РЕШЕНИЕ

№ 2093

Стара Загора, 11.05.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Стара Загора - V състав, в съдебно заседание на петнадесети април две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия: РАЙНА ТОДОРОВА

При секретар ПЕНКА МАРИНОВА като разгледа докладваното от съдия РАЙНА ТОДОРОВА административно дело № 20267240700293 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, ЕИК 123535874, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р Й. Й., против Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Стара Загора.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, по съображения за издаването му при неправилно и превратно тълкуване и прилагане на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Жалбоподателят поддържа, че възприетото от Директора на РЗОК – Стара Загора като обуславящо наложената санкция деяние, не съставлява нарушение от вида на посочените в чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и в чл.462, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023г. – 2025г. (НРД за МД за 2023г. – 2025г.), поради което тази санкция се явява незаконосъобразна и несъответна на тежестта на нарушението. Твърди, че решаващият орган неправилно и необосновано се е позовал на подаваната по електронен път от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД ежедневна информация, което твърдение се основава на съображения, че по своята същност и съдържание ежедневно подаваните в НЗОК от изпълнителите на болнична медицинска помощ (ИБМП) по електронен път файлове не представлявали електронни финансово-отчетни документи, съотв. подаването на файловете по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. не представлявало отчитане на оказана болнична медицинска помощ, респ. нямало характер на отчитане на извършени медицински дейности. Сочи, че доколкото отчетните документи, въз основа на които се заплаща договорената и извършена дейност по клинична пътека, са само тези, посочени в чл.408, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., като ежедневните електронни файлове по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. не са включени в отчетните документи по чл.408, ал.1 от НРД, липсва възприетото от Директора на РЗОК – Стара Загора нарушение – отчитане на медицинска дейност, която не е била извършена. Счита, че след като УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД не е отчело в месечния си електронен финансов отчет като извършена и подлежаща на заплащане медицинска дейност по ИЗ № 24786/2025г. за здравноосигуреното лице Г. К. М. за периода 29.10.2025г. – 07.11.2025г. и съотв. тази медицинска дейност е отхвърлена от заплащане по изрично писмено искане на Изпълнителния директор на лечебното заведение, не е налице нормативно регламентираното материалноправно основание по чл.59, ал.11, т.1, б. „б“ от ЗЗО, съотв. по чл.462, ал.1, б. „б“ от НРД за МД за 2023г. – 2025г. за наложената санкция, като налагането й не кореспондира с целите на закона. По подробно изложени в жалбата и в представеното писмено становище съображения, за липса на извършено от ИБМП нарушение на ЗЗО, на НРД за МД за 2023г. – 2025г. и на индивидуалния договор, е направено искане за отмяна на оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, като незаконосъобразна.

Ответникът по жалбата – Директор на Районна здравноосигурителна каса -Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. С подробно изложени съображения обосновава, че наличието на допуснато от изпълнителя на болнична медицинска помощ нарушение, съставляващо материалноправна предпоставка за налагане на санкция по чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г. – прекратяване на сключения от лечебното заведение с НЗОК договор частично за клиничната пътека, по която е отчетена неизвършена дейност, се явява установено и доказано по безспорен и несъмнен начин.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 240792/ 30.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури (л.116 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл.1, ал.1 от договора, като включва и оказване от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г. В предмета на договора са включени и дейностите по оказване на болнична медицинска помощ по Клинична пътека № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“.

С вх. № 94-01-106/ 03.12.2025г. в РЗОК – Стара Загора е постъпила жалба от Г. К. М., относно посочени неверни данни и обстоятелства в издадената й от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД епикриза, съдържаща извадка от оперативен протокол, с твърдения, че по време на хоспитализацията на М. в лечебното заведение, не й е било провеждано никакво оперативно лечение, което пораждало съмнения за отчитане на неизвършени дейности/манипулации, с цел неоснователно получаване на средства от НЗОК (л.98 и сл.).

