РЕШЕНИЕ
№ 6511
Варна, 16.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Варна - XVI състав, в съдебно заседание на двадесети май две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | КРАСИМИР КИПРОВ |
При секретар КАМЕЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА като разгледа докладваното от съдия КРАСИМИР КИПРОВ административно дело № 20257050700429 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76, ал.5 от З-на за здравното осигуряване/ЗЗО/ във вр. с чл. 145 и сл. АПК.
Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ - Г. Д.“ ЕООД, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-1594/11/20.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК- Варна, с която на дружеството-жалбоподател са наложени четири санкции – „Прекратяване на договор“ – частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Г. К. Г., на осн. чл. 59, aл. 11, т. 1, буква „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 г. - 2025 г.
В жалбата са изложени твърдения за допуснати от адм. орган съществени нарушения на административнопроизводствените правила и материална незаконосъобразност на обжалваната заповед. Сочи се, че наложените санкции се основавали само на изразеното становище на д-р Й. по извършената от нея проверка, без наличието на обективни находки, както и че извършените от дружеството нарушения били малозначителни, поради което липсвали мотиви на административния орган за налагане на максимални санкции. Твърди се , че лицето посещавало кабинета, се представило от името на иницииралата производството К. З. Р., във връзка с което се признава допусната грешка, предвид на това, че не бил поискан документ за легитимиране, какъвто според жалбоподателя не се изисквал от закона - чл.50 от ЗЗО. С оглед изложеното е отправено искане за отмяна на обжалваната заповед , а в условията на евентуалност се иска изменение на санкциите към предвидения в закона минимум. Претендира се и присъждане на съдебни разноски.
В съдебно заседание, жалбоподателят чрез упълномощения адвокат Р. поддържа жалбата на изложените в нея основания, като в депозираните писмени бележки поддържа тезата, че друго лице се представило за К. Р. и ползвало загубената от нея здравна книжка.
Ответникът – Директорът на РЗОК- Варна, в съдебно заседание чрез упълномощения процесуален представител гл. юрисконсулт И.-С. изразява становище за отхвърляне на жалбата като неоснователна. Сочи, че при издаване на оспорената заповед са спазени административнопроизводствените правила и материалния закон. Твърди, че нарушенията са установени по повод подаден сигнал от здравноосигуреното лице и са доказани в хода на административното производство с извършената от дентален лекар медицинска експертиза на денталния статус на пациентката. Излага съображения, че жалбоподателят сам признава, че е извършил нарушенията, но приема, че същите са малозначителни и че липсват мотиви за налагане на максимален размер на санкцията. Не се споделят мотивите, че стореното е малозначително, тъй като са отчетени като извършени дентални дейности, които всъщност реално не са извършени, а освен това пациента е лишен от възможността да получи полагащия му се пакет от дентални дейности, гарантиран от НЗОК от друг изпълнител. Излагат се и доводи , че жалбоподателят разходва и неоснователно усвоява средства от бюджета на НЗОК, като по този начин накърнява обществения интерес, както и че констатираното не попада в хипотезата на т.4, § 1, от ДР на НРД за дентални дейности 2023-2025 г., където нормативната уредба изрично посочва кои от случаите са маловажни, сред които не попадат процесните такива. Намира за недоказано твърдението на жалбоподателя, че в кабинета се явило лице, което се представило от името на К. Р. и твърди, че при нарушения от категорията на констатираните, нормативно е определена една единствена санкция и това е прекратяване на договора. Сочи още, че при издаване на оспорената заповед административният орган е действал в условията на обвързана компетентност, тъй като арбитражната комисия се е произнесла с решение с 6 на 0 гласа, при което директорът е задължен да издаде процесната заповед. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, а в условията на евентуалност прави възражение за прекомерност на платения от противната страна адвокатски хонорар.
След преценка на събраните по делото доказателства , съдът приема за установено от фактическа страна следното :
В РЗОК-Варна е постъпила жалба вх. № 94-00-21519/14.08.2024 г. от г-жа К. З. Р. относно отчетени на нейно име, но неизвършени дентални дейности от д-р Г. в Дентален център „Г. Д.“. Пациентката е заявила, че при предприети от нея действия по снабдяване с нова здравна книжка се установило, че на нейно име били отчетени дентални дейности, каквито реално не са извършвани, тъй като тя отдавна не е посещавала „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД, където здравната й книжка явно е останала.
