РЕШЕНИЕ
№ 1113
Бургас, 05.02.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Бургас - XVII-ти състав, в съдебно заседание на двадесет и втори януари две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | АТАНАСКА АТАНАСОВА |
При секретар ДИМИТРИНА ДИМИТРОВА като разгледа докладваното от съдия АТАНАСКА АТАНАСОВА административно дело № 20247040702185 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя Х. К. Я., против писмена покана № РД-25-9966 от 08.11.2024 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас. В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, поради нарушение на материалния закон. В нея се сочи, че в случая се касае за чифтен орган и с оглед на това е налице хипотезата на чл. 386, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. В тази връзка е отбелязано, че при първоначално изпълнената клинична пътека е установена Ту-формация- злокачествено новообразувание на десен бъбрек и то е отстранено, а втората по ред хоспитализация е извършена по повод оплакване за тежест в лява лумбална област, като е установено запушване на ляв бъбрек и съответно е извършена пластика в ляво. Отбелязано е, че извършените при двете хоспитализации дейности са с голям обем и сложност, поради увреда на двата чифтни органа. По същество се иска отмяна на поканата и присъждане на съдебно-деловодни разноски. В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт, като отбелязва, че при първата хоспитализация е извършена операция на Ту- формация на десен бъбрек, а при втората се касае за апликация, свързана с левия уретер, и доколкото се касае за чифтен орган (каквито са бъбреците), няма пречка да бъдат заплатени и двете клинични пътеки. Претендира разноски в размер на заплатената държавна такса за производството. Пълномощникът на ответната страна оспорва жалбата. Не сочи нови доказателства. Счита, че поканата е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. Моли за отхвърляне на жалбата и присъждане на разноските по делото. Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и по същество, съдът намира за установено следното: Жалбоподателят „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-25-996/27.06.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас е разпоредено на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл.410, ал. 3, гл.XX, гл. XXI от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. извършване на тематична проверка на жалбоподателя, със задачи: 1. Установяване на съответствие на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. във връзка с изпълнение на чл.13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал. ч, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г., съгласно контролна процедура Приложение № 1.1 с вх.№ 35-00-902/04.06.2024 г.; 1.1 Проверка на съответствието на отчетена. Но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. за м. юни 2024 г. по Приложение № 1, Приложение № 2, ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМК, които НЗОК заплаща извън стойността на КП и дейност с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената; 2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейност по Приложение № 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение, съгласно докладна записка с вх.№ 02-281-10/24.06.2024 г.; 3. контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 4. Контрол по справки и доклади от РЗОК- Бургас. Проверката е извършена през периода от 28.06.2024 г. до 14.08.2024 г. и за резултатите от същата са съставени протокол № 1101 от 14.08.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 1102/14.08.2024 г. Изготвен е и доклад до директора на РЗОК-Бургас, съдържащ описание на направените в хода на проверката констатации. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение (на л. 16 от делото). Изразено е становище, че не са налице основания за прилагане нормата на чл. 386 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., тъй като за чифтните органи, каквито са бъбреците, е предвидено изключение. По повод постъпилото възражение е изготвено становище от началника на отдел ДКМБМ в РЗОК- Бургас (на л. 13), в което е отбелязано, че сумата по ИЗ № 8641 по КП 154 е заплатена неоснователно, тъй като е извършена повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията. Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена обжалваната покана за възстановяване на изплатени суми. В мотивите на същата е посочено, че здравноосигуреното лице С. И. К. е хоспитализиран по КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“, както следва: 1.1. с ИЗ № 8412 от 29.05.2024 г. до 03.06.2024 г. в Клиника по урология на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с окончателна диагноза: Злокачествено новообразувание на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче. Изпълнен е алгоритъмът на КП № 154. 