РЕШЕНИЕ
№ 4714
Пловдив, 22.04.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Пловдив - XXX Състав, в съдебно заседание на шести април две хиляди двадесет и шеста година в състав:
| Съдия: | ДАНИ КАНАЗИРЕВА |
При секретар Р. А. като разгледа докладваното от съдия ДАНИ КАНАЗИРЕВА административно дело № 20257180702603 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба, подадена от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], чрез юрисконсулт Е. Б., против Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса. С оспорената заповед, на основание чл. 76, ал. 1 ЗЗО във връзка с чл. 455, ал. 3 и чл. 457, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023–2025 г. (НРД МД 2023–2025 г.), на лечебното заведение са наложени финансови неустойки за общо девет нарушения в общ размер на 2 250 лева, като за всяко нарушение е определена санкция в размер на 250 лева.
Заповедта е издадена след извършена проверка на лечебното заведение, възложена със Заповед № РД-25-396-1/31.07.2025 г. на управителя на НЗОК, при която са констатирани нарушения, отразени в Протокол № РД-25-396-1/14.08.2025 г.
По т. 1–3 от заповедта административният орган е приел, че при хоспитализацията на три пациентки по клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“ не са били спазени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като, според органа, не е било установено изпълнение на изискването за липса на фебрилитет над 37,5° през последните 48 часа. Посочено е, че и в трите случая лечебната дейност е отчетена по амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека“, като поради болничен престой под 48 часа е прието, че предсрочното изпълнение не съответства на изискванията за завършеност на клиничната пътека.
По т. 4 и т. 5 от заповедта административният орган е приел, че при два случая на хоспитализация по клинична пътека № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ не са били спазени медицинските критерии за дехоспитализация, тъй като, според органа, не е могло да бъде установено отсъствието на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа. И в тези случаи дейността е отчетена по амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека“, като поради болничен престой под 24 часа е прието, че не е изпълнен критерият за дехоспитализация, изискващ липса на белези за миокардна исхемия за посочения период.
По т. 6 от заповедта административният орган е приел нарушение, свързано с воденето на медицинската документация по клинична пътека № 163, като е констатирал, че приложеният при дехоспитализацията фиш за „Клинико-лабораторен минимум при изписване“ не е попълнен коректно, поради липса на данни за част от показателите от общия статус, състоянието на оперативната рана и определени лабораторни показатели.
По т. 7–9 от заповедта административният орган е приел отделни нарушения, свързани с изготвянето на медицинската документация, като е констатирал, че в три случая в издадените епикризи не е бил вписан видът на анестезията в частта „извадка от оперативния протокол“, поради което тези несъответствия са квалифицирани като самостоятелни нарушения на правилата за работа с медицинската документация.
Жалбоподателят оспорва заповедта изцяло.
В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на административния акт както поради допуснати съществени процесуални нарушения, така и поради противоречие с материалния закон.
По отношение на т. 1–3 от заповедта се твърди, че при всички пациентки са извършени изискуемите диагностично-лечебни и оперативни дейности съгласно алгоритъма на клинична пътека № 163, като не е налице фебрилитет нито преди, нито по време на хоспитализацията, нито към момента на дехоспитализацията. Поддържа се, че изискването за „липса на фебрилитет през последните 48 часа“ представлява медицински критерий относно състоянието на пациента, а не формално изискване за изтичане на 48-часов болничен престой, като при отчетено предсрочно изпълнение по амбулаторна процедура № 99 не се изисква реално изтичане на този период при липса на данни за повишена температура. Твърди се, че административният орган е направил неправилно тълкуване на приложимите разпоредби на НРД МД 2023–2025 г.
По отношение на т. 4 и т. 5 от заповедта се поддържа, че са изпълнени всички задължителни диагностични и терапевтични дейности по клинична пътека № 25, както и условията за дехоспитализация, включително липсата на медицински риск за пациента. Оспорва се изводът на административния орган, че изискването за липса на белези за миокардна исхемия в продължение на 24 часа не е изпълнено, като се поддържа, че при предсрочно изпълнение по амбулаторна процедура № 99 това изискване следва да се преценява съобразно медицинското състояние на пациента, а не формално чрез продължителността на болничния престой.
По отношение на т. 6–9 от заповедта се поддържа, че не са налице нарушения на нормативно установените изисквания за работа с медицинската документация, като част от констатираните несъответствия се определят като технически или формални пропуски, които не засягат съществено съдържанието на документацията и следва да се третират като явни фактически грешки.
Наред с това се поддържа, че административният орган е нарушил изискването на чл. 18 от ЗАНН, тъй като за всяко твърдяно нарушение следва да бъде наложено отделно наказание, а в случая е определена една обща санкция, което затруднява правото на защита и препятства ефективния съдебен контрол. Изтъква се също, че липсва индивидуализация на нарушенията и мотиви относно определяне размера на санкциите, както и че заповедта възпроизвежда констатациите от протокола без самостоятелна правна преценка от страна на административния орган.
Излагат се и възражения за допуснати съществени процесуални нарушения при издаване на заповедта, изразяващи се в липса на реално обсъждане на подаденото възражение срещу констатациите по протокола, както и в липса на мотиви в административния акт, в нарушение на чл. 59, ал. 2 АПК във връзка с чл. 35 АПК.
Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител ст. юрисконсулт И., оспорва жалбата като неоснователна, като поддържа, че заповедта е издадена от компетентен орган в рамките на правомощията по чл. 76 ЗЗО, при спазване на изискванията на закона и НРД МД 2023–2025 г., а установените нарушения са доказани от събраната медицинска документация и резултатите от проверката.
В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрисконсулт Б., която моли съда да отмени изцяло заповедта като незаконосъобразна и да присъди направените по делото разноски, включително юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт Л., който моли жалбата да бъде отхвърлена и заповедта да бъде потвърдена като правилна и законосъобразна, като претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като обсъди събраните по делото писмени доказателства, съдържащи се в административната преписка, както и заключението на назначената съдебномедицинска експертиза, приема за установено от фактическа страна следното:
М. Н. здравноосигурителна каса и Университетска многопрофилна болница за активно лечение „ПЪЛМЕД“ ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], е сключен Индивидуален договор № 162383/24.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК при условията на НРД МД 2023–2025 г. Договорът е действащ към момента на проверката и обхваща извършването и отчитането на дейности по клинични пътеки, включително КП № 163, при условията и по реда на НРД МД 2023–2025 г.
В изпълнение на правомощията по чл. 72 и сл. ЗЗО със Заповед № РД-25-396-1/31.07.2025 г. на управителя на НЗОК е възложено извършването на проверка на лечебното заведение по изпълнение на договора. В заповедта за възлагане на проверката е определен предметът ѝ – контрол по изпълнение на индивидуалния договор през 2025 г., включително по отношение на правилното прилагане на клинични пътеки и воденето на медицинска документация.
Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-25-396-1/14.08.2025 г., съдържащ констатации за общо девет нарушения, свързани с изпълнението на клинични пътеки № 163 и № 25, както и с установени несъответствия в медицинската документация. В протокола са изложени конкретни фактически данни относно всяка история на заболяването, посочени са съответните дати на прием и изписване, както и отчетената дейност. За всяка точка от протокола са посочени конкретната история на заболяването, датите на прием и изписване, отчетената клинична пътека/амбулаторна процедура и нормативното изискване, прието за нарушено. За част от случаите са посочени и суми, приети за неоснователно получени.
Протоколът е връчен на лечебното заведение, което в рамките на законоустановения 7-дневен срок е депозирало писмено възражение, заведено в РЗОК – Пловдив с № 35-01-7/22.08.2025 г. С възражението са оспорени констатациите по т. 1–3 от протокола, като са изложени доводи за правилно изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 163 и за липса на данни за фебрилитет при пациентките. Възражението е насочено основно срещу констатациите по т. 1–3 от протокола.
