Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178 от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано по жалба на „Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор П. Д. М., против Писмена покана за възстановяване на суми с изх. №23-0485-57/21.12.2023г., издадена от директора на РЗОК - София област.

Образувано е след като с Решение № 3437 от 01.04.2025год., постановено по адм. дело 6938/2024год. по описа на ВАС е отменено Решение № 654/21.05.2024г., постановено по адм. дело № 223/2024год. по описа на Административен съд София – област и делото е върнато на друг състав на същия съд за ново произнасяне съобразно дадените указания по тълкуване и прилагане на закона.

Жалбоподателя, чрез процесуалния си представител адв. С. К., поддържа жалбата и иска отмяна на оспорвания акт и присъждане на направените по делото разноски по приложен списък. Съображения са изложени и в писмени бележки.

Ответникът –Директор на РЗОК-София област, чрез процесуалния си представител юрк. Христова иска потвърждаване на оспорвания акт , съображения се излага и в допълнително представена писмена защита. Не се претендират разноски. Прави се възражение за прекомерност на адвокатските разноски.

СОП не прави искане за встъпване в производството.

Настоящият съдебен състав на Административен съд-София област, като обсъди доводите на страните, прецени събраните доказателства в тяхната съвкупност, приема за установено от фактическа страна следното:

Предмет на оспорване в производството Писмена покана за възстановяване на суми с изх. №23-0485-57/21.12.2023г., издадена от директора на РЗОК - София област, с която за извършени нарушения от лечебното заведение е направено искане за възстановяване на неоснователно платена сума от 23 832.13 лева , за клинична пътека (КП) № 263.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ и клинична пътека (КП) № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“.

Не е спорно между страните, че жалбоподателят „Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място] е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). Не се спори между страните, че дружеството е сключило с НЗОК договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №230485/12.10.2023г.

Със Заповед №РД-20-667/27.11.2023г. директора на РЗОК-София област е наредил да бъде извършена вторична планова проверка на лечебното заведение, със задача: Спазване на ограниченията в диагностично-лечебния алгоритъм на КП№263.1 и КП №265.1,Съгласно Приложение №17 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. при оказаната болнична медицинска помощ за дейност месец 10.2023г.

За резултатите от проверката са съставени Протокол №102/29.11.2023г. връчен на управителя на лечебното заведение и Протокол за неоснователно получени суми №42/29.11.2023г.,връчен на управителя на лечебното заведение . Срещу констатациите е подадено писмено възражение, прието за неоснователно от органа.

Административното производство е приключило с постановяване на оспорвания административен акт - Писмена покана за възстановяване на суми с изх. №23-0485-57/21.12.2023г., издадена от директора на РЗОК - София област за извършени нарушения от лечебното заведение и искане за доброволно възстановяване на сумата от 23 832.13 лева неоснователно платена за клинична пътека (КП) № 263.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ и клинична пътека (КП) № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“. Поканата е издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, поради неспазване изискванията на договореното в чл. 321 т.4 буква Б от НРД на МД 2023-2025. Прието е, че видно от работния график на лечебното заведение за м. октомври, постъпил в РЗОК - София с Вх.№23-0485-47/03.10.2023г., считано от 09.10.2023г до 31.10.2023г. лекар със специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“ е в платен отпуск и за този период съгласно сключения индивидуален договор и Приложение №1 към него работи само един лекар с придобита специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“. Това обстоятелство остава непроменено до края на обследвания период - 31.10.2023г. Съобразно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 263.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ и КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“, регламентиран в Приложение №17 на НРД за медицинските дейности 2023-2025г„ в Блок 1 /за лица над 18 години/се изисква наличие на най-малко двама лекари, от които най-малко един с придобита специалност по „физикална и рехабилитационна медицина“ на 50 легла за рехабилитация.

По делото в с.з. са изслушани и показанията на трима свидетели – управителя на филиала и двама лекари – физиотерапевт и невролог, работили във филиала по време на проверката. От показанията на същите се установява, че пациентите във филиала са винаги обгрижвани и подхода към пациентите е комплексен с оглед заболяванията им.

При тези фактически установявания от правна страна, съдът намира че жалбата е процесуално допустима, като насочена против индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 4 ЗЗО. Подадена е в преклузивния срок за оспорване, от активно легитимирано лице – адресат на акта. Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспорваната покана е издадена от компетентен административен орган, в кръга на правомощията му, съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО и не е допуснато нарушение на чл. 146,т.1 от АПК.

Поканата е издадена в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви и не е допуснато нарушение на чл. 146, т. 2 от АПК.

Писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 23-0485-57/21.12.2023 г., издадена от директора на РЗОК - София област след извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, за резултатите от която е изготвен Протокол за неоснователно получени суми №42/29.11.2023г. връчен на управителя на ЛЗ. В протокола е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Констатирано е, че не са спазени изискванията на договореното в чл. 321т.4 б.б от НРД 2023 - 2025 г. за МД за изчерпателно изброените в акта ИЗ по следните клинични пътеки: №263.1 и №265.1 . Неоснователно получените суми са в общ размер на 23 832.13 лева. В законоустановения срок за възражения срещу протокола за неоснователно получени суми е постъпило възражение от управителя на ЛЗ, което е разгледано от Директора и е прието за неоснователно и необосновано, като същото което е отразено в оспорения акт.

Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата. Производството е започнало при условията на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – със заповед на директора , като за проверката е съставен протокол по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО. Констатациите в протокола касаят именно процесното плащане и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази срещу констатациите в същия и е сторил това. Не е налице нарушение на чл. 146, т. 3 от АПК.

Безспорно е, че алгоритъмът на КП № 263.1 и № 265.1 предвижда специални изисквания относно броя на персонала съобразно легловата база, с която лечебното заведение изпълнява дейностите по същите. Налице е изискването ,че на всеки 50 легла, лечебното заведение следва да е осигурило един лекар със специалност, съобразено със спецификата на лечение по посочените клинични пътеки. Безспорно е също така, че лечебното заведение разполага със двама специалисти , но в конкретния случай и за проверявания период единият от лекарите е бил хоспитализиран след ваксинация срещу Covid-19, видно от представена Епикриза и същата не е могла да осъществява служебните си задължения. Отсъствието на конкретния специалист в случая не се установи да е повлияло на пациентите настанени в лечебното заведение през периода.

Съгласно посоченото в чл. 381, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., НЗОК заплаща по договора за дейностите, в случай, че същите са извършени от лекари специалисти, включени в Приложение № 1 към договора (т. 1 от посочената разпоредба), като в заплащането е включено ежедневно наблюдение, което съгласно чл. 374, ал.1, т. 1, буква „б“ се изразява в две ежедневни визитации от лекуващия лекар. От показанията на изслушаните по делото свидетели, че установи че пациентите пребивавали по това време в филиала са обслужени, както от лекар със специалност „физикална и рехабилитационна медицина“, така и от невролог и няма постъпили оплаквания.

От показанията на д-р Галибова, която е била и лекаря със специалност през посочения период, се установява, че е проследявала пациентите си не само два пъти на ден на визитация , но и винаги когато същите са имали нужда се е отзовавала. Това се отнася и за лекаря невролог имайки предвид и заболяванията на пациентите настанени във филиала.

По делото и от страна на органа не е установено диагностично-лечебния алгоритъм и рехабилитационните процедури по КП № 263.1 и № 265.1 по отношение на 49-те пациенти да не е осъществен и от там, че получените суми са такива без основание, които да следва да се възстановят.

Според съда в настоящия състав издаденият акт рефлектира пряко върху несъобразяването с принципа за съразмерност, установен в чл. 6, ал. 2 от АПК, според която норма административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава, като съгласно ал. 5 на същата норма административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Прилагането на буквата и духа на закона не изискват непременно изпълнителят на медицинска помощ да бъде наказан, а да се постигне осъществяването на качествена медицинска услуга от болничното заведение. Ако бе спазено изискването - на всеки 50 легла, лечебното заведение да е осигурило един лекар със специалност и с оглед конкретиката на случая, това предполага лечебното заведение да не приеми тази пациенти и на същите да не осигури медицинска помощ. Налице е нарушение на чл. 146, т. 5 от АПК

По тези съображения настоящият съдебен състав намира, че административния орган е незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

Предвид изхода на спора и на основание чл. 143 ал. 1 от АПК следва да бъде уважено искането на пълномощника на оспорващия за възстановяване на сторените разноски в съдебното производство. С оглед на това, РЗОК - София област следва да бъде осъдена да заплати на Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“ ЕАД, [ЕИК] разноски по делото в размер на 9060лв., от които адвокатски възнаграждения – 4320лв. пред АССО, 4320лв. пред ВАС – които съдът не намира за прекомерни, както и 50лв. държавна такса за образуваното първоинстанционно производство и 370лв. за производството пред ВАС.

По изложените мотиви и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд София област

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалба на „Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“ ЕАД, [ЕИК], Писмена покана за възстановяване на суми с изх. №23-0485-57/21.12.2023г., издадена от директора на РЗОК - София област.

ОСЪЖДА РЗОК - София област да заплати на „Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“ ЕАД, [ЕИК] разноски по делото в размер на 9060 /девет хиляди и шестдесет/ лева.

Решението може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.