Във връзка с постъпилата жалба е извършена справка в Справочната подсистема на НЗОК, при която е установено, че на ЗОЛ К. З. Р. са отчетени в РЗОК - Варна електронно от д-р Г. Г., изпълнител на ПИДП в лечебното заведение „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД, дентални дейности, както следва :
-за 2021 г. с амбулаторен лист № 030500/10.11.2021 г. - обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 15-ти, 17-ти и 26-ти зъб /3х код 301/;
-за 2022 г. с амбулаторен лист № 000765/29.12.2022 г. - обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 27-ми, 36-ти и 37-ми зъб /3х код 301/.
-за 2023 г. с амбулаторен лист № 23208В04ВD7F/27.07.2023 г. - обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 45-ти, 46-ти и 47-ми зъб /3х код 301/.
-за 2024 г. с амбулаторен лист № 24205705FА8D/23.07.2024 г. - обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 25-ти, 34-ти и 35-ми зъб /3х код 301/.
РЗОК - Варна е заплатила на изпълнителя на ПИДП така отчетените дентални дейности на база представени финансови отчетни документи за дейност за м. ноември 2021 г., м. декември 2022 г., м. юли 2023 г. и м. юли 2024 год.
Във връзка с горното, от директора на РЗОК-Варна е издадена Заповед № РД-11-1594/05.09.2024 г. за планова самостоятелна проверка на по изпълнението на Договор № 032308/10.10.2023 г. и договор № 032308/05.02.2020 г. с НЗОК, със задача : проверка по жалба от г-жа К. З. Р. с вх. № 94-00-21519/14.08.2024 год. Срокът за извършване на проверката е определен до 05.10.2024 год. Заповедта е връчена лично на управителя на дружеството на 12.09.2024 г., като с нея е поставено началото на адм. производство.
От Български зъболекарски съюз, Районна колегия-Варна, след отправено искане е определена д-р Т. П. Й. като експерт от РК на БЗС – Варна, който да бъде включен в заповедта за извършване на проверката за установяване на действително извършените дентални дейности от д-р Г. Г..
Във връзка с предоставената на 16.09.2024 г. с писмо изх. № РД-11-1594/1/12.09.2024 г. възможност, от д-р Г. Г. е постъпило становище, в което заявява че се е запознал с документацията на К. Р. от база данни на собствения му компютър и наличните амбулаторни листи. Посочил е , че всички описани манипулации отразени в амбулаторните листи са били извършени от него. Изложил е , че г-жа Р. твърди , че здравната й книжка е „изгубена от доста време“, за което вероятно някой се е възползвал от нея. Посочил е , че неговите задължения като лекар са свързани с преглед на посочени оплаквания от пациента , извършване на манипулации и описването им в представена от пациента здравна книжка и в неговата документация. Изложил е , че здравната книжка е личен документ , който се съхранява и пази отговорно от притежателя си. Приложил е посочените амбулаторни листи.
В становище с вх. № РД-11-1594/3 от 01.10.2024 г. от д-р Т. Й. , след запознаване с представената документация от РЗОК и извършен преглед на К. Р. са направени следните констатации : наличие на кариес на зъб с код 27 /седми горе в ляво/ и наличие на обтурация на зъби с кодове 36 /шести долу в ляво/, 37 /седми долу в ляво/, 46 /шести долу в дясно/ и 47 /седми долу в дясно/. Всички зъби са налични в зъбните редици и са без следи от провеждано лечение. Посочено е , че в прегледа на представената документация са налице отчетени дейности с код 301 за 2021 г. – на зъби с кодове 15 /пети горе в дясно/ , 17 /седми горе в дясно/ и 26 /шести горе в ляво/ отчетени в АЛ №000500/10.11.2021 г. ; за 2022 г. – на зъби с кодове 27 /седми горе в ляво/ , 37 /седми долу в ляво/ и 36 /шести долу в ляво/ отчетени в АЛ №000765/29.11.2022 г. ; за 2023 г. – на зъб с кодове 47 /седми долу в дясно /, 46 /шести долу в дясно/ и 45 /пети долу в дясно/ отчетени в АЛ №232081304В07F/27.07.2023 г. ; за 2024 г. – на зъби с кодове 34 /четвърти долу в ляво/ , 35 /пети долу в ляво/ и 25 /пети горе в ляво/ отчетени в АЛ №24205705FА8D/23.07.2024 год. Направено е заключение , че д-р Г. некоректно е отчел и отразил извършването на дейности с код 301 на зъби с кодове 15, 17 и 26 в АЛ №000500/10.11.2021 г., зъб с код 27 в АЛ №000765/29.12.2022 г. , зъб с код 45 в АЛ №232081304В07F/27.07.2023 г. , зъб с код 34, 35, 25 в АЛ №24205705FА8D/23.07.2024 год.