В процесната заповед е отразено, че след депозиране на възражението е инициирана процедура по чл. 75 ЗЗО за разглеждането му от арбитражна комисия, като е посочено, че такава не е провела заседание, поради което административният орган е приел, че са налице предпоставките на чл. 76, ал. 3 ЗЗО за издаване на заповедта.
Въз основа на констатациите по протокола е издадена Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г., с която на УМБАЛ „Пълмед“ ООД са приети девет нарушения и са наложени финансови неустойки в общ размер на 2 250 лева, както следва:
1) Нарушение по т. 1 от заповедта – ИЗ № 3173/2025, ЗОЛ Г. Т. А., КП № 163
Пациентката е хоспитализирана по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, с приемна диагноза „Абсцес на Бартолиновата жлеза“, приета на 22.01.2025 г. в 07:46 ч. и изписана на 23.01.2025 г. в 07:00 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека № 163“. Според органа, при този престой не е бил спазен медицинският критерий за дехоспитализация „липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа“, тъй като болничният престой е бил по-малък от 48 часа и по тази причина не е било възможно да се установи изпълнението на този критерий. Поради това е прието, че предсрочното изпълнение не кореспондира със завършеността на клиничната пътека. Нарушението е квалифицирано като такова по чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 317, чл. 321, т. 5 и т. 7 и чл. 354 НРД за МД 2023–2025 г., като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД.
2) Нарушение по т. 2 от заповедта – ИЗ № 3181/2025, ЗОЛ М. И. С., КП № 163
Пациентката е хоспитализирана по КП № 163 с приемна диагноза „Абнормно маточно и вагинално кървене, неуточнено“ и окончателна диагноза при изписване „Други уточнени аномалии на кървенето от матката и вагината“, приета на 22.01.2025 г. в 08:23 ч. и изписана на 23.01.2025 г. в 07:00 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99. Констатацията на административния орган е идентична – не е спазен критерият за дехоспитализация по КП № 163 „липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа“, тъй като престоят е под 48 часа и не е било възможно да се установи изпълнението му. Прието е нарушение на чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 317, чл. 321, т. 5 и т. 7 и чл. 354 НРД, като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД.
3) Нарушение по т. 3 от заповедта – ИЗ № 3025/2025, ЗОЛ И. Г. Т., КП № 163
Пациентката е хоспитализирана по КП № 163 с приемна диагноза „Полип на шийката на матката“ и окончателна диагноза „Полип на шийката на матката“, приета на 21.01.2025 г. в 09:15 ч. и изписана на 22.01.2025 г. в 09:00 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99. И по този случай органът приема, че не е изпълнен медицинският критерий за дехоспитализация „липса на фебрилитет (над 37.5 градуса) през последните 48 часа“, поради болничен престой под 48 часа. Правната квалификация е същата като по т. 1 и т. 2. В диспозитива обаче санкцията е определена на основание чл. 457, ал. 3 НРД, като размерът ѝ е 250 лева.
4) Нарушение по т. 4 от заповедта – ИЗ № 24322/2025, ЗОЛ М. З. В., КП № 25
Пациентката е хоспитализирана по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“, приета на 13.06.2025 г. в 17:55 ч. и изписана на 14.06.2025 г. в 11:50 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека № 25“. Органът приема, че не е спазен критерият за дехоспитализация – „липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа“, тъй като престоят е под 24 часа и не е било възможно установяването му. Прието е нарушение на чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 317, чл. 321, т. 5 и т. 7 и чл. 354 НРД, като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 457, ал. 3 НРД.
5) Нарушение по т. 5 от заповедта – ИЗ № 15751/2025, ЗОЛ Б. Д. С., КП № 25
Пациентката е хоспитализирана по КП № 25 на 14.04.2025 г. в 11:50 ч. и дехоспитализирана на 15.04.2025 г. в 09:10 ч., като дейността е отчетена по АПр № 99. И по този случай е прието, че не е спазен критерият „липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа“, поради престой под 24 часа. Нарушението е квалифицирано по същите разпоредби на НРД, като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 457, ал. 3 НРД.
6) Нарушение по т. 6 от заповедта – ИЗ № 22624/2025, ЗОЛ Ж. И. Т., КП № 163
Пациентката е хоспитализирана по КП № 163 на 03.06.2025 г. и дехоспитализирана на 05.06.2025 г. Към историята на заболяването е приложен фиш за „Клинико-лабораторен минимум при изписване“, който според органа не е бил коректно попълнен, тъй като липсват данни за следните показатели: „Корем“, „Микция“, „Дефекация“, „Раздвижване“, „Перисталтика“, „Състояние на оперативната рана“, „Хемостазеология“, „Време на кървене“ и „Фибриноген“. Прието е нарушение на чл. 321, т. 8 и чл. 422, ал. 1 НРД, като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 457, ал. 3 НРД.
7) Нарушение по т. 7 от заповедта – ИЗ № 22847/2025, ЗОЛ Е. А. И.
Пациентката е хоспитализирана на 04.06.2025 г. с диагноза „Нарушение на менструацията“, като е извършена оперативна интервенция. Констатираното от контролните органи е, че в издадената епикриза липсва информация относно задължителен реквизит, а именно не е вписан видът на анестезията в частта „извадка от оперативния протокол“. Това е квалифицирано като нарушение на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД за МД 2023–2025 г. Санкцията е 250 лева на основание чл. 457, ал. 3 НРД.
8) Нарушение по т. 8 от заповедта – ИЗ № 24744/2025, ЗОЛ А. Д. М.
Пациентката е хоспитализирана на 17.06.2025 г. с диагноза „Нарушение на менструацията“ и дехоспитализирана на 22.06.2025 г. В този случай контролният орган е приел аналогично нарушение, като е констатирал, че в издадената епикриза липсва информация относно задължителен реквизит – не е вписан видът на анестезията в частта „извадка от оперативния протокол“. Прието е нарушение на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД за МД 2023–2025 г., като е наложена санкция в размер на 250 лева на основание чл. 457, ал. 3 НРД.
9) Нарушение по т. 9 от заповедта – ИЗ № 28045/2025, ЗОЛ Д. М. С.
Пациентката е хоспитализирана на 10.07.2025 г. с диагноза „Нарушение на менструацията“ и дехоспитализирана на 16.07.2025 г. Констатацията на проверяващите е идентична с тази по т. 7 и т. 8 – в издадената епикриза липсва информация относно задължителен реквизит, а именно не е вписан видът на анестезията в частта „извадка от оперативния протокол“, което е квалифицирано като нарушение на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД за МД 2023–2025 г. Санкцията е 250 лева на основание чл. 457, ал. 3 НРД.
В хода на съдебното производство е приета представената от ответника административна преписка в пълен обем.
Административната преписка съдържа: Индивидуален договор № 162383/24.10.2023 г.; Заповед № РД-25-396-1/31.07.2025 г. за възлагане на тематична проверка; Протокол № РД-25-396-1/14.08.2025 г. с приложенията към него; копия от медицинската документация по конкретните истории на заболяването, предмет на констатациите по протокола (вкл. приемни листове, оперативни протоколи, температурни листове, декурзуси, епикризи и отчетена дейност по АПр № 99); възражението на лечебното заведение с вх. № 35-01-7/22.08.2025 г.; писмо изх. № 35-01-7/17.09.2025 г. на директора на РЗОК – Пловдив; както и Заповед № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г. за налагане на санкции.
По делото са приобщени и доказателства относно връчването на протокола и на процесната заповед.
В съдебната фаза, с оглед характера на спора по т. 1–3 от заповедта, съдът е допуснал и назначил съдебномедицинска експертиза.
От приетото по делото заключение на съдебномедицинската експертиза се установява, че по трите разгледани истории на заболяването са извършени диагностични и лечебни дейности, включващи прием, извършване на оперативни интервенции, предоперативна подготовка, следоперативно наблюдение и изписване на пациентките, като извършените медицински дейности са отразени в съответната медицинска документация.
