Производството е по чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” с адрес на управление гр.Горна Оряховица, [улица], срещу Писмена покана изх.№ 04/29-02-10#519/ 29.12.2025г. на директора на РЗОК-Велико Търново, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 723,06лв., получена без правно основание. В жалбата се твърди, че поканата за възстановяване на неоснователно получени суми е издадена в нарушение на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон. Излага съображения, че писмената покана е издадена при неизяснена фактическа обстановка в нарушение на чл. 35 и чл. 36 от АПК. Намира, че административният орган неправилно е тълкувал и приложил разпоредбата на чл. 379,ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. без да изясни кои заболявания са основни и кои придружаващи, както и дали е била налице необходимост от комплексно лечение. Счита че липсват мотиви и фактически констатации, а от там и неясен критерии, въз основа на който е определена клиничната пътека, по която лечението следва да бъде платено и тази, по която да бъде отказано. Посочва, че предоставената медицинска помощ и по двете клинични пътеки има за цел опазване живота и здравето на пациента и отбелязва, че последващата хоспитализация е била за лечение по спешност за настъпило непредвидимо състояние, което не е било налице в момента на първоначалната хоспитализация на пациента, а не планов прием, който да е бил обмислен предварително от лечебното заведение. Възразява, че предоставените медицински дейности по двете клинични пътеки не са извършени в застъпващи се периоди. Моли се за отмяна на атакувания административен акт и присъждане на разноски.

Ответната страна – Директорът на РЗОК-В.Търново, в съдебно заседание чрез процесуалния си представител, изразява становище за неоснователност на жалбата. В представените писмени бележки развива доводи за издаване на поканата в предвидената от закона форма и реквизити, от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и неговата цел. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена в законоустановения срок, от легитимирано лице и при наличие на интерес от обжалване, поради което е допустима.

Предмет на обжалване е Писмена покана изх.№ 04/29-02-10#519/ 29.12.2025г. на директора на РЗОК-Велико Търново, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 723,06лв., получена без правно основание във връзка с история на заболяване № 3117 / 2025г. по клинична пътека № 33.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл.168 от АПК, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

Между ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” и Националната здравноосигурителна каса е сключен Договор № 040459 / 12.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-09-2129 / 01.12.2025г. директорът на РЗОК - Велико Търново възлага на длъжностни лица – служители на РЗОК, извършване на самостоятелна тематична проверка на болничното заведение относно контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2023-2025г. с поставена задача –проверка по справка от ИС на НЗОК. Констатациите от проверката са обективирани в Протокол БП № 506 / 04.12.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 528 / 09.12.2025г. В констативния протокол от 04.12.2025г. е вписано, че за част от хоспитализираните здравноосигурени лица контролният екип не е установил нарушения на НРД за МД 2023-2025г., а за установените нарушения по чл.76а I чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО са налице следните констатации:

1.В болничното заведение в периода 02.05.2025 г.- 05.05.2025 г. е хоспитализирана здравноосигуреното лице А.А. по клинична пътека № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“ с история на заболяването № 3072 / 2025г. с вписана окончателна диагноза „Бактериална чревна инфекция, неуточнена“ и следните придружаващи заболявания: N18.9 „Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена“; I25.2 „Стар инфаркт на миокарда“; I11.9 „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“; I70.2 „Атеросклероза на артерии на крайниците“, К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“; Е78.0 „Чиста хиперхолестеролемия“. Извършени са кръвни изследвания и установен нисък хемоглобин, взета е проба от фекална маса с резултат „отрицателна“ - контрола няма. На 05.05.2025г. в 11:05 часа пациентката е изписана. В медицинската документация на пациентката липсва положителна динамика в клинико-лабораторни показатели по отношение на стойностите на хемоглобина, консултативни прегледи в лечебното заведение не са извършвани, пациентката е дехоспитализирана без отправени препоръки към общопрактикуващия лекат или друга структура на извънболнична и/или болнична медицинска помощ относно ниския хемоглобин, а в епикризата в част „Препоръки и назначения“ липсват лекарствени продукти за овладяване на анемичния синдром. Горното е подведено като нарушение на изискванията на чл.374, ал.1, т.1, буква „б“ и чл.381, ал.1, т.4 от НРД за МД 2023-2025, във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, което осъществява състава на нарушение по смисъла на чл.455, ал.3 от НРД за медицински дейности 2023-2025 година. Проверяващият екип посочва, че на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО във връзка с чл.27 (1) от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. на Управителя на НЗОК и чл.451, ал.1 от НРД 2023-2025г. за МД сумата по клинична пътека № 98 за история на заболяването № 3072 / 2024г. на стойност 1 330,56 лева, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

