Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76а, ал.4 от ЗЗО, образувано по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас ” АД, ЕИК 102274111 представлявано от д-р Б. М. – изп.директор против писмена покана № РД-25-1186.7/30.12.2024г. издадена от Н. А. зам.директор на РЗОК – Бургас за заплащане на сумата от 1166.40лв. включваща 1бр. хоспитализация на пациент по кл.пътека № 90.1 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18години” която е заплатена от ЗОК – Бургас. В жалбата се твърди, че поканата е незаконосъобразна, издадена в противоречие с материалния закон и с целта на закона. Сочи, че контролните органи не са посочили по какъв критерий са преценили, че за проведеното лечение в „УМБАЛ – Бургас“ неоснователно е заплатена проведената хоспитализация и не е посочено по какъв критерий са преценили, че лечението на пациента по КП № 90.1 е правилно поведено в „МБАЛ Бургасмед” ЕООД и че е налице нарушение при проведеното лечение на пациента по същата КП в „УМБАЛ-Бургас“ АД . Твърди се , че втората хоспитализация на пациентката е била наложителна, лечението е правилно проведено, спазен е диагностично лечебния алгоритъм на КП 90.1. и не са налице предпоставки за прилагане на нормата на чл. 386, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г. и не е налице неоснователно получена сума. Иска се отмяна на писмена покана № РД-25-1186/30.12.2024г. издадена от Н. А. зам.директор на РЗОК – Бургас. Претендира заплащане на юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание жалбоподателят чрез процесуалния си представител поддържа жалбата.

Ответникът – зам. директора на РЗОК Бургас, се представлява от служител с юридическо образование , който оспорва жалбата и моли за нейното отхвърляне като неоснователна.

Жалбата е подадена в законоустановения срок, против акт подлежащ на обжалване и от лице имащо правен интерес от обжалване, поради което производството е допустимо.

Съдът след преценка на събраните по делото доказателства намира за установено следното:

Между НЗОК представлявана от директора на РЗОК-Бургас като възложител и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас ” АД като изпълнител е сключен Договор № 020607/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. Видно от представената Заповед № РД-25-1186/26.07.2024г. /л. 46/ директора на РЗОК-Бургас е разпоредил на основание чл. 20, ал.1, т.2 и чл.72 от ЗЗ, чл.410, ал.3 глава 20 и 21 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2023г-2025г. извършване на проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас ” АД, по изпълнение на ИД № 020607/24.10.2023г. за оказване на БМП, с определен срок на проверката до 12.09.2024г., вид и обхват на проверката – тематична с поставени четири задачи касаещи дейността на лечебното заведение и спазване на НРД : установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнението на чл.13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.1 , ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г. съгласно контролна процедура Приложение 1.1. с вх. № 35-00-902/04.06.2024г.; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиника и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и Приложение №2 по време на болничното лечение съгласно докладна записка от 24.07.2024г. от М. Н.; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение ; контрол по справки и доклади от РЗОК – Бургас.

Определени са лицата които следва да извършат проверката, които следва за резултата от проверката да съставят и връчат протокол.

С писмо проверяващите са изискали от изп.директор на УМБАЛ-Бургас да представи посечени документи между които и Епикриза към ИЗ № 14633 . Посочените в заповедта лекари-контрольори са извършили проверката в периода от 26.07.2024г. до 12.09.2024г., като резултатите от същата са обективирани в протокол № 1147/12.09..024г. /л.53/. В протокола е отразено, че ЗОЛ – В. Д. Р. / с посочен ЕГН/ е хоспитализирано по КП № 90.1 както следва:

с ИЗ № 8552 в „МБАЛ Бургасмед” ЕООД от 25.06.2024г. до 27.06.2024г. като случаят е документиран с Протокол № 1214/02.09.2024г. ;