Със Заповед № РД-25-24-8/ 09.01.2026г. на Директора на РЗОК-Стара Загора (л. 53 по делото), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.438, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл.11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, е разпоредено извършването на извънпланова, по жалба проверка на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, по изпълнение на индивидуален договор № 240792/ 30.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури в съответствие с общите и специалните изисквания на НРД за МД за 2023г. – 2025г. Като конкретна задача на проверката е възложено изясняване на фактите и обстоятелствата, отразени в постъпилата в РЗОК – Стара Загора жалба вх. № 94-01-106/ 03.12.2025г. по повод проведено лечение на Г. К. М.. Със заповедта е определен и проверяващият екип – длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Стара Загора. Заповедта е връчена на представляващия ЛЗ – проф. д-р Й. Й., на 12.01.2026г.

Във връзка с разпоредената от Директора на РЗОК – Стара Загора проверка, от ИБМП – обект на проверката, е изискано представянето на всички медицински и финансови документи, относими към хоспитализацията на Г. К. М., постъпила в ЛЗ на 29.10.2025г. и изписана на 07.11.2025г. В отговор от Изпълнителния директор на УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович” АД са представени документацията по ИЗ № 24786/ 2025г., както и писмени обяснения от ВрИД Началник Клиника по урология, съгласно които по отношение на пациентката Г. М. не са изпълнени всички процедури, поради което дейността не следва да се отчита в РЗОК, като поради допусната техническа грешка в дадената епикриза е написан оперативен протокол.

За резултатите от проверката е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО - Протокол №РД-27-24-29 от 23.01.2026г. (л.55 и сл.). Съгласно изложеното в обстоятелствената част на Протокола, въз основа на представената документация за ИЗ № 24786/2025г. проверяващият екип от РЗОК – Стара Загора е констатирал, че пациентката Г. К. М. е постъпила за лечение в УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович” АД чрез СПО, като е приета на 29.10.2025г. в 10.00 ч. по спешност по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ с приемна диагноза: “Други и неуточнени хидронефрози“ и е дехоспитализирана на 07.11.2025г. в 08.30 ч. Извършените медицински дейности са документирани в ИЗ № 24786/2025г., като всички изследвания, диагностични, терапевтични и ендоскопска процедури са обективирани със съответните документи, приложени към ИЗ. П. Г. М. отрича да й е проведена каквато и да е оперативна интервенция в УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович" АД през посочения период на хоспитализацията, като уточнява, че „лазерна литотрипсия на конкремента" й е извършена на 10.11.2025г. в МБАЛ „Света Богородица“ - София. По случая било представено и писмено становище от Началник Клиника по урология, в което е посочено, че поради допусната техническа грешка в дадената от Урологична клиника епикриза, е написан оперативен протокол, като поради неизвършени задължителни терапевтични процедури, дейността не е била подадена за отчитане по НЗОК.

От част V от История на заболяването-Диагностично-лечебен план, проверяващият екип е установил, че на пациентката е предписан следния лечебен план: антибиотици, спазмолитици, аналгетици, операция, като ДЛП е определен от д-р В. Б. Т.. В Амбулаторен лист № 582/30.10.2025г. от проведен консултативен преглед от д-р П. М.-К., е посочено, че пациентката може да бъде оперирана при нисък СС риск. Изготвен и приложен към ИЗ е и Документ № 2 „Лист за пред оперативна анестезиологична консултация и преценка“, в който в частта „Доклал от клиничен преглед и подготовка за анестезия” е отразено, че „няма противопоказания за локална анестезия“, при подписано от М. „Информирано съгласие на пациента“, удостоверяващо съгласие да бъде оперирана с регионална или обща анестезия. Констатирано е от проверяващият екип, че към медицинската документация на пациентката е приложена Предоперативна епикриза, изготвена на 06.11.2025г. и Оперативен протокол № 481/ 06.11.2025г., в който е отразена операция - уретерна катетеризация, вписан е като оператор д-р В. Б. Т., асистент - д-р З. Х. З. и анестезиолог доц. Г. М. А., при подробно отразяване хода на операцията, начало и край на същата - от 11.10 ч. до 11.40 ч. Положен е подпис в частта оператор - д-р В. Б. Т.. Установено е и че в първичния медицински документ - Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, бл. М3-НЗОК № 7, са отразени всички диагностични/терапевтични или оперативна процедури, една от които е „Ендоскопска уретерна катетеризация, едностранна“, КСМП 36824.00. В изготвената епикриза е отразена извадка от оперативен протокол № 481, в която също е описана ендоскопската процедура, посочен е оператор - д-р В. Б., както и постоперативен статус, от който е видно, че пациентката се е повлияла добре от проведеното оперативно лечение, изписва се в подобрено общо състояние, без повишен медицински риск.