2. На 05.05.2025 г. в 12:31 часа, малко след като била дехоспитализирана от лечебното заведение по клинична пътека № 98, здравноосигуреното лице А.А. е отново хоспитализирана в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД вече по клинична пътека № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“ с история на заболяването № 3117 / 2025г. , вписана окончателна диагноза R55 „Припадък /синкоп/ и колапс“ и следните придружаващи заболявания: N18.9 „Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена“; I25.2 „Стар инфаркт на миокарда“; I11.9 „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“; I70.2 „Атеросклероза на артерии на крайниците“, К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“; I34.0 „Митрална (клапна) инсуфициенция, I36.1 „Неревматична трикуспидална (клапна) инсуфициенция“. Извършени са лабораторни изследвания, от които се установили ниски стойности на хемоглобин и високи стойности на чернодробни ензими. Проведени са ЕКГ, ЕхоКгр, УЗД на корем и ретроперитонеум и т.н. Пациентката е изписана на 08.05.2025г. в 09:05 часа и по данни от информационната система на НЗОК е установено, че на същия ден в 10:45 часа е приета отново в лечебното заведение за лечение по клинична пътека № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания(цироза) при лица над 18 години“ /подобна констатация не е отразена в КП/. Дехоспитализирана е на 12.05.2025г. В протокола за неоснователно получени суми е прието, че в така описания случай здравноосигуреното лице е имало индикации за хоспитализация по клинична пътека № 75.1 още при хоспитализацията по клинична пътека № 33 и лечението е трябвало да се завърши по клинична пътека № 75.1, което е прието за нарушение на изискванията на чл.379, ал.1 и чл.431, ал.2, т.2 от НРД за МД 2023-2025 г., във връзка с чл.26, ал.1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. на управителя на НЗОК, приложима за периода. Проверяващият екип по време на проверката не открива никакви нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм, но са констатирали нарушение на чл.379, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., за което е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 528 / 09.12.2025г. Издаденият Протокол за неоснователно получени суми е за възстановяване на заплатени суми по клинична пътека № 33 за история на заболяването № 3117 / 2025г. на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО в размер на 723,06 лв., отчетена за м. май 2025г.

Констативният протокол и Протоколът за неоснователно получени суми са връчени на представляващия ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” на 16.12.2025г. Срещу констатациите на проверяващите не е подавано възражение от лечебното заведение.

На 29.12.2025г. е издадена процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО в бюджета на НЗОК следва да се възстанови сумата в размер 723,06лв., отчетена за м. май 2025г., ведно със законната лихва, за извършена дейност по клинична пътека № 33 за пациент с история на заболяването № 3117 / 2025г. поради неспазване на изискванията на чл.379, ал.1 и чл.431, ал.2, т.2 от НРД за МД 2023-2025г., във връзка с чл.26, ал.1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. на управителя на НЗОК. Поканата изцяло преповтаря констатациите в протокола за неоснователно получени суми от 09.12.2025г.

В хода на съдебното производство нови доказателства не се представят от страните.

Предвид установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

След извършване на служебна проверка, съдът установи, че обжалваният акт е издаден от оправомощен за това орган, в кръга на предоставените му правомощия, в законоустановената писмена форма. При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО - извършена е проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО в лечебното заведение, за резултатите от която е съставен изискуемият протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на представляващия провереното лечебно заведение. Дадена е възможност на изпълнителя за депозиране на възражение, като такова не е било и впоследствие е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния ръководител.

Независимо от спазване на процедурата по издаване на оспорения административен акт, съдът приема, че поканата е издадена в нарушение на изискването по чл.35 АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на мотиви относно релевантни за спора факти, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, довело до неправилно приложение на материалния закон - отменителни основания по чл.146, т.3 и т.4 от АПК.

Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно разпоредбата на чл.379, ал.1 от НРД за МД за 2023–2025 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Принципът за комплексно лечение на пациентите задължава болничните заведения в периода на хоспитализацията на пациентите да предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В тези случаи хоспитализацията по приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на пациента е било извършено комплексно лечение, а за да е приложима съответната норма на чл.379, ал.1 от НРД за МД за 2023–2025 г., трябва по дадена клинична пътека да е безспорно установена необходимост от комплексно лечение.

Според описания случай в писмената покана и Протокола за неоснователно получени суми, пациентката А.А. е приета за лечение на дата 05.05.2025г. по клинична пътека № 33 „ Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“ и дехоспитализирана на 08.05.2025 г. в 09:05часа, като след малко повече от час /в 10:45 часа/ на същия ден е приета отново по спешност и е хоспитализирана по клинична пътека № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания(цироза) при лица над 18 години“. Съгласно съдържанието на оспорения административен акт, аналогично на това в Протокола за неоснователно получени суми, е установено нарушение по чл.379, ал.1 от НРД за МД за 2023–2025г. поради това, че имало индикации за хоспитализация по клинична пътека № 75.1 още при хоспитализацията по клинична пътека № 33 и лечението трябвало да се извърши по тази клинична пътека. При проверката на лечебното заведение не е установено неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм, но в случая съдът намира, че нито административният орган, нито проверяващите, са изследвали въпроса и не са посочили ясно кое от заболяванията на пациентката считат за основно и кое за придружаващо или усложнение, за да се направи преценка за нуждата от комплексно лечение, каквото е изискването на чл.379 от НРД за МД 2023-2025г. Не са изложени мотиви за това, кога едно и също заболяване се счита основно и кога съпътстващо и как състоянието на пациентката в тези случаи следва да се отграничава от хипотези на усложнения и спешни състояния. Двете клинични пътеки, по които е била хоспитализирана пациентката, сочат на заболявания, които са различни с предвидени различни лечебни алгоритми, като не се твърди едното заболяване да е в пряка причинна връзка с другото, т.е. че са били налице усложнения, които не са лекувани комплексно. В този смисъл, след като заболяванията не са разграничени по признак основно/съпътстващо, то липсва критерий, по който да се определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Освен това, административният орган не е изложил и правни аргументи, че на здравноосигуреното лице е следвало да бъде проведено комплексно лечение. Единственият мотив, който административният орган е изложил, за да обоснове извода си, че е налице отклонение от принципа, заложен в чл.379 от НРД на МД 2023 - 2025г. е, че са налице индикации за хоспитализация по клинична пътека № 75.1 още при хоспитализацията по клинична пътека № 33 и проведеното лечение е следвало да бъде проведено по първата клинична пътека, но в писмената покана липсват съображения кои точно индикации за повторната хоспитализация от 08.05.2025г. органът е възприел като налични още от самото начало на болничното лечение от 05.05.2025г., за да обоснове извод, че проведеното лечение на здравноосигуреното лице е следвало да бъде проведено по клинична пътека № 75.1, вместо по клинична пътека № 33. Не става ясно и дали тези индикации от повторната хоспитализация трябва да се възприемат като основно или придружаващо заболяване или усложнение. От приложения декурзус на пациентката с история на заболяването № 3117 / 2025г. по клинична пътека № 33 е видно, че в хода на първата хоспитализацията от 05.05.2025г. са установени високи стойности на чернодробни ензими, за което състояние е приложена терапия, но от съдържанието на писмената покана за съда не става ясно дали именно този резултат е приет като индикация, че лечението е следвало да бъде проведено по другата клинична пътека № 75.1 и че пациентката се е нуждаела от комплексно лечение по тази клинична пътека, което не е било проведено. Дори от лаконичните мотиви в писмената покана за съда не става ясно дали разпореждането да се възстанови сумата, заплатена по клиничната пътека №33 от приема на 05.05.2025г., е по причина, че лечението по последващия прием е такова по основно заболяване, или е за неправилно лечение съобразно оплакванията на пациента. Дори да се направи предположение, че клиничната пътека, за която е отказано заплащане, не представлява основно заболяване, следователно основното заболяване е това по другата клинична пътека. Доколкото обаче се касае за административен акт за възстановяване на суми и наличие на установено нарушение, недопустимо е чрез предположения и догадки да се установява едва в съдебна фаза какво е установено и прието от контролните органи. В тази си част писмената покана е немотивирана, което е достатъчно за нейната отмяната като незаконосъобразна.