Вещото лице е извършило преглед на медицинската документация по всяка от историите на заболяването, като е установило, че пациентките са били приети с конкретни гинекологични оплаквания, извършени са оперативни интервенции, проведено е следоперативно наблюдение, като в декурзусите и останалата медицинска документация са отразени данни за общото състояние на пациентките по време на болничния престой и към момента на дехоспитализацията.
От заключението се установява, че в наличната медицинска документация по трите случая не са отразени данни за повишена телесна температура над 37,5° както преди хоспитализацията, така и по време на болничния престой и към момента на изписване, като е посочено, че пациентките са били афебрилни през периода на наблюдение.
Вещото лице е посочило, че клинична пътека № 163 е с договорен минимален престой от два дни, като е отразено, че същият може да бъде изпълнен и чрез амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение“, при наличие на съответните условия, включително в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение, при които са изпълнени всички задължителни дейности и са налице условията за дехоспитализация.
В заключението е отбелязано, че по трите истории на заболяването са извършени необходимите диагностични и терапевтични процедури, като в тази връзка вещото лице не е констатирало отклонения от диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 163, както и не са установени данни за усложнения или влошаване на състоянието на пациентките към момента на дехоспитализацията, като същевременно са налице данни за изпълнение на критериите за дехоспитализация.
Вещото лице е дало отговор на поставените въпроси въз основа на прегледа на медицинската документация и приложените по делото материали.
Заключението на съдебномедицинската експертиза е прието от съда, като същото не е оспорено от страните. Не е направено искане за допълнителна или повторна експертиза, нито са ангажирани други доказателства, които да опровергават изложените в него фактически констатации.
В съдебната фаза, с оглед спора по т. 4–6 от заповедта, съдът е допуснал и назначил допълнителна съдебномедицинска експертиза, изготвена въз основа на медицинската документация по делото и поставените от страните въпроси.
От заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза се установява следното:
По отношение на т. 4 и т. 5 от заповедта (КП № 25):
Вещото лице е извършило подробен анализ на медицинската документация по историите на заболяването на пациентките М. З. В. (ИЗ № 24322/2025 г.) и Б. Д. С. (ИЗ № 15751/2025 г.), като е установило, че при двете пациентки са извършени всички изискуеми диагностични и терапевтични дейности, включително необходимия брой основни диагностични и терапевтични процедури, съобразно изискванията на клинична пътека № 25, както и че са изпълнени условията за дехоспитализация.
Установено е, че са извършени лабораторни изследвания, електрокардиографски и ехокардиографски изследвания, както и инвазивна диагностика чрез коронарография, като данните от тях са отразени в медицинската документация. Извършена е и оценка на риска по GRACE скала, като пациентките са били преценени като високорискови и е взето решение за консервативно лечение.
От заключението се установява, че към момента на дехоспитализацията и при двете пациентки не са били налице данни за клинична симптоматика на миокардна исхемия, като при комплексна преценка на клиничните данни, лабораторните показатели, електрокардиографските изследвания и резултатите от коронарографията вещото лице е констатирало липса на белези на остра миокардна исхемия.
Вещото лице е посочило, че при двете пациентки са били налице данни за стабилно общо състояние към момента на изписване, включително стабилна хемодинамика, липса на усложнения от пункционното място и редуцирана симптоматика, като е отразено, че дехоспитализацията е извършена при наличие на определена терапевтична стратегия и медицинско заключение за липса на риск от приключване на болничното лечение.
В заключението е отбелязано, че по двата случая са изпълнени задължителните дейности по клиничната пътека, както и условията за дехоспитализация, като лечението е проведено и приключено в условията на амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение“, в съответствие с изискването за изпълнение на дейностите и условията за дехоспитализация в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя.
По отношение на т. 6 от заповедта (КП № 163):
Вещото лице е извършило преглед на медицинската документация по ИЗ № 22624/2025 г. на пациентката Ж. И. Т., като е установило, че са извършени необходимите диагностични и терапевтични дейности, включително оперативна интервенция, предоперативна подготовка, следоперативно наблюдение и вземане на материал за хистологично изследване.
Отразено е, че по време на болничния престой пациентката е била афебрилна, като в декурзусите са налични данни за стабилно общо състояние и липса на усложнения в следоперативния период.
Установено е, че към медицинската документация е приложен фиш за „Клинико-лабораторен минимум при изписване“, като в него липсват отметки в част от полетата, включително относно общия статус и състоянието на оперативната рана, както и липсват данни за изследвания на фибриноген и време на кървене.
В същия фиш обаче са налице текстови данни за състоянието на пациентката при изписване, включително че същата е без субективни оплаквания, афебрилна, хемодинамично стабилна, с мек и неболезнен корем, с възстановени функции на микция и дефекация и в добро общо състояние.
В заключението е отбелязано, че по този случай са извършени всички задължителни дейности по клиничната пътека, поставена е окончателна диагноза и са налице данни за изпълнение на критериите за дехоспитализация, като същевременно са констатирани непопълнени полета в част от документацията.
Заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза е прието от съда, като същото не е оспорено от страните и по делото не са ангажирани доказателства, които да опровергават направените от вещото лице фактически констатации.
При така установената фактическа обстановка и след като прецени събраните по делото писмени доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, съдът приема следното от правна страна:
Жалбата е подадена в законоустановения 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), срещу индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол по реда на чл. 145 и сл. АПК във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), от лице с надлежна процесуална легитимация – адресат на оспорената заповед, чиито права и законни интереси са пряко засегнати от нея. Жалбата е процесуално допустима. Не са налице основания за прогласяване нищожност на акта.
Разгледана по същество, жалбата е основателна, по следните съображения:
Съгласно чл. 168, ал. 1 АПК съдът извършва цялостна проверка за законосъобразност на оспорения административен акт към момента на издаването му, като същата обхваща всички основания по чл. 146 АПК – компетентност на органа, спазване на установената форма, съответствие с административнопроизводствените правила, съответствие с материалноправните разпоредби и съобразяване с целта на закона, независимо от наведените в жалбата основания.
Оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г. е издадена от материално и функционално компетентен орган – Управителя на Националната здравноосигурителна каса, на основание чл. 76, ал. 1 ЗЗО, във връзка с разпоредбите на НРД МД 2023–2025 г. и при осъществяване на контрол по изпълнение на Индивидуален договор № 162383/24.10.2023 г., сключен между НЗОК и УМБАЛ „Пълмед“ ООД.
Спазено е изискването за писмена форма на административния акт. Заповедта съдържа описание на установените фактически обстоятелства, посочване на правните основания за ангажиране на отговорността, индивидуализация на всяко от вменените нарушения, посочване на приложимите разпоредби от НРД МД 2023–2025 г., както и определяне на размера на наложените финансови неустойки. В този смисъл актът формално отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 АПК.
Производството по налагане на санкции по чл. 74–76 ЗЗО е специално административно производство с изразен санкционен характер. Законодателят изрично е предвидил възможност за лицето – обект на проверката – да представи писмено становище по констатациите в протокола (чл. 74, ал. 4 ЗЗО). Това право не е формално, а има за цел да въведе спор по фактите и по приложението на материалноправните изисквания. В хипотеза на подадено възражение административният орган, който упражнява санкционната компетентност по чл. 76 ЗЗО, дължи самостоятелна и мотивирана преценка на спорните обстоятелства.
Настоящата хипотеза следва да се разграничи от случаите по чл. 74, ал. 5 ЗЗО, когато не е подадено становище или подаденото становище не съдържа възражения, както и от хипотезата по чл. 76, ал. 1 ЗЗО, когато арбитражната комисия потвърди констатациите на контролните органи. В тези случаи органът не разполага със същата свобода на преценка, както в хипотезата на чл. 76, ал. 3 ЗЗО, и законът предвижда за него задължение да наложи предвидените в договора/НРД санкции.