Резултатите от проверката на определените служители на РЗОК и на експерта към РК на БЗС на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД са обективирани в Протокол № РД-11-1594/4/03.10.2024 год. Видно от съдържанието на същият , в хода на проверката са констатирани следните нарушения :
1. На 10.11.2021 г. нарушение на условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ , тъй като д-р Г. Г. е отчел на ЗОЛ К. З. Р. в РЗОК - Варна с АЛ № 030500 за дейност м. 11.2021 г. следните дентални дейности : обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 15-ти, 17-ти и 26-ти зъби /3 х код 301/, които не са извършени. Установеното представлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.
2. ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД на 29.12.2022 г. е нарушило условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ , тъй като д-р Г. Г. е отчел на ЗОЛ К. Р. в РЗОК - Варна с АЛ № 030765 за дейност м. 12.2022 г. следните дентални дейности : обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 27-ми, 36-ти и 37-ми зъби /3 х код 301/, които не е извършил. Установеното представлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.
3. ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД на 27.07.2023 г. е нарушило условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ , като д-р Г. Г. е отчел на ЗОЛ К. Р. с АЛ №23208В04ВD7F за дейност м.07.2023 г. следните дентални дейности : обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 45-ти, 46-ти и 47-ми зъби /3 х код 301/, които не е извършил. Констатираното по т. 3 съставлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.
4. ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД на 23.07.2024 г. е нарушило условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ , тъй като д-р Г. Г. е отчел на ЗОЛ К. Р. с АЛ №24205705FA8D за дейност м.07.2024 г. дентални дейности : обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 25-ти, 34-ти и 35-ти зъби /3 х код 301 /, които не е извършил. Констатираното по т. 4 съставлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.
Към протокола са приложени копия на цитираните в него АЛ. Същият е бил надлежно връчен на ЛЗ, чрез неговия управител на 04.12.2024 год. В срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО от ЛЗ е подадено Становище вх. № РД-11-1594/6/09.12.2024 г. , с което са оспорени констатациите на проверяващите органи. Становището е изпратено от Директора на РЗОК-Варна до арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО с писмо с изх. № 11-00-120/17.12.2024 год. По протокол № 1/09.01.2025 г. , Арбитражната комисия в състав трима представили на РЗОК и трима представили на БЗС е разгледала възражението и единодушно с 6 гласа е потвърдила констатациите по протокола , като възражението е прието за неоснователно. Изложени са подробни мотиви за отхвърляне на всяко конкретно възражение. Прието е , че изпълнителят на ИДП е отчел дейности за ЗОЛ К. З. Р., които не са извършени , което е потвърдено и в становището на д-р Т. Й. , след извършен обстоен преглед за установяване на орален статус на пациентката. В него д-р Й. е посочила, че д-р Г. некоректно е отчел и отразил извършването на дейности по посочените амбулаторни листи. Арбитражната комисия се е позовала на чл.60, ал.1 от НРД №РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за МД между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. , като е приела , че за да отрази коректно денталните дейности в здравноосигурителната книжка на лицето на което са извършени и да не се допуска отчитане на неизвършени дейности, д-р Г.е следвало да изиска документ удостоверяващ самоличността на ЗОЛ. Пояснено е , че здравноосигурителната книжка на ЗОЛ не е такъв документ по смисъла на ЗБЛД.
С Доклад вх. № РД-11-1594/09/13.01.2025 г. , проверяващият контрольор в отдел ДКИМДПА предложил на Директора на РЗОК-Варна да бъде наложена санкция на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД , както следва : за отчитане на дейност , която изпълнителят на ИДП не е извършил, съгласно разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.159, ал.1 от НРД №РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. по т. 1 - т. 4 от Протокол № РД-11-1594/4/03.10.2024 г. – санкция „прекратяване на договора“ по определен пакет – частично , по отношение на д-р Г. К. Г. - лекаря по дентална медицина, който е отчел, но не извършил тази дейност.
