РЕШЕНИЕ
№ 1420
Бургас, 13.02.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Бургас - XI-ти състав, в съдебно заседание на тринадесети януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:
| Съдия: | ВЕСЕЛИН ЕНЧЕВ |
При секретар ГЕРГАНА СЛАВОВА като разгледа докладваното от съдия ВЕСЕЛИН ЕНЧЕВ административно дело № 20257040701468 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД (УМБАЛ Д. М.) с [ЕИК] с адрес - [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя Х. К. Я., със съдебен адрес - [населено място], [улица], етаж 3, офис 309, чрез адвокат Е. К., против заповед за налагане на санкции № 02/РД - 25 - 1235/22.07.2025 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК). С оспорената заповед (лист 5 - 6), за две отделни нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), на дружеството са наложени две отделни санкции „финансова неустойка“ в размер по 250 (двеста и петдесет) лева или общо 500 (петстотин) лева. С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност, немотивираност и неправилност на заповедта, като постановена в противоречие на материалния закон и при съществени процесуални нарушения. Изложени са доводи за всяко от двете нарушения. Иска се отмяна на заповедта. Претендират се разноски. Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването и. Тя е подадена в законоустановения срок. Затова е допустима. След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното: Между НЗОК и УМБАЛ Д. М. е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (лист 58 - 71). Със заповед № РД-25-983/06.06.2025 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал. 2 от ЗЗО и чл. 13 ал. 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1 ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2025 година, директорът на РЗОК разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ Д. М., със срок на проверката до 30.06.2025 година. По своя вид и обхват проверката била тематична със задачи: 1. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение. На 09.06.2025 година заповедта била връчена на представляващия медицинското заведение (лист 8). В изпълнение на заповедта, на 07.06.2025 година определените контрольори в отдел ДКБМП в РЗОК – Бургас извършили проверката, като резултатите от нея били изложени в протокол № 957/11.06.2025 година (лист 9 - 10). При проверката било констатирано: - отсъствие на ЗЗОЛ Р. Г. Г., хоспитализирана на 06.06.2025 година с ИЗ № 10642 по КП № 212, в резултат на което е прието, че не е била осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за това лице, в нарушение на разпоредбите на чл. 55 ал. 2 т. 3 от ЗЗО, чл. 307 ал. 1 т.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 година (НРД за МД за 2023-2025 година), във връзка с чл. 386 ал. 5 предложение първо и чл. 381 ал. 1 т. 3 и т. 4 предложение първо от НРД за МД за 2023-2025 година. - отсъствие на ЗЗОЛ Е. Р., хоспитализирана на 03.06.2025 година с ИЗ № 10409, като е прието, че не е била осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, с което са били нарушени разпоредбите на чл. 55 ал. 2 т. 3 от ЗЗО, чл. 307 ал. 1 т.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 година (НРД за МД за 2023-2025 година), във връзка с чл. 386 ал. 5 предложение първо и чл. 381 ал. 1 т. 3 и т. 4 предложение първо от НРД за МД за 2023-2025 година. На 11.06.2025 година протоколът бил връчен на представляващия медицинското заведение (лист 10). При проверката страните съставили и съвместен протокол за установяване на липси, съгласно т. 5 от който в клиниката по „Ортопедия и травматология“ има общо 19 пациента, от които приети 0 (нула), подготвени са изписване 4 (четирима), т.е. остават 15 пациента (лист 18). Срещу констатациите на контрольорите за установените нарушения на 17.06.2025 година УМБАЛ Д. М. подало възражение, в което изложило доводи по всяко едно от установените нарушения (лист 17). На 19.06.2025 година на основание чл. 75 ал. 5 от ЗЗО и във връзка с постъпилото възражение от УМБАЛ Д. М. ЕООД против протокол № 957/11.06.2025 година, директорът на РЗОК – Бургас изпратил писмо до ръководителя на структурата на Български лекарски съюз (БЛС) в [населено място] с искане да посочи представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия (лист 13). Искането е получено на 25.06.2025 година чрез техническия секретар на РК- Бургас на БЛС. В установения срок БЛС не е посочил свои представители, поради което законосъобразно директорът на РЗОК – Бургас е пристъпил към самостоятелно издаване на заповедта, с която са наложени санкциите. (лист 14). На 10.07.2025 година определените контрольори в отдел „ДКБМП“ изготвили доклад до директора на РЗОК – Бургас, в който описали констатираното с протокол № 957/11.06.2025 година (лист 11 -12). На 22.07.2025 година директорът на РЗОК - Бургас издала обжалваната заповед, с която за двете отделни нарушения на ЗЗО и НРД за МД за 2023 – 2025 година, на дружеството са били наложени две отделни