Когато обаче е подадено възражение, с което се оспорват констатациите по протокола, а арбитражната комисия не се произнесе в срока по чл. 75, ал. 7 ЗЗО или не се достигне до прието решение, се прилага чл. 76, ал. 3 ЗЗО. В тази хипотеза законът изрично изисква издаването на мотивирана заповед, което предполага органът да формира административната си воля след реално обсъждане на възраженията и след самостоятелна оценка на относимите доказателства, като изложи ясна и проверима аргументация защо приема, че е осъществен съставът на твърдяното нарушение. Следователно, именно при нерешен спор и при липса на арбитражно потвърждение на констатациите, стандартът за мотивираност и за изпълнение на задължението по чл. 35 АПК е засилен – актът следва да съдържа такива фактически основания, които позволяват да се проследи логическата връзка между установените факти, обсъждането на възраженията и правния извод за налагане на санкция.
В конкретния случай е безспорно установено, че УМБАЛ „Пълмед“ ООД е депозирало писмено възражение срещу констатациите по Протокол № РД-25-396-1/14.08.2025 г., заведено в РЗОК – Пловдив с вх. № 35-01-7/22.08.2025 г. (изх. № 29-08-79/21.08.2025 г. на лечебното заведение), с което са оспорени констатациите по протокола, като конкретни доводи са развити преимуществено по т. 1–3 относно неизпълнение на критериите за дехоспитализация по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“. Възражението съдържа доводи, че в представената медицинска документация липсват данни за фебрилитет над 37,5°С, както и че отчетената дейност като АПр № 99 „Предсрочно изпълнение“ не противоречи на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. В заповедта е единствено отбелязано обстоятелството за депозирано възражение, без да са изложени каквито и да е съображения по неговото съдържание, без да са обсъдени конкретните доводи на страната и без да е направен анализ на представените възражения. Подобно формално позоваване на подадено становище не съставлява изпълнение на задължението по чл. 35 АПК за обсъждане на възраженията.
С това възражение е въведен спор относно фактическите основания и правната оценка на част от констатациите по протокола, а независимо от това административният орган е бил длъжен, съгласно чл. 35 АПК, да изясни всички релевантни факти и да обсъди доводите на страната, а съгласно чл. 76, ал. 3 ЗЗО – да издаде мотивирана заповед, съдържаща самостоятелна преценка по всички вменени нарушения.
Анализът на мотивите на процесната Заповед № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г. показва, че административният орган не е формирал самостоятелни мотиви по всяко едно от вменените нарушения, а по същество е възпроизвел констатациите от протокола от проверката. По т. 1–3 е прието, че поради продължителността на болничния престой не може да бъде установено спазване на критерия „липса на фебрилитет над 37,5°С през последните 48 часа“, без самостоятелен анализ на конкретните истории на заболяване, на данните от температурните листове и декурзусите и без изрична оценка на твърдението, че в медицинската документация не са отразени стойности, надвишаващи посочения праг. По т. 4 и т. 5 по идентичен начин е възприето, че поради престой под 24 часа не може да бъде установено изпълнение на критерия „липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа“, без анализ на конкретните медицински данни по случаите. По т. 6–9 също липсва самостоятелна преценка за характера и съществеността на констатираните пропуски в документацията, както и обсъждане дали съответната информация се съдържа в други документи от историята на заболяването.
Не е извършена и правна аргументация защо отчетеното „предсрочно изпълнение“ не следва да бъде съобразено при тълкуване на критериите за дехоспитализация по КП № 163 и КП № 25, нито защо кратката продължителност на хоспитализацията сама по себе си води до извод за неизпълнение на медицинския стандарт. По отношение на нарушенията, свързани с медицинската документация, липсват мотиви защо констатираните непълноти са приети за съществени и санкционируеми, както и защо е приложена именно санкционната норма на чл. 457, ал. 3 НРД. По този начин липсва съпоставка между конкретните доказателства по всяка точка и правния извод за нарушение.
При наличие на въведен спор относно част от констатациите, а и с оглед задължението на органа да формира самостоятелна воля по цялата заповед, преповтарянето на констатациите от протокола не удовлетворява изискването за мотивираност по чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК. Санкциониращият орган следва да изложи собствени съображения по всяко отделно нарушение, които да позволяват да се проследи логиката на формиране на административната воля и да се осъществи ефективен съдебен контрол върху законосъобразността на акта. В случая такава самостоятелна и диференцирана мотивировка липсва.
Съдът не може да допълва или заменя липсващите мотиви с аргументи, развити едва в хода на съдебното производство. Съгласно установените принципи на съдебния контрол по чл. 168 АПК законосъобразността на административния акт се преценява въз основа на мотивите, изложени към момента на неговото издаване. Последващи обяснения или процесуални позиции на ответника не могат да санират първоначалната липса на мотивировка.
С оглед правилото на чл. 170, ал. 1 АПК административният орган носи доказателствената тежест да установи наличието на фактическите основания за налагане на санкцията. При липса на самостоятелна и задълбочена мотивировка съдът е поставен в невъзможност да провери дали са установени всички елементи от фактическия състав на твърдяното нарушение, което представлява съществено процесуално нарушение.
Установената липса на мотиви и на самостоятелна преценка не се ограничава до отделни констатации, а е присъща на цялата заповед, доколкото по всички вменени нарушения административният орган е възпроизвел констатациите от протокола без собствен анализ на доказателствата и без изграждане на самостоятелна фактическа и правна преценка.
При така изложените съображения съдът приема, че процесната Заповед № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г. е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила по смисъла на чл. 146, т. 3 АПК, изразяващо се в неизпълнение на задължението по чл. 35 АПК за изясняване на релевантните факти и обсъждане на възраженията на страната, както и в липса на надлежни мотиви по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК. Констатираният порок е съществен, тъй като е засегнал процеса на формиране на административната воля и е възпрепятствал осъществяването на ефективен съдебен контрол за законосъобразност. Поради това оспорената заповед следва да бъде отменена като незаконосъобразна.
Независимо от изложеното и с оглед пълнотата на съдебния контрол по чл. 168, ал. 1 АПК, съдът намира за необходимо да обсъди и материалната законосъобразност на оспорения акт, а именно дали от събраните по делото доказателства се установява по несъмнен начин осъществяването на вменените нарушения и правилното приложение на съответните разпоредби от НРД МД 2023–2025 г. и индивидуалния договор.
Съгласно чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) Националната здравноосигурителна каса заплаща медицинска помощ, определена по вид, обем и условия в Националния рамков договор. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО Националният рамков договор определя условията и реда за оказване на медицинската помощ, правата и задълженията на изпълнителите, както и санкциите при неизпълнение. Националният рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г. (НРД МД 2023–2025 г.) има нормативен характер и е задължителен за страните по индивидуалните договори, сключени с НЗОК.
Съгласно чл. 59, ал. 1 ЗЗО НЗОК сключва индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ при условията и по реда на НРД. Индивидуалният договор конкретизира правата и задълженията на страните и представлява правното основание, въз основа на което лечебното заведение оказва, отчита и получава заплащане за извършената дейност. В този смисъл задълженията на УМБАЛ „Пълмед“ ООД произтичат кумулативно от закона, от НРД МД 2023–2025 г. и от Индивидуален договор № 162383/24.10.2023 г., като тези източници следва да се тълкуват систематично и във взаимна връзка.
По отношение на нарушенията по т. 1–3 от процесната заповед приложими са разпоредбите на НРД МД 2023–2025 г., уреждащи изпълнението на клиничните пътеки и критериите за дехоспитализация. Клиничната пътека представлява нормативно определен диагностично-лечебен алгоритъм, включващ задължителни дейности, критерии за прием, наблюдение и критерии за изписване. Изпълнението на всички задължителни компоненти на алгоритъма е условие за законосъобразно отчитане и заплащане на дейността от НЗОК.