При извършена проверка в софтуера за обработка на искове на лечебни заведения, изпълняващи болнична помощ - HOSP_CPW, е установено, че случаят с ИЗ №24786/2025г. по КП № 145 е отчетен за заплащане от страна на ЛЗ (статус NZOK рау-1) и фигурира в ПИС на НЗОК в ежедневния отчет за дата 07.11.2025г.

С писмо от Изпълнителния директор на ЛЗ (вх. № 29-02-2218/05.12.2025г. в РЗОК - Стара Загора), за посочения случай е постъпило искане за отхвърляне от заплащане, поради допусната техническа грешка при отчитането му. В резултат на това ИЗ №24786/2025г. по КП № 145 не е заплатена на УМБАЛ Проф. Д-р Стоян Киркович” АД.

Въз основа на така направените констатации проверяващият екип – контрольори от РЗОК – Стара Загора е приел за установено, че не е извършена основната ендоскопска процедура на пациентката Г. М. с ИЗ №24786/2025г. по КП № 145, но е изготвена медицинска документация - Документ № 2, Предоперативна епикриза, Оперативен протокол и епикриза, приложени към ИЗ, описващи проведена ендоскопска процедура. Документираната като извършена дейност по ИЗ №24786/2025г. фигурира в подадения ежедневен електронен отчет на лечебното заведение, поради което същата се явява отчетена по реда на НРД за МД за 2023-2025. С оглед на тези констатации е формиран извод, че се касае за отчетена, но неизвършена медицинска дейност по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", което съставлява основание за налагане на санкция на ИБМП - прекратяване на договора частично по отношение на КП № 145, на основание чл.59, ал.13, предл. първо във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1 предл. първо, б. „б“ във вр. с чл.103, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., като лекарите посочени като извършили отчетената неизвършена дейност, а именно: 1. д-р В. Б. Т. - лекар със специалност Хирургия и Урология, УИН 2500001958 и 2. доц. Г. М. А. - лекар със специалност Анестезиология и интензивно лечение, УИН 2500000295, съгласно чл. 103, ал.4 от НРД за МД за 2023-2025г. следва да отпаднат от Приложение № 1 към договора за работа по КП № 145 и не участват като изпълнители по прекратената дейност в договорите на лечебните заведения за оказване на болнична помощ, за срок от 12 месеца.

Протокол № РД-27-24-29 от 23.01.2026г. е връчен на УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович” АД чрез ССЕВ на 23.01.2026г. От страна на ИБМП - обект на проверката, не е подадено писмено становище (възражение) по чл. 74, ал 4 от ЗЗО срещу констатациите на длъжностните лица, обективирани в изготвения протокол.

С оспорената в настоящото съдебно производство Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, на основание чл.59, ал. 13, предл. първо във вр. с чл.59, ал.11, т.1 предл. първо, б. ,,б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1 предл. първо, б. „б“ във вр. с чл.103, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., на лечебното заведение Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, гр. Стара Загора, е наложена санкция - Прекратяване на договор № 240792/30.10.2023г., сключен между УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД и НЗОК, частично за КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", по която е отчетена неизвършена дейност на Г. К. М. с ИЗ № 24786/2025г., като съгласно чл. 103, ал.4 от НРД за МД за 2023-2025г. лекарите, посочени като извършили отчетената неизвършена дейност по КП № 145: д-р В. Б. Т., УИН 2500001958 – Оператор и доц. Г. М. А., УИН 2500000295 – Анестезиолог, се изключат от Приложение №1 към Договор № 240792/30.10.2023г. за работа по КП № 145 и не участват като изпълнители по прекратената дейност в договорите на лечебните заведения за оказване на болнична помощ, за срок от 12 месеца. В заповедта са възприети и възпроизведени изцяло констатациите на проверяващия екип, обективирани в Протокол №РД-27-24-29 от 23.01.2026г. от извършената на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ проверка, като въз основа на събраните по преписката доказателства, подробно описаните фактическите констатации и обусловените от тях правни изводи, административният орган е формирал заключение за наличието на нарушение, съставляващо материалноправна предпоставка за ангажиране отговорността на ИБМП чрез налагане на санкция „прекратяване на договора“ – частично за КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища".