с ИЗ № 14633 в „УМБАЛ-Бургас” АД от 18.07.2024г. до 20.07.2024г. с окончателна диагноза „ Ентезопатия на гръбначен стълб, кръстен и кръстноопашен отдел. Изпълнен е алгоритъм на КП № 90.1. Посочено е че съгласно чл. 386, ал.1 от НРД за медицински дейности 2023г. – 2025 когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка освен ако в КП е предвидено друго. Проверяващия екип е приел, че на основание чл. 76а, ал.2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. сумата за ИЗ № 14633 по КП № 90.1. в размер на 1166.40лв. следва да бъде възстановена. Издаден е Протокол за неоснователно получени суми № 1229/12.09.2024г. в които е посочено, че неоснователно получената сума за ИЗ № 14633 по КП № 90.1 в размер на 1166.40лв. следва да бъде възстановена. Протоколът за проверка и Протоколът за неоснователно получени суми са връчени на 13.09.2024г. Представени са доказателства за проведените изследвания при престоя на ЗОЛ в „УМБАЛ Бургас“ и Епикриза в която е отразено, че е била налице спешна хоспитализация по повод силни болки.

След получаване на протокола за неоснователни получени суми от страна на жалбоподателя е депозирано възражение с вх. № 02/29-02-1447/19.93.2024 г. (л. 49), в което изразява несъгласие с констатацията, че изплатената от НЗОК сума по хоспитализацията с ИЗ № 14633 се явява неоснователно получена. Посочено е, че не е налице нарушение на чл. 386 ал.1 от НРД за МД за 2023г-2025г. и сумата не е неоснователно платена, като повторната хоспитализация е извършена в условията на спешност, а фактът че пациентката е потърсила в рамките на 30дни ревматологична помощ в УМБАЛ Бургас означава, че предходното хоспитализиране на пациентката не е постигнало лечебния ефект и втората хоспитализация е била наложителна.

След постъпилите възражения е изготвен доклад в който е посочено, че сумата за възстановяване от ЛЗ е в размер на 1166.40лв. На жалбоподателя е изпратена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД -25-1186.7/30.12.2024г., като ЛЗ е поканено да плати сумата от 1166.40лв., която неоснователно получена, тъй като се касае за хоспитализация в рамките на 30дни от дехоспитализация по първото лечение Посочено е, че относно лечението по същата клинична пътека в друго лечебно заведение е извършена проверка и нарушения не са констатирани, а алгоритъма на КП 90.1 не предвижда възможност за повторна хоспитализация на пациент по същата КП в рамките на 30дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП.

Представен е Протокол № 1214/02.09.2024г. /л.61/ изготвен във връзка с проверка извършена на „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД в който е посочено че сектор ревматология разполага с двама специалисти, притежаващи необходимата квалификация в съответствие с изискванията на диагностичните -лечебни алгоритми на клиничните пътеки с номера 89.1, 90.1, 91.

Административен съд - Бургас, въз основа на приетите за установени факти, прие следните правни изводи.

Оспорения административен акт е издаден от зам.директора на РЗОК Бургас, надлежно оправомощена от директора на РЗОК Бургас да издава писмени покани за връщане на суми получени без правно основание по смисъла на чл. 76б, ал.3 от ЗЗО. Покана е издадена в писмена форма и съдържа фактически и правни основание за нейното издаване. Описани са приетите за установени факти и направените правни изводи.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“ АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми.

Разпоредбата на чл.76а, ал.2 от ЗЗО предвижда, че в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка на контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Преценката дали претендираната с процесната покана сума за възстановяване е неоснователно получена от жалбоподателя следва да бъде извършена въз основа на съпоставка на установеното по делото и съответствието му с нормативните актове.

Между страните няма спор, че посоченото здравноосигурено лице - В. Д. Р. е било хоспитализирано 2 пъти през 2024г. з рамките на 30дни по КП 90.1 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18години”., както следва: за период от 25.06.2024г. до 27.06.2024г. в „МБАЛ Бургасмед” ЕООД и от 18.08.2024г. до 20.07.20024г. в „УМБАЛ-Бургас” АД

Зам. директора на РЗОК Бургас е приел, че сумата посочена в поканата от 1166.40.лв. е неоснователна платена, тъй като съгласно чл. 386,ал.1 от НРД за медицински дейности на 2023-2025г „когато в срок от 30дни от дехоспитилизации на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение , НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка освен ако в КП е предвидено друго.