санкции „финансова неустойка“ в размер по 250 (двеста и петдесет) лева по точки 1.2.1 и 1.2.2 или общо 500 (петстотин) лева. В хода на съдебното производство е разпитана свидетелката Р. Г. Г. която заявява, че е била хоспитализирана еднократно в лечебното заведение за девет дена „заради кръста“, което събитие се е случило през юли 2025 година. Посочва, че по време на престоя и в болницата е била непрекъснато в стаята си и не знае дали някой е минавал на проверка, като в нейната стая не са минавали проверяващи лица. Разяснява, че по време на престоя си в болницата е била на девети етаж, като в стаята е била с още трима човека. Посочва, че не е напускала леглото си, тъй като не е можела да става. Имала е остеопороза на двата крака от двете страни. Твърди, че не е напускала стаята. Сочи, кога е провеждала свиждане и кога са я приели. Вторият допуснат свидетел – Е. Р., чието отсъствие от отделението е констатирано при извършената проверка, е починала. При така установените факти съдът прави следните правни изводи. Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма. В административното производство не са допуснати съществени процесуални нарушения. Административният акт е частично незаконосъобразен, по отношение на приложимото материално право. В заповедта, като правно основание за издаването, са посочени чл. 76 ал. 4 от ЗЗО, както и чл. 464 ал. 3 и чл. 473 ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 година. Съгласно чл. 76 ал. 4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75 ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74 ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. Нормата на чл. 464 ал. 3 от НРД за МД за 2023 – 2025 година предвижда, че арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. А нормата на чл. 473 ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 година предвижда, че в случай че съответните РК на БЛС не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75 ал. 6 от ЗЗО за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74 ал. 4 от ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия. Конкретният случай е именно такъв. Издател на заповедта е директорът на РЗОК – Бургас, явяващ се материално и териториално компетентен орган, предвид седалището на УМБАЛ Д. М. (в [населено място]) и цитираните норми от закона. Затова, съдът приема, че обжалвания административен акт е издаден от компетентен административен орган. Спазени са изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Административният акт е мотивиран, съдържа както фактически, така и правни основания. В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО, констатациите по протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК. С писмо директорът на РЗОК – Бургас на основание чл. 75 ал. 5 от ЗЗО е изискал от председателя на РК – Бургас на БЛС да посочи представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия. В установения срок БЛС не е посочил свои представители, поради което законосъобразно директорът на РЗОК – Бургас е пристъпил към самостоятелно издаване на заповедта, с която са наложени санкциите. По приложението на материалния закон. Материалноправното основание за налагане на санкциите е приетото от ответника нарушение на: - чл. 55 ал. 2 т. 3 от ЗЗО, чл. 307 ал. 1 т. 1 от НРД за МД за 2023 – 2025 година, във връзка с чл. 386 ал. 5 предложение първо и чл. 381 ал. 1 т. 3 и т. 4 предложение първо от НРД за МД за 2023 – 2025 година. Според чл. 55 ал. 2 т. 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по отделните видове медицинска помощ по чл. 45. Съгласно чл. 307 ал. 1 т. 1 от НРД за МД за 2023 – 2025 година, изпълнителят на БМП се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Съгласно с чл. 386 ал. 5 предложение първо от НРД за МД за 2023 – 2025 година, Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента. Съгласно чл. 381 ал. 1 т. 3 и т. 4 предложение първо от НРД за МД за 2023 – 2025 година, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т. 3 - спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП и т. 4 - изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение). В настоящият случай, на основание заповед № РД-25-983/06.06.2025 година, на УМБАЛ – Д. М. е извършен внезапен контрол, за който е съставен протокол № 957/11.06.2025 година. Съгласно § 1 т. 25 от Допълнителните разпоредби на ЗЗО, внезапен контрол е контролът, свързан със заплащане на медицинската/денталната помощ, оказвана в изпълнение на договор с НЗОК, както и съответствието на дейността на изпълнителите на медицинска и дентална помощ с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, която се извършва в момента на предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурено лице. При внезапния контрол, извършен на 07.06.2025 година е констатирано отсъствие на двама пациенти в клиниката по Ортопедия и травматология, индивидуализирани по имена, ЕГН, ИЗ и дата на хоспитализация. Съставеният от назначените