По отношение на нарушенията по т. 1–5 от заповедта:
Посочените от административния орган разпоредби на чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 309, чл. 312, ал. 1, чл. 317, чл. 321, т. 5 и т. 7 и чл. 354 от НРД МД 2023–2025 г. уреждат общите изисквания към изпълнителите на болнична медицинска помощ относно качеството на оказваната медицинска дейност, спазването на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничните пътеки и условията за тяхното завършване.
Разпоредбата на чл. 33, т. 1 и т. 2 НРД въвежда основно задължение за изпълнителите да предоставят медицинска помощ, съответстваща по вид, обем и качество на договореното и на правилата за добра медицинска практика, като същата има общ характер и не съдържа конкретни критерии за установяване на нарушение.
Чл. 309 и чл. 312, ал. 1 НРД конкретизират, че диагностично-лечебната дейност следва да се извършва съобразно алгоритъма на съответната клинична пътека, който включва задължителни медицински дейности, изисквания и правила за клинично поведение.
Съгласно чл. 317 НРД клиничната пътека представлява система от изисквания за диагностика и лечение при условията на болнична помощ, като предвиденият в нея минимален болничен престой следва да се прилага съвместно с възможността за предсрочно изпълнение по чл. 354 НРД.
Разпоредбата на чл. 321, т. 5 и т. 7 НРД има съществено значение за спора, тъй като урежда задължителните компоненти на клиничната пътека, включително диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, които следва да бъдат обективно установени при изписването на пациента.
Съгласно чл. 354 НРД е допустимо клинична пътека с кратък минимален престой да бъде изпълнена като амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение“, при условие че са изпълнени всички задължителни дейности и са налице условията за дехоспитализация, включително липса на медицински риск за пациента, като в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение по КП по отношение на него следва да са изпълнени всички задължителни дейности и да са налице всички условия за дехоспитализация, определени с НРД.
От систематичното тълкуване на тези разпоредби следва, че за да е налице нарушение при изпълнение на клинична пътека, е необходимо да се установи конкретно неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм или липса на обективните критерии за дехоспитализация, като тези обстоятелства следва да се извеждат от медицинската документация по конкретния случай.
Самото обстоятелство, че болничният престой е с продължителност под определен период, не представлява самостоятелно нарушение, когато е налице предсрочно изпълнение по смисъла на чл. 354 НРД и са изпълнени медицинските критерии за завършване на клиничната пътека.
По отношение на нарушението по т. 6 от заповедта:
Разпоредбата на чл. 321, т. 8 НРД изисква задължително документиране на дейностите по съответната клинична пътека, като това включва отразяване на обективното състояние на пациента, проведените изследвания и лечебни действия.
Съгласно чл. 422, ал. 1 НРД извършените дейности по КП, КПр и АПр следва да бъдат отразени в съответствие с алгоритъма на клиничната пътека и в предвидените за това медицински документи.
От тези разпоредби следва, че съответствието на медицинската документация се преценява с оглед възможността от нея да се установят извършените дейности и изпълнението на алгоритъма на клиничната пътека.
Не всяко непълно или непълноценно попълване на отделни реквизити представлява нарушение, ако от цялостната документация може да се установи извършената медицинска дейност и състоянието на пациента към момента на дехоспитализацията.
По отношение на нарушенията по т. 7–9 от заповедта:
Съгласно чл. 322, ал. 3 НРД епикризата следва да съдържа изчерпателно изброени реквизити, включително данни относно анамнезата, проведеното лечение и извадка от оперативния протокол, когато е извършена оперативна интервенция.
Разпоредбата на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД изисква в епикризата да бъде включена „извадка от оперативния протокол“, съдържаща информация за вида на анестезията, оперативната находка и извършената интервенция.
От тази норма следва, че нарушение е налице при липса на съществен реквизит, който препятства възможността да се установи извършената медицинска дейност или да се проследи лечението на пациента.
Формалното непосочване на отделен реквизит следва да се преценява с оглед значението му за съдържанието на документа и за възможността да се установят релевантните медицински обстоятелства, като не всяко отклонение води автоматично до ангажиране на отговорност.
По отношение на приложимите санкционни разпоредби:
Разпоредбата на чл. 455, ал. 3 от НРД МД 2023–2025 г. урежда отговорността на изпълнител на болнична медицинска помощ при нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по смисъла на чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в НРД. Нормата има общ характер и обхваща всички случаи, при които е налице неизпълнение на изискванията относно диагностично-лечебния процес, включително алгоритъма на клиничната пътека, критериите за хоспитализация и дехоспитализация и условията за законосъобразно отчитане на дейността.
Санкцията, предвидена в чл. 455, ал. 3 НРД, е „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв., като законодателят е предвидил диапазон, а не фиксиран размер. Това означава, че при всяко конкретно нарушение следва да бъде извършена индивидуална преценка относно размера на санкцията в зависимост от характера и тежестта на нарушението. За да е налице основание за ангажиране на отговорност по тази разпоредба, следва да бъде установено конкретно нарушение на нормативно установено изискване относно оказването на медицинската помощ, което се извежда от съдържанието на съответната клинична пътека и приложимите правила на НРД.
От своя страна, разпоредбата на чл. 457, ал. 3 от НРД МД 2023–2025 г. урежда самостоятелна хипотеза на отговорност, свързана с нарушения при воденето на медицинската или финансовата документация. Тази норма е специална спрямо чл. 455 НРД, доколкото визира не самото оказване на медицинската помощ, а начина на нейното документиране. Съгласно нея при нарушение на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, се налага финансова неустойка в размер от 200 до 500 лв.
От съдържанието на чл. 457, ал. 3 НРД следва, че за да е налице нарушение, е необходимо да бъде установено конкретно несъответствие в документацията спрямо нормативно установените изисквания, което да не представлява очевидна техническа или явна фактическа грешка. Законодателят изрично е изключил от обхвата на санкциониране случаите на явна фактическа грешка, поради което всяко констатирано несъответствие следва да бъде преценено с оглед неговия характер и значение за съдържанието на медицинската документация.
И при двете разпоредби санкцията е определена в рамките на определен диапазон, което предполага необходимост от индивидуализация във всеки конкретен случай. Това изисква съобразяване на обективните характеристики на нарушението, както и на конкретните обстоятелства, при които е извършено. Санкционните норми имат ограничителен характер и подлежат на стриктно тълкуване, като ангажирането на отговорност изисква установяване по несъмнен начин на всички елементи от съответния фактически състав. Прилагането на тези санкционни разпоредби изисква ясно разграничаване между нарушения, свързани с качеството и изпълнението на медицинската дейност, и такива, отнасящи се единствено до нейното документиране, като неправилното им смесване води до неправилна правна квалификация.
Съгласно чл. 170, ал. 1 АПК доказателствената тежест за установяване на фактическите основания на акта и за правилното приложение на материалния закон лежи върху административния орган. При недоказаност на релевантните факти или при неправилна правна квалификация е налице основание за отмяна по чл. 146, т. 4 АПК. Наред с това санкцията следва да съответства на принципа на съразмерност по чл. 6 АПК, като размерът ѝ трябва да бъде съобразен с тежестта на нарушението и конкретните обстоятелства по случая.
По отношение на т. 1–3 от заповедта съдът намира следното:
По т. 1–3 от процесната заповед спорът между страните не е относно факта на извършените оперативни интервенции и проведеното болнично лечение по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, а относно спазването на критерия за дехоспитализация – „липса на фебрилитет над 37,5°С през последните 48 часа“. Заповедта приема, че и в трите случая този критерий не е изпълнен единствено поради това, че болничният престой е бил по-малък от 48 часа, поради което според административния орган не е било възможно да се установи липса на фебрилитет през последните 48 часа. Именно въз основа на тази логика е направен извод за неизпълнение на изискванията на КП № 163 и за нарушение на НРД МД 2023–2025 г.
