РЕШЕНИЕ

№ 3683

Варна, 01.04.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - XXIV състав, в съдебно заседание на десети март две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия: БОРИСЛАВ МИЛАЧКОВ

При секретар НИНА АТАНАСОВА като разгледа докладваното от съдия БОРИСЛАВ МИЛАЧКОВ административно дело № 20247050702991 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а,ал.4 от ЗЗО във вр. с чл.145 и следващите от АПК.

Образувано е по жалба на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД, ЕИК 103562052, чрез процесуален представител срещу Писмена покана №РД-11-1879/7/18.11.2024 г. на Директора на РЗОК - Варна, с която се иска възстановяване на суми получени без правно основание по КП №265.1 за ИЗ №80939/08/2024 и ИЗ №81032/08/2024 г. в общ размер на 1001.92 лв.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт поради несъответствието му със закона, както и поради противоречие с КРБ. Твърди се, че след като е установено, че медицинските дейности са извършени, сумите получени за тях не са без правно основание. Претендира се и липса на виновно поведение у дружеството, тъй като липсва физическа и фактическа възможност за лечебните заведения да извършат проверка за предходни хоспитализации на лицето, а същевременно при наличие на предпоставки за хоспитализация, ИБП няма право да откаже същата. Посочва се и, че след обявяването за противоконституционна на разпоредбата на чл.55а, ал.2 от ЗЗО, всички разпоредби на ЗЗО и НРД, определящи лимити за предоставяне на медицинска помощ следва да се считат за противоконституционни, респективно за незаконосъобрацни. Въз основа на изложеното се иска отмяна на оспорената покана, което се поддържа и в съдебно заседание от пълномощника – юрисконсулт А., включително с искане за заплащане на разноските по делото.

Ответникът Директорът на РЗОК-Варна,чрез пълномощника – Й. изразява становище за отхвърляне на жалбата като неоснователна и претендира заплащане на юрисконсултско възнаграждение. В пледоарията се признава, че лечебното заведение е изпълнило задълженията си от медицинска гледна точка и е спазило изискванията на КП, но се поддържа тезата, че правилното прилагане на НРД изключва извършване на плащане за втората хоспитализация, тъй като според него НЗОК заплаща само едно лечение годишно по посочените КП.

Настоящият съдебен състав, като анализира доказателствата и съобрази доводите на страните, приема за установено следното:

УМБАЛ „Св. Марина” ЕАД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030811/13.10.2023 г., се е задължила да извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи.

Със Заповед № РД-11-1879/11.10.2024 г., директорът на РЗОК- Варна е разпоредил на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО извършване на планова, тематична, първична, самостоятелна медицинска проверка на УМБАЛ „Света Марина” ЕАД за БМП относно контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г.

За проверяващи са определени д-р Д. Д. и М. В. – контрольори в отдел ДКБМП. Проверката е извършена в периода от 16.10.2024 г. до 01.11.2024 г. и е приключила със съставянето на Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1879/2/01.11.2024 г., който е връчен на 04.11.2024 г. на изпълнителния директор на болницата.

В т.1 от протокола е направена констатация, че УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 30.07.2024 г. - 06.08.2024 г. на ЗОЛ с ИЗ № 80939/08/2024 по КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно - двигателен апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г., с основна диагноза „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8, с придружаващи заболявания „Контрактура на става - други (гръбначен стълб, ребра, шия, череп, глава, тяло)“, МКБ М24.58 и „Други спондилози с радикулопатия - множествено засягане на гръбначния стълб“, МКБ М47.20.

За същия пациент, „НСБФТР‘ ЕАД София е отчела хоспитализация по същата КП №265.1 с ИЗ № 474/03/2024, в периода 23.02.2024 г. - 01.03.2024 г., с диагнози - „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8 и „Контрактура на става - мишница“, МКБ М24.52.

Хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ № 80939/08/2024 на УМБАЛ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД в периода от 30.07.2024 г. до 06.08.2024 г. по КП № 265.1 се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД 2023-2025г. за календарната 2024 година и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно.

В т. 2 от протокола е направена констатация, че 1.2. УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 14.08.2024 г. - 21.08.2024 г. на ЗОЛ с ИЗ № 81032/08/2024 по КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно - двигателен апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г., с основна диагноза „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8, с придружаващи заболявания „Контрактура на става - други (гръбначен стълб, ребра, шия, череп, глава, тяло)“, МКБ М24.58 и „Увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия “, МКБ М50.1.

За същия пациент, „МБАЛ - Варна“ към ВМА е отчела хоспитализация по същата КП № 265.1 с ИЗ № 1184/02/2024 за периода 15.02.2024 г. - 22.02.2024 г., с диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8 и „Серонегативен ревматоиден артрит - множествена локализация“, МКБ М06.00.

Хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ № 81032/08/2024 на УМБАЛ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД в периода 14.08.2024 г. - 21.08.2024 г. по КП № 265.1 се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД 2023-2025г. за календарната 2024 година и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно.

В протокола е посочено, че НЗОК е заплатила отчетената дейност по посочените ИЗ №№80939/08/2024 и 81032/08/2024.

Прието е, че горното е в противоречие с чл. 376, ал. 2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023- 2025г., където е посочено, че НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП № 257 - 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП и УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД следва да възстанови заплатените суми по посочените ИЗ в размер на 500,96 лв., за всяко от тях или общо 1001,92 лв.

Срещу протокола е депозирано възражение от 08.11.2024 г., което дори не е обсъдено от директора на РЗОК – Варна, който е издал на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО писмена покана № РД-11-1879/7/18.11.2024 г. за възстановяване от УМБАЛ „Св. Марина” ЕАД на получената без основание сума в размер на 1001,92 лв.

Поканата е връчена на УМБАЛ „Св. Марина” ЕАД на 19.11.2024 г., след което подадената до АС-Варна жалба е приета в РЗОК-Варна с вх.№ РД-11-1879/8/02.12.2024 г.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:

Жалбата е процесуално допустима като подадена в срок от надлежна страна, срещу подлежащ на съдебен контрол ИАА, по отношение на който е налице правен интерес от оспорването му.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Съгласно чл. 376, ал. 2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023- 2025г., НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП № 257 - 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП. В случая няма спор по делото, че КП № 265.1 не предвижда изключение от посоченото правило. Същевременно не е спорен факта за липсата на констатации за лечение извършено и при двете хоспитализации в противоречие с изискванията на клиничните пътеки. В случая спорът не е по фактите, а е такъв по правото.

На първо място, съдът намира, че сумите, които УМБАЛ “Св. Марина” ЕАД е получило не са без основание, както твърди административният орган. Видно от доказателствата по делото, сумите са заплатени след като лечебното заведение е извършило предписаните в КП №265.1 медицински дейности, което дава основание на съда да приеме, че основанието въз основа на които са получени сумите е именно оказаната болнична помощ.

Обстоятелството, че в чл.376, ал.2 от НРД за МД е посочено, че НЗОК заплаща само една хоспитализация на ЗОЛ в рамките на една календарна година по посочената КП, не следва да се отнася автоматично в тежест на лечебното заведение извършило втората хоспитализация. От една страна нито в ЗЗО нито в НРД е вменено задължение на лечебните заведения да извършват проверка дали ЗОЛ вече е било хоспитализирано по КП за която се налага хоспитализация. От друга страна, на съда е служебно известно, че липсва и възможност за такава проверка, тъй като лечебните заведения нямат осигурен достъп до налична база данни, където да извършат такава проверка.

Липсват и мотиви на административния орган, защо приема, че средствата заплатени за втората хоспитализация са заплатени без правно основание, а не тези за първата хоспитализация. В НРД е записано, че НЗОК заплаща само една хоспитализация в рамките на една календарна година, а не само първата хоспитализация. В този смисъл съдът намира, че органа е длъжен да изложи мотиви, защо приема, че сумите по първата хоспитализация са платени с основание, а по втората не. Възприетият от органа подход плащането да се обосновава изцяло, само и единствено „според поредността“ и така да се заплаща винаги първата хоспитализация, деклариран и като утвърдена практика е изцяло формалистичен и като такъв следва да бъде игнориран в полза на добрата медицинска практика и в защита на гарантираното правото на достъп до здравеопазване.

Тълкуването на разпоредбите от административния орган следва да е в смисъл как да бъдат приложени нормите, регулиращи процеса на оказване на болнична помощ, а не в смисъл как да не бъдат заплатени, което има за последици отказ от предоставяне на такава, каквато не е целта на закона.

В този смисъл е и трайната съдебна практика.

Предвид приетия по спора краен правен резултат и своевременно направеното от процесуалния представител на оспорващото лечебно заведение искане за присъждане на разноски, съдът намира същото за основателно и ще следва да се присъдят такива на основание чл.143,ал.1 от АПК в общ размер на 250 лв.,от които 50 лв. платена държавна такса и 200 лв. юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от горното, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана №РД-11-1879/7/18.11.2024 г. на Директора на РЗОК - Варна, с която се иска от УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, ЕИК 103562052, възстановяване на суми получени без правно основание по КП №265.1 за ИЗ №80939/08/2024 и ИЗ №81032/08/2024 г. в общ размер на 1001.92 лв.

ОСЪЖДА РЗОК - Варна да заплати на УМБАЛ „Св. Марина “ ЕАД гр. Варна, ЕИК 103562052, сумата от 250 (двеста и петдесет) лв., представляваща разноски по делото.

Решението подлежи обжалване на Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия:
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††