са: липса на компетентност; неспазване на установената форма; съществено нарушение на административнопроизводствените правила; противоречие с материалноправни разпоредби; и несъответствие с целта на закона. Доколкото в АПК не съществуват изрично формулирани основания за нищожност на административните актове, теорията и съдебната практика са възприели критерия, че такива са петте основания за незаконосъобразност по чл.146 от АПК, но тогава, когато нарушенията им са особено съществени. Нищожен е само този акт, който е засегнат от толкова съществен порок, че актът изначално, от момента на издаването му не поражда правните последици, към които е насочен. Съобразно това и с оглед на всеки един от възможните пороци на административните актове, теорията е изградила следните критерии, кога един порок води до нищожност и кога същият води до унищожаемост: 1). Всяка некомпетентност винаги е основание за нищожност на акта; 2). Порокът във формата е основание за нищожност, само когато е толкова сериозен, че практически се приравнява на липса на форма и оттам - на липса на волеизявление; 3). Съществените нарушения на административно-производствените правила са основания за нищожност също само ако са толкова съществени, че нарушението е довело до липса на волеизявление (например - поради липса на кворум); 4). Нарушенията на материалния закон касаят правилността на административния акт, а не неговата валидност, поради което нищожен би бил на посоченото основание само този акт, който изцяло е лишен от законова опора - т. е. не е издаден на основание нито една правна норма и същевременно засяга по отрицателен начин своя адресат. Само пълната липса на условията или предпоставките, предвидени в приложимата материалноправна норма, и липсата на каквото и да е основание и изобщо на възможност за който и да е орган да издаде акт с това съдържание би довело до нищожност на посоченото основание; 5). Превратното упражняване на власт също е порок, водещ само до незаконосъобразност като правило, и само ако преследваната цел не може да се постигне с никакъв акт посоченият порок води до нищожност.
Нищожността е форма на незаконосъобразност. В зависимост от степента на допуснатия от административния орган порок, актът се преценява или като нищожен, или като незаконосъобразен и в първия случай се обявява неговата нищожност, а в другия - административният акт се отменя като незаконосъобразен, на някое от основанията, посочени в чл.146 от АПК. В конкретния случай не се констатира наличието на толкова тежък порок, обуславящ нищожност на оспореното решение. Следва да се посочи, че всички доводи на жалбоподателката са свързани с преценката за унищожаемост на същото, но дори да са налице – а случаят не е такъв – те не обуславят неговата нищожност. Липсата на мотиви води до унищожаемост, защото мотивите обясняват, обосновават самото волеизявление, а след като е налице волеизявление в разпоредителната част на акта – то същия не е нищожен. В случая, в решението са посочени законовите основания, въз основа на което се издава, т.е. липсва и това основание за нищожност. Оспореното решение е издадено от компетентен по място, материя и степен орган съгласно чл.103 ал.4 от ЗЗ вр.чл.3 ал.1 от НМЕ, и в предписаната писмена форма. Актът съдържа задължителните реквизити по чл.59 ал.1 т. 1-7 от АПК. ЕР на НЕЛК е постановено след извършен анализ на представената медицинска документация по реда на чл.50 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ и след предварително уведомяване на освидетелстваното лице и на заинтересованите по чл.112а от ЗЗ страни за откритото административно производство и за начина на провеждането му. Решението съдържа изискуемите от чл.49 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ мотиви. При горните констатации съдът намира, че в хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила – такива, чието избягване би резултирало в различно произнасяне по същество от административния орган.
В процесния случай ЕР на НЕЛК е издадено при формирано ясно волеизявление в съответствие с предоставените на органа правомощия въз основа на действащи правни норми и със съдържание, предвидено в приложимите законови правила. В мотивите на оспореното ЕР на НЕЛК ясно е посочено, че липсва медицинска документация и извършен пълен ортопедичен преглед, като са дадени указания точно какви медицински документи следва да бъдат събрани при новото освидетелстване и е прието, че е необходим консулт с ортопед със снемане на пълен ортопедичен преглед, съгласно Методиката с ъглометрии и сантиметрии за обективизиране на евентуален функционален дефицит на засегнатите от заболяването стави, т.е. изготвяне на експертна анамнеза. При тези данни съдът приема, че обжалваното ЕР на НЕЛК е постановено и в съответствие с материалния закон.
Съгласно чл.50 ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ Националната експертна лекарска комисия се произнася въз основа на медицинската и друга документация. Правомощията на НЕЛК са уредени в чл. 51 от ПУОРОМЕРКМЕ - тя може: 1. да потвърди решението на ТЕЛК; 2. да го отмени и да издаде ново решение; 3. да го отмени изцяло или отчасти и да го върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението.
В случая е видно, че специализираният състав на НЕЛК е издал решение при наличието на третата хипотеза на чл.51 т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, тъй като е установил допуснати пропуски и грешки в решението на ТЕЛК, отменил го е изцяло и го е върнал за ново освидетелстване с указания. Видно от мотивите на оспореното решение констатациите на НЕЛК са, че ТЕЛК се е произнесла без налична и достатъчна, т. е. без необходимата медицинска документация, както и без извършен пълен ортопедичен преглед на освидетелстваното лице. В решението на НЕЛК е посочено, че в медицинското досие не са приложени обективни изследвания и медицински документи, като са дадени конкретни указания за изпълнение от ТЕЛК.
Според чл.62 от Наредбата за медицинската експертиза в приложимата редакция (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2018 г., в сила от 27.07.2018 г.) видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Според чл.63 ал.1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. При наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2 – чл.63 ал.3 от НМЕ.
От съдържащите се в представеното медицинско досие на Я.Д.Ив. документи, както и от заключението на приетата СМЕ, се установява, че жалбоподателката страда от Серонегативен ревматоиден артрит като водеща диагноза – М06.0.