контрольори от отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас за този внезапен контрол протокол представлява годно средство за установяване на факти с правно значение, доколкото има за последица издаването на заповед за налагане на санкции, но могат да бъдат опровергани от жалбоподателя. Доказателствената тежест в процеса е възложена върху УМБАЛ Д. М., предвид констатираните при проверката отрицателни факти – отсъствието на пациенти, които, по документи, би следвало да се намират на територията на съответното отделение. Така отразената констатация за отсъствие на пациента Е. Р. не е опровергана в хода на административното и съдебното производство. Представените от представляващия жалбоподателя доказателства – ИЗ, направление за хоспитализация от 03.06.2025 година, формуляр за вложени медицински изделия от 05.06.2025 година, лист за преглед на пациент от 03.06.2025 година, фиш за клинико-рентгенологичен минимум от 11.06.2025 година, предоперативна експертиза от 05.06.2025 година, оперативен протокол от 05.06.2025 година, анестезиологичен лист от 05.06.2025 година, лист за предоператтивна анестезиологична консултация и преценка документ № 2, фиш за имунохематологично изследване, декурзус, изследвания от 03.06.2025 година, 05.06.2025 година и 06.06.2025 година, температурен лист, образна диагностика от 06.06.2025 година, информирани съгласия и декларации от пациента, епикриза, медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури, отчетен лист за интензивно лечение от 06.06.2025 година до 07.07.2025 година и от 05.06.2025 година до 06.06.2025 година, не могат да доведат до извод за наличие на пациента в болничното заведение на датата и в часа на внезапния контрол (07.06.2025 година от 09:55 часа до 12:30 часа). Действително, съгласно представения декурзус пациентката по време на проверката е следвало да бъде в Клиника по анестезиология и интензивно лечение (КАИЛ), но това не е установено от проверяващите - при проверката, пациентката не е била открита. Правната квалификация по чл. 386 ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 година е еднозначна с оглед на констатациите за отсъствие на пациенката, поради което фактическото и правно основание за издаване на акта са правилно посочени. Предвид изложеното правилно със заповедта за налагане на санкции е наложена санкция „финансова неустойка“ по т. 1.2.2. и жалбата в тази част следва за бъде отхвърлена. От разпита на пациента Р. Г., обаче, се установява, че същата по време на внезапния контрол е била в стаята си на деветия етаж на болница, не е била в състояние да става от леглото и е била обслужвана от съпруга си по време на свижданията. Действително, Г. посочва като период на престой в лечебното заведение – юли 2025 година (а проверката е през юни 2025 година). Съдът, с оглед личните си впечатления от интелектуалното ниво на този свидетел, способността му да разбира смисъла на въпросите и да дава адекватни отговори (разпитан със значителни усилия и при активното участие на процесуалния представител на ответника), не приема, че в показанията на Г. има съществено противоречие. Значителният период от време, изминал между хоспитализацията и датата на разпита на Г. е възможно да обуслови липса на ясен спомен кога точно е пребивавала за лечение в УМБАЛ Д. М.. Затова показанията и се кредитират от настоящия състав, тъй като са последователни и логични. Същите опровергават констатацията за отсъствието на Г. по време на внезапния контрол, поради което заповедта за налагане на санкции следва да бъде отменена в частта по т. 1.2.1. Разноски претендират и двете страни в процеса. С оглед изхода от спора разноски следва да бъдат присъдени, както следва: оспорващото дружество следва да бъде осъдено да плати на РЗОК Бургас сума в размер на 51.13 евро (100 лева) – юрисконсултско възнаграждение (съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ), съобразно отхвърлената част, а РЗОК Бургас следва да бъде осъдена да плати на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД разноски в размер на 12.78 евро (25 лева) за държавна такса, съобразно уважената част. По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас с [ЕИК] против заповед за налагане на санкции № 02/РД-25-1235/22.07.2025 година на директора на Регионалната здравноосигурителна каса – Бургас в частта по т. 1.2.2. ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № 02/РД-25-1235/22.07.2025 година на директора на Регионалната здравноосигурителна каса – Бургас в останалата част, а именно по т. 1.2.1. ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с [ЕИК] да заплати на Националната здравноосигурителна каса юрисконсултско възнаграждение в размер на 51,13 евро (с еквивалент 100 лева). ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с [ЕИК] разноски в размер на 12.78 евро (с еквивалент 25 лева). Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от получаване на съобщението за постановяването му.
| Съдия: | |