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата e неоснователна.

Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г. е издадена от материално и териториално компетентния по см. на чл. 59, ал.13 във вр. с ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1 предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г. административен орган - Директора на РЗОК – Стара Загора. Оспореният акт е постановен в писмена форма и съдържанието му съответства на императивните законови изисквания по чл.59, ал.2 от АПК. В заповедта са посочени правните основания за нейното издаване, като от фактическа страна заповедта е мотивирана с констатациите, обективирани в Протокол №РД-27-24-29 от 23.01.2026г. от извършената проверка, установяващи отчитане на неизвършена дейност по отношение на ЗОЛ Г. К. М. с ИЗ № 24786/ 2025г. по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК (чл.72, ал.3 от ЗЗО). В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по чл.53, ал.1 от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН (чл.1), като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ. В чл. 11, ал.1 и ал.2 от Инструкцията е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл.18, ал.1 от Инструкцията, за резултатите от извършената проверка и установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО съставят протокол по образец съгласно приложение № 3, с посочено в разпоредбата съдържание.

В случая всички посочени по-горе нормативни изисквания за извършване на проверката от контролните органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол по изпълнение от ИБМП – УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, гр. Стара Загора на индивидуален договор № 240792/ 30.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури в съответствие с общите и специалните изисквания на НРД за МД за 2023г. – 2025г. С оглед констатациите за установено нарушение по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, от проверяващия екип длъжностни лица – контрольори, при спазване на процедурата по чл.74, ал.3 от ЗЗО, е съставен и подписан надлежен протокол, със съдържание, съответстващо на изискванията по чл.18, ал.1 от Инструкцията, в който протокол подробно са описани установените факти. В Протокола изрично е посочена възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Стара Загора в 7-дневен срок от неговото връчване. Проверяваният ИБМП не се е възползвал от възможността да представи писмено становище с обективирано в същото възражение срещу направените в протокола фактически и правни констатации в срока и по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО.

Ето защо съдът приема, че са спазени регламентираните в ЗЗО и в Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК – Стара Загора. С оглед на което не е допуснато съществено процесуално нарушение, което да релевира основание по см. на чл.146, т.3 от АПК за отмяна на обжалваната заповед.

Относно съответствието на оспорения административен акт с материалния закон:

Наложената с оспорената заповед санкция на УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – Стара Загора, се основава на разпоредбите на чл.59, ал.13 във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ във вр. с чл.103, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г. Съгласно нормата на чл.59, ал.13 от ЗЗО, Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, вкл. в случаите на отчитане от изпълнител на болнична медицинска помощ на дейност, която не е извършена, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност (чл.59, ал. 11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО). Съответно в чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г. е регламентирано, че Управителят на НЗОК, съответно Директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Наличието на материалноправната предпоставка за ангажиране в случая отговорността на ИБМП по чл.59, ал.13 във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г., чрез частично прекратяване на Договор № 240792/ 30.10.2023г., сключен между УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД и НЗОК, за КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", от фактическа страна е обосновано с направените констатации при извършената проверка, обективирани в Протокол №РД-27-24-29 от 23.01.2026г. - не е извършена основната ендоскопска процедура на пациентката Г. М. с ИЗ №24786/2025г. по КП № 145, но е изготвена медицинска документация, описващи проведена такава ендоскопска процедура, като документираната като извършена дейност по ИЗ №24786/2025г. (вкл. проведена ендоскопска процедура) е отчетена в подадения ежедневен електронен отчет на лечебното заведение т.е отчетена е неизвършена медицинска дейност. Тези констатации съдът приема за фактически и доказателствено обосновани, по следните съображения:

От фактическа страна жалбоподателят не оспорва обстоятелството, че ако и в изготвената медицинска документация за пациентката Г. К. М. с ИЗ № 24786/ 2025г. (Оперативен протокол, епикриза и Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, приложени към ИЗ), да е описана като проведена ендоскопска процедура – „Ендоскопска уретерна катетеризация, едностранна“, такава ендоскопска процедура по време на хоспитализация на Г. М. в УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – Стара Загора за периода 29.10-07.11.2025г., не е била извършвана. От доказателствата по делото по несъмнен начин се установява и че ИЗ №24786/2025г. е отчетен от страна на ИБМП по КП № 145 в ПИС на НЗОК в подадения в деня на дехоспитализацията на пациентката (07.11.2025г.) ежедневен електронен отчет, съдържащ пълни данни от проведеното лечение на Г. М., отразено в ИЗ № 24786/ 2025г., в т.ч отчетено е извършване на операция на 06.11.2025г. – „Ендоскопска уретерна катетеризация, едностранна“, КСМП 36824.00 (л.113 и л. 211-л.212 по делото).

Спорният по делото въпрос се свежда до това, дали ежедневно подаваните в НЗОК от ИБМП по електронен път файлове по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., представляват отчитане на медицинска дейност по реда на НРД за МД за 2023-2025г. и съотв. дали документираната, но неизвършена ендоскопска процедура по отношение на ЗОЛ с ИЗ № 24786/ 2025г., е била отчетена в НЗОК като извършена за заплащане медицинска дейност. Според жалбоподателя отчетните документи, въз основа на които се заплаща договорената и извършена дейност по клинична пътека, са само тези, посочени в чл.408, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., като ежедневно подаваните електронни файлове по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. не са включени в отчетните документи по чл.408, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., съотв. не представляват електронни финансово-отчетни документи, поради което липсва възприетото от Директора на РЗОК – Стара Загора нарушение – отчитане на медицинска дейност, която не е била извършена. Твърди се, че доколкото отчетните документи, въз основа на които НЗОК заплаща отчетената като извършена медицинска дейност, по аргумент от чл.412 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., са месечните отчети, а в случая в електронния месечен отчет за м. ноември 2025г. УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД не е отчело за заплащане медицинска дейност по ИЗ № 24786/ 2025г. за ЗОЛ Г. К. М., липсвало възприетото материалноправно основание по чл.59, ал.13 във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „а“ от ЗЗО и чл.462, ал.1 предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г. за наложената санкция.

Възраженията на жалбоподателя, на които се основават доводите му за издаването на оспорената заповед при неправилно и превратно тълкуване и прилагане на материалния закон, съдът приема за неоснователни, по следните съображения:

Съгласно разпоредбата на чл.36, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., отчетната документация във връзка с оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО, включва: 1. здравната документация по чл.36, ал. 1, т. 1 и 3 (първични медицински документи съгласно приложение № 2 "Първични медицински документи" и документи, свързани с оказването на медицинска помощ на лица, осигурени в друга държава); 2. финансови документи за КДН съгласно приложение № 4 "Финансово-отчетни документи за комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение" и 3. електронни финансови отчетни документи. Съответно в ал.3 на чл. 36 от НРД за МД за 2023-2025г. е предвидено, че с документите по ал.2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК. От посочената нормативна регламентация следва извода, че първичните медицински документи съгласно приложение № 2 „Първични медицински документи" представляват документи, с които се отчита извършената дейност. Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), е един от първичните медицински документи съгласно чл.425 и Приложение № 2 към НРД за МД за 2023-2025г., който документ се издава електронно чрез БИС, регистрира се в НЗИС и получава НРН, като съгласно чл.425, ал.3 получените от НЗИС НРН номера се подават от изпълнителя на болнична медицинска помощ с електронните отчети по чл. 405, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г. т.е с ежедневно подаваните от ИБМП към НЗОК файлове по електронен път, задължително включващи информация за хоспитализираните, преведените и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, в т.ч за извършените дейности съгласно ДЛА на съответната КП. Съответно в чл.406 от НРД за МД за 2023-2025г. е регламентирано, че изпълнители на болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, подават по електронен път към НЗИС информация за извършената от тях болнична медицинска дейност, като при прием по спешност (какъвто прием в случая не е спорно че е бил осъществен по отношение на пациентката Г. М. с ИЗ № 24786/ 2025г.), ИБМП подават информацията за издадените електронни документи "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) чрез болничната информационна система (БИС) към НЗИС. За всяко издадено електронно "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" НЗИС генерира НРН на направлението. При дехоспитализация по КП и при приключване на дейността на АПр, ИБМП подават информацията от електронния документ "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) за извършената от тях болнична медицинска дейност чрез БИС към НЗИС, като генерираните от НЗИС НРН номера се подават от лечебните заведения – изпълнители на болнична медицинска помощ, с електронните отчети по чл. 405, ал. 1. Направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7) се оформя в окончателен вид в деня на дехоспитализацията, като елемент от задължителното съдържание на Направлението за хоспитализация е посочване на всички извършени диагностични/терапевтични/оперативни процедури по време на хоспитализацията. Съответно информацията от "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури", вкл. за извършените по време на хоспитализацията МД, по аргумент от чл.406, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г., се отчитат в НЗОК чрез БИС към НЗИС в деня на дехоспитализацията на пациента, с подаваните ежедневни електронни отчетни файлове чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г. В случая от Направлението за хоспитализация по КП № 145 на пациента Г. К. М. (л.77) и от представените разпечатки от ПИС на НЗОК (л.211-л.212) и от електронно подадения от лечебното заведение файл за дата 07.11.2025г. (л.113), по несъмнен начин се установява, че ИБМП УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД е отчел в подадения по електронен път за деня на дехоспитализацията на пациентката файл, като извършена по отношение на Г. М. с ИЗ № 24786/ 2025г. болнична медицинска дейност - ендоскопска процедура - „Ендоскопска уретерна катетеризация, едностранна“, КСМП 36824.00. Д. Н. за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), е един от първичните медицински документи съгласно чл.425 и Приложение № 2 към НРД за МД за 2023-2025г., представляващ отчетна документация във връзка с оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО съгласно чл.36, ал.2, т.1 във вр. с ал.1, т.1 от НРД за МД за 2023-2025г., с който документ е предвидено да се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК (чл.36, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г.), с подаването съгласно изискването по чл.406, ал.3 по реда на чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г. в деня на дехоспитализацията на пациента, на съдържащите се в Направлението за хоспитализация данни за извършените диагностични/терапевтични/оперативни процедури по време на хоспитализацията, се отчита оказаната медицинска помощ. В този смисъл именно подаденият от ИБМП електронен отчет по чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 във вр. с чл.406, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г., по своята същност представлява отчитане като извършена на съответната болнична медицинска дейност. Аргумент за това е и разпоредбата на чл.405, ал.9 от НРД за МД за 2023-2025г., съгласно която НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове по чл.405, ал.1 и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8. Съответно в чл.405, ал.10 от НРД за МД за 2023-2025г. е предвидено, че ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК, като след окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на осмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, и съответните основания за отхвърляне. Въз основа на посочената регламентация следва извода, че ежедневно подаваните от ИБМП електронни отчети по чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., формират автоматично в информационната система на НЗОК месечния отчет на лечебните заведения чрез натрупване на ежедневно подаваните файлове. В този смисъл и противно на твърдяното от жалбоподателя, ИБМП не подава в НЗОК отделен месечен отчет за оказаната болнична медицинска помощ и за извършените от ЛЗ медицински дейности за съответния отчетен месец, а месечното известие по 405, ал.10 от НРД отразява единствено вече отчетената с ежедневните отчети по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г. медицинска дейност, която е одобрена или отхвърлена от заплащане. А че именно с ежедневно подаваните файлове по електронен път - ежедневните отчети по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г., се отчита оказаната БМП и извършените медицински дейности, е разписано и в сключения от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД с НЗОК Договор № 240792/ 30.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури - чл.52 и сл. от договора.