1.2. с ИЗ № 8641 от 03.06.2024 г. до 09.06.2024 г. в Клиника по урология на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с окончателна диагноза: Други неуточнени хидронефрози. Изпълнен е алгоритъмът на КП № 154. В мотивите на заповедта е посочено, че по данни от двете ИЗ пациентът е хоспитализиран в едно и също лечебно заведение двукратно по КП № 154 в стая № 1311, на легло № 3, без прекъсване на болничния престой- от 29.05.2024 г. до 09.06.2024 г. В деня, в който е отразена дехоспитализация (03.06.2024 г.) по документи, е осъществен нов прием на пациента по същата КП, със същата анамнеза. Прието е от административния орган, че алгоритъмът на КП № 154 не предвижда възможност за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП, поради което лечебното заведение има право да получи от бюджета на НЗОК заплащане само за едната хоспитализация. Формиран е извод, че сумата от 5 113.01 лева по ИЗ № 8641 по КП № 154 е получена неоснователно и следва да бъде възстановена на основание чл. 386 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. При тези фактически данни съдът намира от правна страна следното: Оспорената покана е издадена от компетентен орган, овластен с нормата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО- директор на РЗОК- Бургас. Издадена е в предписаната от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не констатира съществени нарушения на административнопроизводствени правила. Според нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. В ал. 2 на чл. 386 НРД е предвидено изключение от горното правило- когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена клинична пътека, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата клинична пътека, се заплащат и двете клинични пътеки. От данните по делото е видно, че здравноосигуреното лице С. И. К. е хоспитализирано в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД двукратно в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека- КП 154. Според изискванията за изпълнение на КП 154 (приложение № 17 към НРД), същата се счита завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24/една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза. В разглеждания случай тези изисквания са изпълнени при двете хоспитализации. Видно от приложените по делото първични медицински документи (история на заболяването и направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури), при първата хоспитализация е извършена една основна оперативна процедура- 36522-01 „Частична нефректомия“ на десен бъбрек по ИЗ 8412 и четири диагностични процедури от четири различни блока по КСМП- ултразвук на пикочни пътища с код по КСМП 55038-00, друга електрокардиография (ЕКГ) с код по КСПМ 11700-00, кръвна картина- поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC с код по КСМП 91910-04 и изследване на уринен седимент с код по КСМП 91920-01. Както се посочи, с тяхното изпълнение клиничната пътека се счита завършена и по нея не може да продължи лечението за друго заболяване, а при спешни индикации за операция на другия чифтен орган- ляв бъбрек в рамките на 30 дни от дехоспитализацията, не съществува пречка пациентът отново да бъде хоспитализиран. От приложената по делото (на л. 40 и сл.) епикриза е видно, че пациентът е хоспитализиран повторно по КП 154 около един час след дехоспитализацията по ИЗ 8412, с оплаквания за тежест и болка в ляволумбална област. Въз основа на резултатите от извършените диагностични процедури е прието от лекуващия лекар, че са налице индикации за оперативна намеса- „Стеноза на пиелоуретерален сегмент“. На същия е извършена съответната оперативна процедура- „Лапароскопска пиелопластика“ по ИЗ 8641 и четири диагностични процедури от четири различни блока по КСМП- Ултразвук на пикочни пътища с код по КСМП 55038-00, Друга електрокардиография (ЕКГ) с код по КСПМ 11700-00, Кръвна картина- поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC с код по КСМП 91910-04 и Изследване на уринен седимент с код по КСМП 91920-01. Както при първата, така и при втората хоспитализация, алгоритмите на КП № 154 са изпълнени, като в този смисъл са и констатациите в оспорвания административен акт. При тези фактически данни и доколкото при конкретния пациент е опериран един от чифтните органи по КП № 154 и са настъпили спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, съдът приема, че е налице хипотезата на чл. 386, ал. 2 от НРД. Доколкото в двата случая е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм и са спазени изискванията за завършена клинична пътека, не би могло да се приеме, че заплатената сума за втората хоспитализация е получена от лечебното заведение без основание и подлежи на възстановяване. Ето защо, оспорената покана следва да се отмени, като издадена в противоречие с материалния закон. С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото в размер на 50 лева- заплатена държавна такса за производството. Мотивиран от горното, съдът Р Е Ш И: ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-9966 от 08.11.2024 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас. ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 200800019 сумата от 50.00 (петдесет) лева, представляваща разноски по делото. Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.
| Съдия: | |