Директорът на РЗОК-Варна , след като се запознал с протокола от заседанието на Арбитражната комисия и като се позовал на описаните в Протокол №РД-11-1594/4/03.10.2024 г. резултати от проверката , издал процесната Заповед № РД-11-1594/11/20.01.2025 г. , с която наложил на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД по изпълнение на договор № 032308/10.10.2023 г. с НЗОК , следните санкции : по т. 1 – „прекратяване на договор“ – частично , по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Г. К. Г. , на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. ; по т. 2 – „прекратяване на договор“ - частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Г. К. Г. , на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. ; по т. 3 - „прекратяване на договор“ - частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Г. К. Г. , на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. “а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. ; по т. 4 - „прекратяване на договор“ – частично , по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Г. К. Г. , на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. “а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 год. Така издадената заповед е връчена лично на д-р Г. Г. на 11.02.2025 г. , след което от „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ -Г. Д.“ ЕООД е подадена жалба до АС-Варна, която е приета в РЗОК-Варна с вх. № РД-11-1594/12/21.02.2025 год.
В съдебно заседание по искане на ответника е допусната и разпитана като свидетел К. З. Р. , която дава показания , че е посещавала кабинета на жалбоподателя отдавна , когато е била ученичка в 5-6 клас. Свидетелката посочва, че е предоставила на жалбоподателя здравната си книжка за вписване на извършените дейности и същата е останала там. Посочва, че се наложило да отиде на зъболекар, различен от жалбоподателя, който я е посъветвал да си изкара нова здравна книжка. При посещение в ТП на НОИ- Варна са й казали, че трябва да й нанесат всички прегледи , пломби, които са били проведени през годините. Р. пояснила, че не е ходила на зъболекар и съответно не са извършвани прегледи , след което са й обяснили, че има нанесени такива при д-р Г.. Спомня си , че книжката й е останала при д-р Г., но не поискала да отиде да си я вземе, а е решила да си изкара нова такава. Свидетелката сочи, че е посещавала денталния център, защото работят по здравна каса, като е била лекувана от жена, а не от д-р Г..
Към делото са приобщени писмените доказателства представляващи административната преписка по издаване на акта, в т. ч. и следните документи : амбулаторен лист № 030500 от 10.11.2021 г. , амбулаторен лист № 000765 от 29.12.2022 г. , амбулаторен лист №23208В04ВD7F от 27.07.2023 г. , амбулаторен лист №24205705FА8D от 23.07.2024 г.
Въз основа на гореизложените факти , съдът приема от правна страна следното :
Жалбата се явява процесуално допустима , като подадена от надлежна страна в срока по чл.149, ал.1 от АПК /видно от датата на получаване в известието за доставяне и датата на рег. номер , с който жалбата е приета в РЗОК-Варна/ , срещу подлежащ на съдебно оспорване ИАА , за който е налице правен интерес от обжалването му.
Разгледана по същество , жалбата е неоснователна.
Оспорената заповед е издадена от орган с функционална и материална компетентност – директорът на РЗОК - Варна. Именно директорът на РЗОК е компетентният орган , който съгласно чл. 76, ал. 2 от ЗЗО е оправомощен да издаде заповед , с която налага санкции при констатирани нарушения , както и такава за извършване на проверка , с която се слага начало на административното производство /чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО/. Същата компетентност на директора на РЗОК – да определи санкцията „прекратяване на договора“ е регламентирана и в чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 год. По тези съображения съдът намира, че оспорената заповед не страда от пороци водещи до нейната нищожност.
Обжалваната заповед съдържа подробни мотиви с изложение на фактическите обстоятелства и посочване на правните основания за издаването й , поради което съдът намира за спазена установената за адм. акт форма. Фактическите и правните основания за издаването на обжалваната заповед са ясно и конкретно посочени , поради което съдът намира наведените в тази връзка възражения за неоснователни. Описаните факти в достатъчна степен съдържат данни и обстоятелства относими към състава на посочените като нарушени разпоредби на ЗЗО и НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. , като подробно са изложени и формираните във връзка с тях правни изводи.