Действително, ежедневно подаваните по електронен път от ИБМП файлове по чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г. (ежедневни електронни отчети), не представляват електронни финансово-отчетни документи по см. на чл.412, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., подаването на каквито в чл.408, ал.1 от НРД е регламентирано като условие за заплащане от НЗОК на договорената и извършената дейност по КП. Но доколкото съгласно чл. 408, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., в електронните финансово-отчетни документи се включва само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 405 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 405, ал. 10, следва извода, че с финансово-отчетните документи се отчита единствено стойността на договорената и отчетена с ежедневните отчети като оказана медицинска дейност, която не е отхвърлена от заплащане. Следователно електронните финансово-отчетни документи не отчитат извършването на МД, а стойността на извършената и одобрена за заплащане дейност, като подаването на финансово-отчетните документи в съответната РЗОК е обусловено от извършено отчитане на оказаната БМП чрез ежедневно подаваните електронни файлове по чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., отчитащи и Направленията за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури като първични медицински документи, с които се отчита оказаната медицинска помощ, съгласно чл.36, ал.3 във вр. с ал.2, т.1 във вр. с ал.1, т.1 и чл.406, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г. С оглед на което и противно на твърдяното от жалбоподателя, обстоятелството, че от страна на ИБМП не са били подадени в РЗОК – Стара Загора електронни финансово-отчетни документи за заплащане на медицинска дейност по ИЗ № 24786/ 2025г. за ЗОЛ Г. К. М. за периода 29.10.2025г. – 07.11.2025г., не обуславя извод, че оказана медицинска дейност по ИЗ № 24786/ 2025г. не е била отчетена – както беше посочено, отчитането като извършена по отношение на пациентката Г. М. с ИЗ № 24786/ 2025г. болнична медицинска дейност по КП № 145, вкл. отчитането като извършена на ендоскопска процедура - „Ендоскопска уретерна катетеризация, едностранна“, КСМП 36824.00, е направено в подадения за деня на дехоспитализацията (07.11.2025г.) файл по електронен път – ежедневен електронен отчет по чл. 405, ал.1 във вр. с ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г. Правните последици на така извършеното отчитане не могат да бъдат заличени от направения от Изпълнителния директор на УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД с писмо от 05.12.2025г. отказ за заплащане на лечебното заведение на отчетената дейност за пациент с ИЗ № 24786/ 2025г., още повече че очевидно, че този отказ е направен след и по причина подадената в РЗОК – Стара Загора жалба от пациентката Г. М. за документиране като извършена й оперативна процедура, която реално не е била направена по време на хоспитализацията й в УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД. Съответно отхвърлянето от заплащане, съгласно месечното известие по чл.405, ал.10 от НРД за МД за 2023-2025г., на медицинската дейност по КП № 145 за ИЗ № 24786/ 2025г. за ЗОЛ Г. М. за периода 29.10.2025г. – 07.11.2025г., „по изрично писмено искане на лечебното заведение чрез изпълнителния директор, направено с писмо вх. № 29-02-2218/ 05.12.2025г.“, е с правно значение единствено по отношение заплащането на дейността, но не променя факта на отчитане на медицинска дейност, която не е била извършена. За наличието на допуснато от ИБМП нарушение, нормативно регламентирано в чл.59, ал.13 във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и в чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г., като материалноправно основание за налагане на санкция „частично прекратяване на договор с ИМП“, е необходимо и достатъчно да бъде установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО отчитане от изпълнител на болнична медицинска помощ на дейност, която не е извършена, като ирелевантно за налагането на санкцията е дали отчетената като извършена дейност е била одобрена за заплащане, съотв. дали е била заплатена от бюджета на НЗОК - самото отчитане на неизвършена дейност е квалифицирано от законодателя като достатъчно тежко нарушение за прилагане на санкцията "частично прекратяване на договора" по отношение на дейността от пакета, по които е отчетена неизвършената медицинска помощ.