Този извод не се подкрепя от събраните по делото доказателства. От приетата съдебномедицинска експертиза се установява, че и при трите пациентки са извършени необходимите диагностични, терапевтични и оперативни дейности по алгоритъма на КП № 163, поставена е окончателна диагноза и е приложен коректно попълнен фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване. В заключението изрично е посочено, че според медицинската документация и при трите пациентки не са налице данни за температура над 37,5 градуса преди приема, по време на болничния престой и при изписването им. Вещото лице е дало изричен отговор, че при трите пациентки не са били налице данни за фебрилитет над 37,5 градуса преди, по време на престоя и при изписването им.
Същата експертиза възпроизвежда и нормативното съдържание на КП № 163, според което минималният болничен престой е 2 дни, а медицинските критерии за дехоспитализация включват, наред с коректно попълнен фиш „Клинико-лабораторен минимум“, добро общо състояние, липса на фебрилитет над 37,5 градуса през последните 48 часа, липса на значими субективни оплаквания, липса на патологични процеси в областта на операцията и възстановена микция и дефекация. В заключението е възпроизведен и чл. 354 НРД, съгласно който клинична пътека с договорен минимален престой до 3 дни може да бъде приключена като АПр „Предсрочно изпълнение на КП...“, ако в рамките на не по-малко от 12 часа са изпълнени всички задължителни дейности, налице са всички условия за дехоспитализация и има писмена лекарска оценка за липса на медицински риск от приключването на дейността по КП.
При така установеното съдът приема, че административният орган е дал неправилно тълкуване на критерия „липса на фебрилитет над 37,5°С през последните 48 часа“. От текста на КП № 163 не следва, че този 48-часов период трябва непременно да бъде изцяло прекаран в болничното заведение, нито че при престой, по-кратък от 48 часа, неизпълнението на критерия настъпва автоматично. Нормативният критерий е медицински и фактически – липса на фебрилитет, а не формално изискване за изтичане на пълен 48-часов болничен престой. Обратното разбиране би обезсмислило уредената в чл. 354 НРД възможност клиничната пътека да бъде приключена като АПр „Предсрочно изпълнение“, когато в рамките на не по-малко от 12 часа са изпълнени задължителните дейности и са налице всички условия за дехоспитализация.
Следователно самото обстоятелство, че престоят е бил под 48 часа, не е достатъчно да обоснове нарушение, ако от конкретната медицинска документация се установява липса на фебрилитет и изпълнение на останалите критерии за дехоспитализация. В процесната заповед не е установен нито един конкретен факт на повишена температура над 37,5°С при която и да е от трите пациентки. Напротив, изводът за нарушение е изведен единствено от продължителността на престоя. По този начин административният орган е въвел допълнително формално изискване, което не следва от нормативното съдържание на КП № 163 и не се съдържа в чл. 354 НРД.
Съдът кредитира заключението на съдебномедицинската експертиза като компетентно, обективно и пълно. Отговорите на поставените въпроси са ясни, последователни и съответстват на съдържанието на медицинската документация по трите истории на заболяването. Заключението не е оспорено от ответната страна, не е поискано назначаване на допълнителна или повторна експертиза и не се установяват противоречия между него и останалите доказателства по делото. При тези данни съдът го възприема изцяло при формиране на правните си изводи относно изпълнението на КП № 163 и наличието на медицински критерии за дехоспитализация.
При това положение съдът приема, че по т. 1–3 от заповедта не е доказано по несъмнен начин неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм или на критериите за дехоспитализация по КП № 163. Административният орган е основал извода си не на установен положителен факт на фебрилитет, а на разширително и формално тълкуване на критерия „липса на фебрилитет през последните 48 часа“, което не намира опора нито в текста на клиничната пътека, нито в разпоредбата на чл. 354 НРД. Поради това по т. 1–3 е налице неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК.
Отделно от горното, по отношение на т. 3 от заповедта е налице и несъответствие между описаното нарушение и приложената санкционна разпоредба. От съдържанието на заповедта е видно, че вмененото нарушение е идентично по характер с това по т. 1 и т. 2 – твърдяно неспазване на критерий за дехоспитализация по клинична пътека, т.е. твърдяно нарушение при оказването на медицинската помощ и изпълнението на алгоритъма на КП № 163. В диспозитива обаче за т. 3 е приложен чл. 457, ал. 3 НРД, който урежда самостоятелна хипотеза на отговорност за нарушения при работа с медицинска или финансова документация, докато за т. 1 и т. 2 е приложен чл. 455, ал. 3 НРД. Това разминаване сочи на неправилна правна квалификация на едно и също по вид твърдяно нарушение и представлява допълнително основание за материална незаконосъобразност на т. 3 от заповедта.
Ето защо по т. 1–3 от процесната заповед е налице неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК, изразяващо се в разширително тълкуване на нормативно установените изисквания и в липса на доказано неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация по КП № 163, а по т. 3 и в допълнително несъответствие между фактическите констатации и приложената санкционна норма. Това налага отмяна на наложените по тези точки финансови неустойки.
По отношение на т. 4 и т. 5 от заповедта съдът намира следното:
По т. 4 и т. 5 от процесната заповед спорът между страните е относно спазването на критерия за дехоспитализация по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“, а именно – „липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа“, като административният орган е приел, че при двете пациентки този критерий не е изпълнен поради обстоятелството, че болничният престой е бил под 24 часа и не е съществувала обективна възможност за проследяване на този период.
От събраните по делото доказателства, включително приетата допълнителна съдебномедицинска експертиза, се установява, че и при двете пациентки са изпълнени всички задължителни дейности по диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, включително извършване на необходимите диагностични изследвания, инвазивна диагностика, оценка на риска и определяне на терапевтична стратегия, като е поставена окончателна диагноза и пациентките са изписани в стабилизирано общо състояние.
Вещото лице дава категоричен отговор, че са изпълнени всички условия за дехоспитализация, включително липса на белези на остра миокардна исхемия, като този извод е направен въз основа на комплексна медицинска оценка на клиничните данни, електрокардиографските находки, лабораторните показатели и резултатите от извършените коронарографии, които не установяват наличие на обективни данни за исхемичен процес. Същевременно експертизата изрично отчита, че клиничната пътека допуска приключване като амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение“, когато в рамките на не по-малко от 12 часа са изпълнени всички задължителни дейности и са налице условията за дехоспитализация, което е налице в конкретните случаи.
Съдът кредитира заключението на съдебномедицинската експертиза като обективно и пълно. В заключението са дадени конкретни отговори на поставените задачи, основани на медицински критерии и стандарти, като е извършен подробен анализ на всеки отделен клиничен случай. Изводите са логически последователни, вътрешно непротиворечиви и съответстват на събраните писмени доказателства. Заключението не е оспорено от ответната страна, не са наведени доводи за неговата необоснованост или непълнота, нито е поискано назначаване на повторна или допълнителна експертиза. Не се установяват и противоречия с останалия доказателствен материал, поради което съдът го възприема изцяло при формиране на фактическите и правните си изводи.
При така установеното съдът приема, че административният орган е възприел неправилно съдържанието на критерия „липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа“, като го е тълкувал като формално изискване за изтичане на пълен 24-часов болничен престой. Подобно разбиране не следва от нормативната уредба. Критерият е медицински и фактически, а не формален – той изисква преценка за наличие или липса на исхемични прояви въз основа на обективни клинични и параклинични данни, а не задължително проследяване в рамките на точно определен времеви престой в лечебното заведение.
В тази връзка следва да се отчете, че разпоредбите на чл. 309, чл. 312, ал. 1 и чл. 321, т. 5 и т. 7 НРД МД 2023–2025 г. изискват изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и наличие на обективни критерии за дехоспитализация, а не формално спазване на минимален времеви престой, като последният има ориентировъчен характер и подлежи на съобразяване с конкретното състояние на пациента.