Писмената покана е незаконосъобразна.
Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател се явява второ по ред лечебно заведение, което е приело за хоспитализация пациент по клинична пътека № 90.1 което преди хоспитализацията в УМБАЛ-Бургас е било хоспитализирано в друго лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека и между двете хоспитализации има срок по малък от 30 дни.

В хода на проверката контрольорите не са констатирали никакви нарушения по изпълнението на клиничната пътека, като е констатиран само факта на две поредни хоспитализации в рамките на 30-дневен период по отношение на ЗОЛ – В. Д. Р. по идентична клинична пътека и това е счетено като нарушение на чл. 386, ал. 1 от НРД за 2023-2025 г.
Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението.

В конкретния случай при проверката не са установени нарушения при лечението извършено в „УМБАЛ Бургас“ АД и то да е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, като конкретно проверката е обхванала и хоспитализацията на В. Р.. Видно от Протокол № 1214/02.09.2024г. изготвен във връзка с проверка извършена на „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД не е извършена проверка конкретно на хоспитализацията на В. Р., като няма данни и такава задача да е била поставена на проверяващите.

Затова и според настоящия състав, доколкото не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършено лечение. В този смисъл позоваването на тази норма чл. 386, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г.е необходимо, но не е достатъчно, за да се претендира възстановяване на сума от лечебното заведение, като в случая от административния орган не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности, в частност липсват констатации за изпълнен или неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм по КП № 90.1, а извода за недължимост на сумите се основана единствено на факта, че лечението е второ по ред.

Не е спорно, че по КП 90.1 по ИЗ № 1463 е извършено плащане, така както е описано в оспорения акт. В разпоредбата на чл. 431,ал.1 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

Тъй като не се установи по делото, че алгоритмът на КП № 90.1 не е изпълнен при посочената втора хоспитализация, то съдът счита, че сумата не е получена без основание.Налице са били индикации за хоспитализация, и надвишаването на броя им е било по медицинска необходимост и в интерес на пациента. В случай, че при проверката не е установено , че липсват каквито и да било нередности при тази хоспитализация, то неоснователно се твърди от АО, че сумата е неоснователно платена, само защото тази хоспитализация се явява втора поред. НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност относно което и да било от проведените лечения, при липса на нередности, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведения.

Според съда неоснователно се претендира връщане на сумите по хоспитализация с ИЗ № 8552 в „УМБАЛ-Бургас“ АД, след като в случая от административния орган не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Ако се установи при проверките, че няма нарушения на лечебния алгоритъм на клиничната пътека при проведените четиринадесет хоспитализации в двете лечебни заведение, то няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните заведения. Обратното разбиране води до ограничаване заплащането на болничната помощ, съответно и до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица. За административния орган по повод възражението в хода на административното производство относно необходимостта от хоспитализация е възникнало задължението да обсъди същото, предвид императивните изисквания на чл. 34, ал.3 и чл. 35 от АПК, което не е сторено. АОе бил длъжен да извършил допълнителна проверка относно необходимостта от извършените хоспитализации и спозване на алгоритъма на КП 90.1.и едва тогава да прецени дали има неоснователно платени суми, които да претендира. Като се е позовал само на констатациите от протокола от извършената проверка, без да обсъди и събере допълнителни доказателства по възражението, административния орган е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила.

На основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени процесуални нарушения..
И двете страни са поискали присъждане на направените разноски, като съобразно изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 150 / сто и петдесет/ лева от които 50 лв. представляващи внесена държавна такса и 100лв. юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от изложеното на основание чл. 172, ал.2 от АПК Административен съд Бургас,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас ” АД, ЕИК 102274111 със седалище и адрес на управление [населено място], [улица] представлявано от д-р Б. М. – изп.директор Писмена покана № РД-25-1186.7/30.12.2024г. издадена от Н. А. зам.директор на РЗОК – Бургас за заплащане на сумата от 1166.40лв. включваща 1бр. хоспитализация на пациент по кл.пътека № 90.1 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18години”

ОСЪЖДА РЗОК Бургас, [населено място], П. Е., да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас ” АД, ЕИК 102274111 представлявано от д-р Б. М. – изп.директор сумата от 150.00лв. разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.