Очевидно неоснователно е възражението за отчитане на оказаната медицинска дейност по КП № 145 за ИЗ № 24786/ 2025г. за ЗОЛ Г. М. за периода 29.10.2025г. – 07.11.2025г., поради допусната „техническа грешка“ – изготвената медицинска документация – Диагностично-лечебен план (л.63), Документ № 2 „Лист за пред оперативна анестезиологична консултация и преценка“ (л.73), Предоперативна епикриза (л.72), Оперативен протокол (л. 72), Епикриза (л.97) и първичният медицински документ – „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури", описват като проведена ендоскопска процедура и съотв. така документираната като извършена дейност по ИЗ №24786/2025г., е отчетена в подадения ежедневен електронен отчет на лечебното заведение.

Санкционните разпоредби на чл.59, ал.13 във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1 предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г., еднозначно определят както нарушението, за което се налага санкцията „прекратяване на договор“ (отчитане на медицинска дейност, която не е извършена), така и вида на санкцията и обхвата на отговорността, като когато констатираното нарушение е от изпълнител на болнична медицинска помощ, е регламентирано частично прекратяване на договора - за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Доколкото по дефиниция санкционните норми (каквито по своята правна същност и характер са посочените по-горе разпоредби), не могат да се тълкуват нито стеснително, нито разширително, следва извода, че при установяване по реда на чл. 72, ал.2 от ЗЗО на отчитане от ИБМП на дейност, която не е извършена, Директорът на съответната РЗОК, в условията на обвързана компетентност, е длъжен да наложи нормативно предвидената санкция за това нарушение. Противно на твърдяното от жалбоподателя с наложената санкция по никакъв начин не е нарушен принципа на съразмерност по чл.6 от АПК, като именно проявление на този принцип е и приложената законова регламентация за частично прекратяване на договора с ИБМП - за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

Ето защо обосновано, в съответствие и при правилно приложение на закона, за констатираното нарушение – отчитане от ИБМП на неизвършена медицинска дейност по отношение на ЗОЛ Г. К. М. с ИЗ № 24786/ 2025г., е наложена санкция - прекратяване на Договор № 240792/ 30.10.2023г., сключен между УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД и НЗОК, частично за КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", по която КП е отчетена неизвършената дейност. Предвид степента на обществената опасност на нарушението и произтичащите от него последици, свързани с нарушаване на правата на здравноосигурените лица, санкцията се явява наложена и в съответствие с целта на закона. Съответно с оглед разпоредбата на чл. 103, ал.4 от НРД за МД за 2023-2025г. (че в случаите на прекратяване на договора по чл. 59, ал. 11, т. 1 и 2 ЗЗО, лекарят, посочен като извършил отчетена неизвършена дейност, не се вписва в приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр" по съответната КП/АПр/КПр, т. е. същият не участва като изпълнител по прекратената дейност в договорите на лечебните заведения за оказване на болнична помощ, за срок от 12 месеца), при разпореденото на основание чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО частично прекратяване на договора с ИБМП, правилно е постановено лекарите, посочени като извършили отчетената неизвършена дейност по КП № 145 - д-р В. Б. Т., УИН 2500001958 – Оператор и доц. Г. М. А., УИН 2500000295 – Анестезиолог, да се изключат от Приложение №1 към Договор № 240792/30.10.2023г. за работа по КП № 145, като същите не участват като изпълнители по прекратената дейност в договорите на лечебните заведения за оказване на болнична помощ, за срок от 12 месеца.

С оглед на изложеното съдът приема, че Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, като издадена от компетентен орган и в предвидената от закона форма; постановена при спазване на административно-производствените правила, в съответствие и при правилно приложение на материалноправните разпоредби на които се основава и при съобразяване с целта на закона, е правилна и законосъобразна. Жалбата се явява неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал. 2, предл. четвърто от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Стоян Киркович” АД ЕИК 123535874, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], против Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, като неоснователна.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия:
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††