Това тълкуване се потвърждава и от разпоредбата на чл. 354 НРД, която допуска приключване на клиничната пътека като амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение“, когато са изпълнени всички задължителни дейности и са налице условията за дехоспитализация, включително при престой под минималния, което изключва възможността да се приеме, че изтичането на 24-часов болничен период е абсолютно и самостоятелно изискване.
В процесната заповед липсва установяване на конкретни медицински данни за наличие на миокардна исхемия при която и да е от пациентките. Изводът за нарушение е изведен единствено от продължителността на престоя, което представлява разширително тълкуване на нормативно установения критерий и въвеждане на допълнително условие, което не е предвидено в клиничната пътека.
При това положение не е установен по несъмнен начин елемент от фактическия състав на твърдяното нарушение – наличие на обективни данни за неизпълнение на критериите за дехоспитализация, поради което не е изпълнена доказателствената тежест по чл. 170, ал. 1 АПК.
Наред с това съдът констатира и несъответствие между фактическите констатации и приложената санкционна разпоредба. Вмененото нарушение е свързано с твърдяно неизпълнение на критерии за дехоспитализация, т.е. с оказването на медицинската помощ и спазването на диагностично-лечебния алгоритъм, а не с начина на водене на медицинската документация. Въпреки това административният орган е приложил чл. 457, ал. 3 НРД, който урежда самостоятелна хипотеза на отговорност за нарушения при документирането на дейността. При липса на констатации за конкретни пропуски в медицинската документация, които да препятстват проследимостта на извършените дейности или да водят до невъзможност за проверка, не е налице фактическият състав на тази разпоредба. Неправилното подвеждане на установените факти под несъответна санкционна норма представлява неправилно приложение на материалния закон.
Ето защо по т. 4 и т. 5 от процесната заповед е налице неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК, изразяващо се в разширително тълкуване на нормативно установените изисквания и в неправилна правна квалификация на твърдяното нарушение, което обуславя отмяната на наложените по тези точки финансови неустойки.
По отношение на т. 6 от заповедта съдът намира следното:
По т. 6 от процесната заповед на лечебното заведение е вменено нарушение на чл. 321, т. 8 и чл. 422, ал. 1 НРД МД 2023–2025 г., изразяващо се в некоректно попълване на фиша за „Клинико-лабораторен минимум при изписване“, като административният орган е приел, че липсата на попълване на отделни реквизити представлява нарушение на изискванията за документиране на дейностите по клиничната пътека. Съгласно съдържанието на заповедта, конкретно непопълнени са останали показатели, свързани с общия статус и състоянието на оперативната рана, както и отделни лабораторни показатели, което според органа препятства проверката за изпълнение на алгоритъма.
Съгласно чл. 321, т. 8 НРД документирането на дейностите по съответната клинична пътека представлява задължителен компонент от нейното изпълнение, а съгласно чл. 422, ал. 1 НРД тези дейности следва да бъдат отразени в предвидените в алгоритъма документи, като това изискване има за цел да осигури проследимост, проверимост и медицинска обоснованост на извършената дейност.
От систематичното тълкуване на тези разпоредби следва, че за да е налице нарушение, е необходимо да бъде установено такова несъответствие в медицинската документация, което да води до невъзможност да се установи обективното състояние на пациента, извършените диагностични и лечебни дейности или спазването на критериите за завършване на клиничната пътека. Само формалното непопълване на отделни реквизити не е достатъчно за ангажиране на отговорност, ако от останалото съдържание на документацията могат да бъдат изведени релевантните медицински факти, като в този смисъл административният орган следва да установи не само формален пропуск, но и неговата същественост с оглед целта на нормативната уредба.
От приетата по делото допълнителна съдебномедицинска експертиза се установява, че по отношение на ИЗ № 22624/2025 г. са изпълнени всички задължителни дейности по клиничната пътека, поставена е окончателна диагноза и са спазени критериите за дехоспитализация. Вещото лице изрично посочва, че макар във фиша за клинико-лабораторен минимум да липсват отметки в част от реквизитите (общ статус и състояние на оперативната рана), в същия документ са налице текстови данни, които отразяват обективното състояние на пациентката – липса на усложнения, афебрилност, хемодинамична стабилност, нормален коремен статус, възстановена микция и дефекация, както и добро общо състояние при изписване.
Съдът кредитира заключението на съдебномедицинската експертиза като обективно и пълно. Заключението не е оспорено от ответната страна, не са релевирани доводи за неговата необоснованост или непълнота, нито е поискано назначаване на допълнителна или повторна експертиза, поради което съдът го възприема изцяло.
При така установеното съдът приема, че в конкретния случай липсата на попълване на отделни реквизити във фиша не води до невъзможност да се установи обективното състояние на пациента към момента на дехоспитализацията, нито препятства проверката за изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Напротив, от съдържанието на медицинската документация се установява, че състоянието на пациентката е било подробно описано, включително чрез текстово отразяване на всички съществени медицински показатели, което осигурява необходимата проследимост и контролируемост на оказаната медицинска помощ.
Наред с това следва да се отчете, че част от непопълнените показатели (като фибриноген и време на кървене) не са изследвани, поради което тяхното непосочване не представлява нарушение на правилата за документиране, а е обусловено от липсата на съответно извършено изследване. В този смисъл не е налице несъответствие между извършената дейност и нейното документиране, а единствено формално непълно попълване на определени графи.
При тези данни съдът приема, че не е осъществен фактическият състав на чл. 321, т. 8 и чл. 422, ал. 1 НРД, тъй като не е налице съществено нарушение на изискванията за документиране на дейностите по клиничната пътека. Констатираните пропуски имат формален характер и не водят до засягане на целта на нормативната уредба – осигуряване на проследимост и контролируемост на оказаната медицинска помощ.
Съгласно чл. 457, ал. 3 НРД санкция се налага при нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, като тази разпоредба следва да се тълкува стриктно, предвид нейния санкционен характер. В случая липсва доказано съществено нарушение на тези изисквания, поради което неправилно е ангажирана отговорността на лечебното заведение.
Ето защо и по т. 6 от процесната заповед е налице неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК, изразяващо се в неправилна преценка на установените факти и в квалифициране на формални и несъществени пропуски като санкционируемо нарушение, което обуславя отмяната на наложената по тази точка финансова неустойка.
По отношение на т. 7–9 от заповедта съдът намира следното:
По т. 7, т. 8 и т. 9 от процесната заповед на лечебното заведение е вменено нарушение на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД МД 2023–2025 г., изразяващо се в това, че в епикризите по съответните истории на заболяване не е вписан видът на приложената анестезия в част „извадка от оперативния протокол“. Въз основа на това административният орган е приел, че е налице нарушение на изискванията за съдържание на епикризата и е ангажирал отговорността на лечебното заведение по чл. 457, ал. 3 НРД.
Съгласно чл. 322, ал. 3 НРД епикризата следва да съдържа изчерпателно изброени реквизити, включително „извадка от оперативния протокол“, когато е извършена оперативна интервенция. Целта на тази разпоредба е да осигури обобщено и систематизирано представяне на извършената медицинска дейност и състоянието на пациента, като гарантира проследимост и възможност за контрол. Това изискване обаче следва да се тълкува систематично с останалите разпоредби на НРД, уреждащи медицинската документация като съвкупност от взаимосвързани документи, включително история на заболяването, оперативен протокол и епикриза.
От съдържанието на процесната заповед не се установява липса на данни за вида на приложената анестезия в медицинската документация като цяло, а единствено липса на тяхното възпроизвеждане в епикризата в частта „извадка от оперативния протокол“. При тези данни следва да се направи разграничение между липса на медицинска информация и непълно отразяване на вече съществуваща информация в отделен документ. В първия случай би било налице съществено нарушение, доколкото се засяга възможността да се установят релевантните медицински факти, докато във втория случай се касае за формален пропуск при обобщаването на данните, който сам по себе си не води до невъзможност за проследяване на извършената медицинска дейност.