Извън сочените процесуални нарушения, настоящият съдебен състав счита оспорената покана и за материално незаконосъобразна. Съдът не установи фактическо основание за възстановяване на процесната сума, представена като неоснователно получена. От снетата анамнеза, вписана в издадената от болничното заведение епикриза от дата 08.05.2025г., е видно, че пациентката постъпва с оплаквания от внезапно причерняване пред очите, силна слабост, колабирала за секунди, а по време на самия преглед е с оплаквания от общ дискомфорт, слабост, отпадналост и световъртеж, лекувана е по клинична пътека № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“. При дехоспитализацията на 08.05.2025г. пациентката е изписана с подобрение и окончателна диагноза „Припадък(синкоп) и колапс“. Повторният прием в същото болнично заведение е по спешност с проведено лечение по клинична пътека № 75. 1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лице над 18 г. възраст“, т.е пациентката е имала два различни медицински проблема - първият е сърдечен, а вторият е чернодробен, за които са предвидени различни лечебни алгоритми. Фактическите констатации на органа не дават основание да се приеме, че здравноосигуреното лице не е следвало да бъде хоспитализирана и съответно лекувана по клинична пътека № 33. В случая не се касае за една хоспитализация, а за две отделни, последователни хоспитализации на един пациент, разделени от дехоспитализация (за времеви период повече от един час здравноосигуреното лице не е било на лечение в болничното заведение). Това е така, тъй като за всяка една от хоспитализациите в лечебното заведение на пациентката е поставена различна диагноза и са извършени различни лечебни дейности по две различни клинични пътеки, което изключва хипотезата на чл.379 от НРД за МД 2023 - 2025г., на която се позовава административният орган. Двете хоспитализации и проведеното лечение на пациентката не се застъпват времево, но в писмената покана ответникът не е изследвал този въпрос и не е изложил аргументи за обратното - за предоставено болнично лечение по две различни клинични пътеки в рамките на една хоспитализация. Друг е въпросът, ако твърденията са били отнесени по посока на същото правило, но като нарушения, извършени от изпълнителя, касещи неосигуряване на комплексно лечение на основното, придружаващите заболявания или на усложненията, наложили впоследствие повторен прием, но по друга клинична пътека. В тези случаи обаче нарушението би било свързано и с вменяване на неспазване на критериите за дехоспитализация на лицата, каквито посочени основания в поканата обективно не са налице.

Категорично се установява, че в писмената покана, включително протоколите, въз основа на които е издадена, липсват факти, обстоятелства или конкретни съображения, които по някакъв начин да обосновават възприетия от административния орган краен извод, че е налице хипотезата на чл.379 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. Няма основание да се приеме, че изплатените суми от касата са недължимо платени и подлежат на възстановяване.

В заключение по изложените до тук мотиви, съдът намира жалбата на лечебното заведение за основателна. Оспорената писмена покана е незаконосъобразна като издадена в нарушение на процесуалния и материалния закон, поради което следва да бъде отменена.

Предвид изхода на спора и разпоредбата на чл.143, ал.1 от АПК, искането на жалбоподателя за присъждане на разноски следва да бъде уважено съобразно представения списък на разноските и наличието на доказателства за действителното им извършване. Същите представляват държавна такса в размер на 25,56 евро и заплатен адвокатски хонорар в размер на 205,00 евро, съгласно договор за правна защита и съдействие от 08.01.2026г.

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание с изх.№ 04/29-02-10#519/ 29.12.2025г. на Директора на РЗОК-Велико Търново.

 

ОСЪЖДА Районната здравно-осигурителна каса – Велико Търново да заплати на ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” с адрес на управление в гр.Горна Оряховица, [улица], разноски по делото общо в размер на 230,56 евро.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд, в 14 – дневен срок от получаването му.