При издаването на обжалваната заповед не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Обсъдени са констатациите от извършената проверка , обективирани в Протокол № РД-11-1594/4/03.10.2024 г. , както и на материалите събрани в хода на административното производство и са спазени процедурите по чл.72, ал.2 и ал.3 , чл.74, ал.3 и ал.4 и чл.75 от ЗЗО. Установено е в тази връзка, че резултатите от проверката са обективирани в протокола от 03.10.2024г. в съответствие с чл.74, ал.3 от ЗЗО , като екземпляр от същият е връчен на проверяваното лице на 04.12.2024 год. Спазени са правата на проверяваното лице , като в указания 7-дневен срок същото се е възползвало от възможността по чл.74, ал.4 от ЗЗО за подаване на писмено възражение /становище/ срещу констатациите в протокола, подлежащо на разглеждане от Арбитражна комисия. Арбитражната комисия в състав от трима представили на РЗОК и трима представили на БЗС се е произнесла с решение, с което е потвърдила единодушно констатациите по протокола , като възражението е прието за неоснователно. Изложени са и подробни мотиви за отхвърляне на всяко конкретно възражение , като са включени представители на съсловната организация , които имат отношение към описаните факти.
По материалната законосъобразност на обжалваната заповед , съдът приема следното :
Разпоредбата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО , посочена като правно основание за налагане на санкцията по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 4 от заповедта регламентира , че директорът на съответната РЗОК налага санкция "прекратяване на договора" с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена , както и при извършване и отчитане на медицинска дейност , за която няма съответни медицински индикации , установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО , от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично , по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. Аналогична е нормата на чл. 159, ал. 1 от НДР за ДД за 2023-2025 год. В чл. 59, ал. 13 от ЗЗО нормативно е предвидено управителят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК да прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2 , а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД.
Между страните няма спор , че съгласно Договор № 032308/10.10.2023 г. и Договор №032308/05.02.2020 г. , оспорващото ЛЗ е изпълнител на първична извънболнична дентална помощ. На същото , по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 4 от заповедта е наложена санкция „прекратяване на договора“ частично по пакет "Първична дентална помощ" по отношение на д-р Г. К. Г. на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" ЗЗО и 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г.
Следва да се отбележи, че за нарушенията по т. 1, т. 2 и т. 3 от оспорената заповед са извършени съответно на 01.12.2021 г. , 30.12.2022 г. и 31.07.2023 г. , поради което действащ към него момент е НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2020-2022 год. Съгласно § 2, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. , този Национален рамков договор се приема и влиза в сила от 1 септември 2023 г. и отменя Националния рамков договор за денталните дейности за 2020 – 2022 год. В НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г. разпоредбата на чл. 154, ал. 1 е идентична на разпоредбата на чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 год. Разпоредбата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО е в сила от 01.01.2016 г., който текст е възпроизведен в НРД за посочените периоди.
Установените при проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства , представляващи основание за нейното издаване, а именно отчитането пред РЗОК от страна на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД на дейности по амбулаторен лист № № 030500/10.11.2021 г. /обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 15-ти, 17-ти и 26-ти зъби /3 х код 301/ , амбулаторен лист № 030765/29.12.2022 г. / обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 27-ми, 36-ти и 37-ми зъби /3 х код 301/ , амбулаторен лист № 23208В04ВD7F/27.07.2023 г. / обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 45-ти, 46-ти и 47-ми зъби /3 х код 301/ и амбулаторен лист № 24205705FА8D/23.07.2024 г. обстоен преглед за установяване на орален статус /код 101/ и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянни 25-ти, 34-ти и 35-ти зъби /3 х код 301/, които дейности реално не са извършени, се установява от събраните по преписката писмени доказателства и се потвърждава в хода на съдебното дирене. Съгласно събраните свидетелските показания на разпитаната в съдебно заседание К. З. Р., лицето не е посещавало кабинета на ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД в периодите на издаване на съответните амбулаторните листи, като чрез тези гласни доказателства се опровергава твърдението на жалбоподателя , че друго лице е ползвало нейната здравна книжка, което станало възможно , тъй като не бил проверен документ за самоличност. Разпоредбата на чл.50 от ЗЗО предвижда , че при ползване на медицинската помощ осигурените лица са длъжни да представят документ за самоличност , а изпълнителите на медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите. Разпоредбата на чл.60, ал.1 от НРД № РД-НС-01-3 от 1 септември 2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 – 2025 г. предвижда на основание чл. 50 от ЗЗО , че при ползване на дентална помощ лечебното заведение – изпълнител на дентална помощ изисква от лицата представяне на документи , удостоверяващи самоличността им съгласно Закона за българските лични документи. С оглед последното , противно на изложената от жалбоподателя теза , налице е задължение за лечебното заведение – изпълнител на дентална помощ да изисква от лицата представяне на документи удостоверяващи самоличността им. В случая обаче, установените по делото факти не касаят неизпълнение на това задължение от страна на д-р Г. , тъй като здравно-осигуреното лице Р. изобщо не се е явявала на преглед в процесното лечебно заведение за да има необходимост от проверка на притежавания от нея документ за самоличност, т.е. нейната здравна книжка съвсем умишлено е била попълвана в нейно отсъствие без да са извършвани каквито и да било прегледи и лечебни дейности.