В конкретния случай административният орган не е установил, нито е изложил съображения, че липсата на посочване на вида анестезия в епикризата е довела до невъзможност да се установи каква медицинска дейност е извършена, нито че е възпрепятствана проверката на съответствието ѝ с изискванията на клиничната пътека. Не са наведени и доводи, че в оперативния протокол липсват данни за приложената анестезия или че съществува противоречие между отделните медицински документи. При липсата на такива констатации следва да се приеме, че информацията относно вида на анестезията е налична в първичния медицински документ – оперативния протокол, като е налице единствено нейното невъзпроизвеждане в епикризата.
В мотивите на акта липсва обсъждане на съдържанието на самите оперативни протоколи, както и на останалите документи от историята на заболяването, от които следва да се установи дали релевантната информация относно извършената интервенция, включително вида на приложената анестезия, е налична, отразена и проследима.
Тази липса на анализ представлява неизпълнение на задължението по чл. 35 АПК за изясняване на всички относими факти и обстоятелства от значение за случая, доколкото административният орган не е събрал и обсъдил в тяхната съвкупност медицинската документация, въз основа на която следва да се направи обоснован извод за наличие или липса на нарушение. При положение че медицинската документация представлява единна система от взаимосвързани документи, преценката за съответствие с изискванията на НРД не може да се основава единствено на съдържанието на епикризата, без да се съобрази съдържанието на първичните медицински документи.
Наред с това заповедта не съдържа конкретни фактически съображения, които да обосновават извода, че констатираната непълнота в епикризите представлява съществено нарушение на изискванията за работа с медицинска документация. Липсва съпоставка между нормативното изискване на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД и действителното съдържание на медицинската документация по всеки конкретен случай, както и мотиви относно значението на констатираната липса за възможността да се установи и проследи извършената медицинска дейност. Не е изложена аргументация защо непосочването на отделен реквизит в епикризата, при наличие на съответната информация в оперативния протокол, следва да се приеме за нарушение, ангажиращо санкционна отговорност. С това е нарушено изискването на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК за излагане на действителни фактически основания на административния акт.
Съдът намира, че подобен пропуск има формален характер и не засяга съществените изисквания за документиране на медицинската дейност. Епикризата има обобщаващ характер и не представлява първичен източник на медицинска информация, поради което непълното възпроизвеждане на отделни данни, които се съдържат в останалата медицинска документация, не води до нарушаване на целта на нормативната уредба – осигуряване на проследимост и контролируемост на оказаната медицинска помощ. В този смисъл е налице аналогична хипотеза на тази по т. 6 от заповедта, при която съдът прие, че формалното непопълване на отделни реквизити не съставлява нарушение, когато от цялостната документация могат да се установят релевантните медицински обстоятелства.
Наред с това следва да се отчете, че разпоредбата на чл. 457, ал. 3 НРД има санкционен характер и подлежи на стриктно тълкуване. За да бъде ангажирана отговорността по нея, е необходимо да се установи конкретно несъответствие в документацията, което да е съществено и да засяга възможността за установяване на извършената дейност. В случая административният орган не е доказал по несъмнен начин наличието на такова съществено нарушение, като не е изпълнил доказателственото си задължение по чл. 170, ал. 1 АПК да установи всички елементи от фактическия състав на твърдяното нарушение.
По този начин вмененото нарушение се основава единствено на формалното непосочване на отделен реквизит в епикризата, без да е установено как това обстоятелство се отразява върху възможността за контрол или върху правилното изпълнение на клиничната пътека. Подобно разширително тълкуване на изискванията на чл. 322 НРД и приравняването на формални пропуски към съществени нарушения е несъвместимо със санкционния характер на приложената норма.
При тези данни съдът приема, че не е осъществен фактическият състав на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД във връзка с чл. 457, ал. 3 НРД, доколкото липсва съществено нарушение на изискванията за съдържание на епикризата, а констатираните пропуски представляват формално непълно отразяване на информация, която се съдържа в останалата медицинска документация. Следователно по т. 7–9 от процесната заповед е налице неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК, както и недоказаност на твърдяното нарушение, което обуславя отмяната на наложените по тези точки финансови неустойки.
При съвкупната преценка на изложеното съдът приема, че процесната Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г. е незаконосъобразна в нейната цялост.
На първо място, актът е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила по смисъла на чл. 146, т. 3 АПК. Административният орган не е изпълнил задължението си по чл. 35 АПК за цялостно, обективно и пълно изясняване на релевантните факти и обстоятелства, нито е обсъдил в тяхната съвкупност събраните доказателства и възраженията на адресата на акта. Липсват и надлежни мотиви по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, които да позволяват проследяване на връзката между фактическите констатации, доказателствената им оценка и направените правни изводи.
На следващо място, по съществото на спора се установява неправилно приложение на материалния закон по чл. 146, т. 4 АПК. По отношение на т. 1–3 и т. 4–5 административният орган е възприел разширително и формално тълкуване на критериите за дехоспитализация по съответните клинични пътеки, като е извел наличие на нарушение единствено от продължителността на болничния престой, без да установи по несъмнен начин неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм или наличие на медицински риск за пациента. Този извод не се подкрепя от доказателствата по делото, включително от съдебномедицинската експертиза, която сочи, че медицинските критерии за дехоспитализация следва да се преценяват въз основа на конкретното клинично състояние, а не единствено формално във времеви аспект .
Наред с това, по т. 3, 4 и 5 е налице несъответствие между фактическите констатации и приложените санкционни разпоредби, тъй като вменените нарушения се отнасят до условията и реда за оказване на медицинска помощ и попадат в обхвата на чл. 455, ал. 3 НРД, а не до нарушения при воденето на медицинската документация по чл. 457, ал. 3 НРД, поради което е налице неправилна правна квалификация.
По отношение на т. 6 административният орган е квалифицирал като нарушение формални и несъществени непълноти в медицинската документация, при положение че от нейната съвкупност се установяват обективното състояние на пациента, извършените медицински дейности и спазването на изискванията на съответната клинична пътека.
По т. 7–9 не е доказано по несъмнен начин осъществяването на съществено нарушение на чл. 322, ал. 3, т. 14 НРД, тъй като констатацията на органа се основава единствено на липса на реквизит в епикризата, без анализ на медицинската документация в нейната цялост и без да е установено, че това препятства проследимостта на извършената медицинска дейност. В тази връзка съдът приема, че е налице разграничимост между липса на документален реквизит и липса на самото медицинско съдържание, като в конкретния случай е налице единствено формален пропуск без съществено отражение.
При тези данни съдът намира, че административният акт страда едновременно от пороци по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК, които го правят незаконосъобразен в цялост и обуславят неговата отмяна.
С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК, в полза на жалбоподателя УМБАЛ „Пълмед“ ООД, [ЕИК] следва да бъдат присъдени направените и доказани по делото разноски в общ размер на 830,50 евро (осемстотин и тридесет евро и петдесет евроцента), представляващи: държавна такса в размер на 25,56 евро (двадесет и пет евро и петдесет и шест евроцента); внесени депозити за съдебномедицински експертизи в общ размер на 702,68 евро (седемстотин и две евро и шестдесет и осем евроцента); както и юрисконсултско възнаграждение, което съдът определя в минимален размер на основание чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ – 200 лв., равняващи се на 102,26 евро (сто и две евро и двадесет и шест евроцента).
Ето защо, Административен съд – Пловдив, Второ отделение, XXX състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-387/22.10.2025 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, [ЕИК], са наложени финансови неустойки за девет нарушения в общ размер на 2 250 лева, като за всяко нарушение е определена санкция в размер на 250 лева.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, [ЕИК], сумата от 830,50 евро (осемстотин и тридесет евро и петдесет евроцента), представляваща направените по делото разноски.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
| Съдия: | |