Според Приложение №1 към чл.63 ал.1 от НМЕ, Част девет, Раздел ХХІІІ „Заболявания на опорно-двигателния апарат“, в т.4. „Ревматоиден полиартрит“ са описани стадиите на заболяването както следва:
4.1. първи рентгено-анатомичен стадий – 10 %;
4.2. втори рентгено-анатомичен стадий – 20 %;
4.3. (изм. – ДВ, бр. 59 от 2021 г., в сила от 16.07.2021 г.) трети рентгено-анатомичен стадий с изразен ортопедичен функционален дефицит, независимо от възпалителната активност – 50 %:
4.3.1. трети рентгено-анатомичен стадий с трудно овладяваща се възпалителна активност и умерен ортопедичен функционален дефицит, обусловен от заболяването – 75 %;
4.4. (доп. – ДВ, бр. 10 от 2023 г., в сила от 31.01.2023 г.) четвърти рентгено-анатомичен стадий (сублуксации, фиброзна и костна анкилоза, мускулна атрофия) и тежък ортопедичен функционален дефицит на засегнатите стави – 95 %, с пожизнен срок.
В „Забележка“ е посочено, че в окончателната оценка влизат трайният функционален дефицит на опорно-двигателния апарат, оценен по част първа, и настъпилите усложнения от медикаментозното лечение, както и промените във висцералните органи.
В случая – както обосновано е установено и от вещото лице по СМЕ – към наличната медицинска документация, въз основа на която се е произнесла ТЕЛК, липсват достатъчно доказателства за установяване на траен функционален дефицит на засегнатите от ревматоиден артрит стави на жалбоподателката – няма ъглометрия, оценка на мускулатурата, на кожата (вкл. за наличие на ревматоидни възли), изследване за наличие на върхов захват, до колко е нарушен юмручния захват на ръцете и т.н. Същевременно в МЕД изобщо липсват данни за изследване на евентуално настъпили усложнения от проведеното до момента медикаментозно лечение на жалбоподателката, както и наличие на промени във висцералните органи.
Именно в тази насока – непълнота на доказателствата – са мотивите на НЕЛК за отмяна на решението на ТЕЛК и връщането му за ново освидетелстване на жалбоподателката, при изпълнение на дадените указания. Същите съдът преценява като съответни на наличните доказателства в МЕД на Я.Ив., правилни и обвързани с приложимата специална нормативна уредба – Наредбата за медицинската експертиза и Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вид и степен на увреждане) в проценти. При новото освидетелстване жалбоподателката следва да представи пред ТЕЛК и приобщената в хода на съдебното дирене първо по ред нейно изследване чрез ъглометрия, обективирано в Амбулаторен лист №242819057А2F от 07.10.2024г и Етапна епикриза към лист №000627 от същата дата (л.83 и 84 по делото).
Във връзка с възраженията на жалбоподателката в писмената й защита съдът намира за нужно да посочи, че всички те са по съществото на водещата й диагноза, поради което не са относими към предмета на настоящото дело - произнасянето на НЕЛК с процесуален характер, с което горестоящият административен орган отменя решението на решаващия орган и го връща за ново освидетелстване, а не се произнася с акт по същество относно диагнозата или процента трайно намалена трудоспособност по см. НМЕ. Съответно предметът на настоящото съдебно производство е да се установи обосноваността и законосъобразността на оспореното произнасяне, т.е. дали отмененото решение на ТЕЛК е било постановено въз основа на достатъчно доказателства, годни да мотивират възприетото заключение по същество – отговорът на този въпрос е отрицателен и е мотивиран с приобщеното като доказателство по делото заключение на СМЕ. Въпросите дали поставената диагноза и определен процент т.н.р. на жалбоподателката са правилни, още по-малко – по какъв начин се е променило обективно здравословното й състояние след постановяване на оспореното решение и към настоящия момент, и дали жалбоподателката е с 50 или повече процента трайно намалена работоспособност са извън предмета на настоящото производство, а и принципно са от компетенцията на лица със специални знания.
В заключение на изложеното съдът намира, че при постановяване на оспореното си решение НЕЛК законосъобразно, обосновано и правилно е приложил хипотезата на чл.51 т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, като е отменил решението на ТЕЛК с указания за ново освидетелстване на Я.Ив. Горното квалифицира жалбата срещу решението като неоснователна и безалтернативно налага отхвърлянето й.
При този изход на делото претенцията на жалбоподателката за разноски се явява неоснователна, а претенцията на ответника следва да бъде уважена. Съгл. чл.143 ал.3 от АПК вр.чл.37 ал.1 от Закона за правната помощ и чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, размерът на юрисконсулстко възнаграждение по административни дела е от 100лв. до 200лв, като с оглед фактическата и правна сложност на настоящото производство и реално положения от представляващия ответника квалифициран юридически труд като обем и продължителност, съдът намира, че то следва да бъде определено в минималния размер от 100лв., които жалбоподателката следва да заплати на НЕЛК-София.
Мотивиран от изложеното и на осн.чл.172 ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Я.Д.Ив., [ЕГН], от [населено място], против Експертно решение №91112 от заседание №92 от 07.06.2024г на Специализиран състав по Психични, Вътрешни и Сърдечно-съдови заболявания на НЕЛК, с което е отменено ЕР №93965 от 30.11.2023г и върнато на ТЕЛК към УМБАЛ „Св.М. – Варна“ ЕАД – Варна за ново произнасяне при съобразяване с дадените указания.
ОСЪЖДА Я.Д.Ив., [ЕГН], от [населено място], да заплати на Националната експертна лекарска комисия – София юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен съд на РБ.
Преписи от решението да се връчат на страните.
| Съдия: | |