Факта , че ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД е отчело пред РЗОК амбулаторните листове по отношение на здравноосигуреното лице Р. не е спорен , а факта че така отчетените дейности реално не са били извършени е установен от прегледа на К. Р. извършен от д-р Т. Й. – консултант към РЗОК Варна , която е установила , че всички зъби са налични в зъбните редици и са без следи от провеждано лечение. Заключението на д-р Й. е , че д-р Г. Г. некоректно е отчел и отразил извършването на дейности с код 301 на зъби с кодове 15, 17, 26 в АЛ № 000500/10.11.2021 г. , зъб с код 27 в АЛ № 000765/29.12.2022 г. , зъб с код 45 в АЛ № 232081304В07F/27.07.2023 г., зъб с код 34, 35, 25 в АЛ №24205705FА8D/23.07.2024 год. Становището на д-р Т. Й. по отношение на АЛ № 000765/29.12.2022 г. и АЛ № 232081304В07F/27.07.2023 г., е за това, че лечебното заведение е отчело и отразило дейности с код 301, съответно за по един зъб код 27 и код 45.
Отчитането на дейност , която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет , съставлява основание за прекратяване на договора – частично , по отношение на лекаря по дентална медицина , който не е извършил тази дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за дентални дейности за 2023-2025 год. Горепосочените установени по делото факти са в съответствие с изискванията на тези норми , поради което издадената заповед , с която съгласно чл.59, ал.13 от ЗЗО договора е частично прекратен е материално законосъобразна, включително по отношение на субекта на санкцията – в случая д-р Г., който е отчел, но реално не е извършил отчетените дейности. В този смисъл не е налице нарушаване на регламентирания в чл.6 от АПК принцип за съразмерност. В чл. 147, ал. 4 от НРД № РД-НС-01-3/ 01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 - 2025 г. се предвижда , че за маловажни случаи на нарушения наказващият орган не налага наказание , а прави предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреждава нарушителя , че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция. В §1, т. 4 от Допълнителните разпоредби на НРД е дадена легална дефиниция на понятието „маловажни случаи“ по смисъла на чл. 147, ал. 4, а именно : а) липса на подпис на извършилия дейността лекар по дентална медицина в амбулаторния лист (бл. МЗ - НЗОК № 2) и/или в направлението (бл. МЗ - НЗОК № 4) ; б) непълнота по отношение на броя на лекарствените продукти за обзавеждане на кабинета по дентална медицина, посочени в приложение № 4. Безспорно, настоящия случай не попада в нито една от предвидените хипотези и не може да бъде квалифициран като маловажен случай , още повече , че както бе посочено по-горе , случаят не касае невнимание при проверка самоличността на пациента , а касае груба, целенасочена и умишлена манипулация.
Обжалваната заповед е издадена и в съответствие с целта на закона, която не допуска разходване на публичен ресурс за медицински дейности, които не са реално извършени , както и не допуска нарушаване на здравно-осигурителните права на пациентите по осъществения от жалбоподателя начин.
Така обоснованото отсъствие на всички основания за оспорване по чл. 146 от АПК налага жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.
При този изход от делото разноски на жалбоподателя не се дължат, а предвид направеното от ответника искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, то в полза на РЗОК – Варна следва да бъде присъдена сума в минималния размер по чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, а именно 100 лева.
Предвид изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ като неоснователна жалбата на „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД, ЕИК **************, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-1594/11/20.01.2025 г. , издадена от Директора на РЗОК Варна , с която на дружеството- жалбоподател са наложени четири санкции – „Прекратяване на договор“ – частично, по пакет „Първична дентална помощ“, по отношение на д-р Г. К. Г., на осн. чл. 59, aл. 11, т. 1, буква „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/01.09.2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023 г. - 2025 г.
ОСЪЖДА „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – Г. Д.“ ЕООД , ЕИК *************, да заплати на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна сумата от 100 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.
|
Съдия: |
|
|
|
|
| Съдия: | |