РЕШЕНИЕ

№ ………..

гр. София, 24.07.2022 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 20-ти състав, в публично заседание на четвърти април две хиляди двадесет и втора година в състав:

СЪДИЯ: АЛБЕНА БОТЕВА

при секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа гр. дело № 1609/2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 124 и сл. ГПК.

Образувано е по искова молба с вх. № 14218/04.02.2019 г. (подадена по пощата на 01.02.2019 г.), уточнена с молба от 17.04.2019 г. (л. 35 от делото), с молба от 05.02.2020 г. (л. 445 и сл.) и в открито съдебно заседание на 08.06.2020 г. (л. 477 и сл.), предявена от И.К.Б., с ЕГН: **********, В.В.Ц., с ЕГН: **********, и В.В.Ц., с ЕГН: **********, последните двама действащи чрез своята майка и законен представител И.К.Б., с ЕГН: **********, и тримата с адрес: гр. Перник, кв. „******, против УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, ЕИК:******, със седалище и адрес на управление:***- „Оборище“, ул. „******8.

Ищците твърдят, че са наследници по закон на В.Ц. Б., с ЕГН: **********, починал на 03.02.2014 г., като И.К.Б. била негова съпруга, а В.В.Ц. и В.В.Ц. – негови деца.

В исковата молба се твърди, че на 31.12.2013 г., поради леко пожълтяване на склерите („бялото“ на очите) и болки в дясното подребие, В. ***, където му било извършено ехографско изследване и бил насочен към УМБАЛ „Ц.Й.-И.“ ЕАД. На 06.01.2014 г., В. Б.бил хоспитализиран в Отделението по „Коремна хирургия“ на УМБАЛ „Ц.Й.-И.“ ЕАД, със същите оплаквания: пожълтяване на еклерите и болки в дясното подребие. Б.бил приет за лечение в болницата от д-р Д.В., който бил и негов лекуващ лекар. На 07.01.2014 г. на В. Б.бил извършен ЯМР, чийто резултат бил: „в лумена на хепатикохоледохът се установяват множество дефекти в изпълването с диаметър до 7 мм обтекаема холедохолитиаза. Ентрапанкреатичната част на холедоха е неравномерно стеснена, а самата глава на панкреаса е с увеличени размери - до 60 мм в аксилната равнина“. На същата дата - 07.01.2014 г., на В. Б.били назначени нови кръвни изследвания, които освен завишените показатели на резултатите от 06.01.2014 г., показали и завишени лимфоцити - 44.8 (при норма до 40).

На 10.01.2014 г. били направени нови кръвни изследвания, резултатите от които показали: Повишени левкоцити - 11.9, гранулоцити също повишени -10.2 (при норма до 8.10), повишена амилаза - 497 (при норма до 125). В исковата молба се сочи, че при заболявания или увреждания на панкреаса (задстомашната жлеза) или слюнчените жлези се освобождава амилаза, както и че при тези резултати за първи път се вижда изследване на амилаза, характерно за проблем с панкреаса. На същата дата - 10.01.2014 г., според документите в 17.05 часа, а реално 4 часа по-рано, на В. Б.била направена папилосфинктеротомия. Тази инвазивна интервенция била извършена от проф. д-р Б.В.— началник на Клиниката по гастроентерология, като в Ендоскопския протокол за папилосфинктеротомията от 10.01.2014 г. фигурирали още двама лекари - д-р Г.и д-р М..

Ищците твърдят, че при тази интервенция е бил пробит дванадесетопръстника, което е довело до неспиращо кървене и до развитието на остър панкреатит. След 7-8 часа след интервенцията, дежурният хирург - д-р Б., констатирал свободен газ и извършил спешна лапаротомия с цел да спре кървенето от дванадесетопръстника. Въпреки, че успял да намери източника на кървене, приключил операцията и затворил корема. В. Б.бил върнат в „Хирургично отделение“ непоносими болки. В 22.00 ч. на същия ден, д-р С.извършила преглед и установила болки в дясно и при най-малкия допир. Извършените изследвания (ехограф и рентген на бял дроб, образна рентгенография на корем) показали: жлъчен мехур - прегънат и с конкременти, Панкреас - увеличен, с нехомогенна структура и неясни граници, „свободен газ под двата диафрагмални купола”.

На 11.01.2014 г., в 0.30 ч., дежурният екип на Отделението по „Хирургия“ (д-р В.Б. и д-р Ц.С.) извършили „Перитонеална промивка“, за което бил съставен оперативен протокол №14622, в който била описана и „холецистектомия“ - махане на жлъчката.

Тази операция довела до усложнения, настъпили в следващите 5 дни и до непоправими увреждания на В. Б., които не могли да бъдат отстранени на 16.01.2014 г. и последвалите още 8 операции. През следващите дни, кръвните и биохимичните показатели на Б.се влошавали още повече. Кръвотечението в дванадесетопръстника продължавало, жлъчните киселини продължили да се изливат там и заедно със солната киселина от стомаха се формирали хематинни материи и коагулуми, които пречели на нормалното функциониране на органи. Развили се следните усложнения: инерстициален и алвеоларен белодробен оток, белодробен тромбоемболизъм в съдове от среден и малък калибър, дисциркулаторни кръвоизливи, двустранен хидроторакс (1 л. в дясна плеврална кухина и 200 мл. левостранно), остра некроза на бъбречни тубули, оток на мозъка и лептоменингите.

На 03.02.2014 г., В.Ц. Б.починал.

Ищците твърдят, че причина за смъртта на Б.е неправилната диагностика и лечение, извършена от лекари при ответника.

Сочат се конкретно следните нарушения:

- на 10.01.2014 г. излишно и неправилно е била извършена папилосфинктеротомия, която предизвикала всички усложнения - пробив на дванадесетопръстника, кървене, панкреатит, без доказано наличие на „камък“ в жлъчен канал, без впръскване на контрастно вещество и под рентгенов контрол с „Ц“-рамо при извършване на ендоскопската папилотомия и последвалата след часове спешна операция на 11.01.2014 г.

Гастроентерологът проф. д-р В.е трябвало да се запознае с разчитането на ЯМР от 07.01.2014 г., и след като види, че липсва подпис на лекар, разчел изследването, да поиска повторно изследване - къде точно се намира вероятния камък в жлъчните пътища. Същият изобщо не извършил физикален преглед лично преди папилотомията, за да изясни дали планираната ЕПТ от хирурзите е единствения възможен метод на инвазивно лечение.

Твърди се, че В. Б.е починал, вследствие перфорация на дуоденума от проф.В.и последвала неадекватно оказана медицинска помощ - извършени девет операции от страна на лекуващите го лекари-хирурзи: д-р В.Б., д-р Ц.С., д-р Я.А., д-р Д.В., доц.д-р Н.П., д-р Г.Ж.и началник-клиника акад. д-р Д. Д..

- неадекватен микробиологичен мониторинг;

- установените животозастрашаващи бактерии в различни органи и системи на В. Б.не са правилно лекувани етиологично и наред с неправилното инвазивно и хирургично лечение, допълнително са довели до полиорганна недостатъчност и смърт

- с операцията на 11.01.2014 г. не е бил отстранен пробива на дванадесетопръстника, същата не е била изчерпателна, тъй като не открива източника на получените газове под диафрагмата и къде е перфорацията на дванайсетопръстника и пробивът не е „зашит“, а това е станало едва на 16.01.2014 г.;

- след операцията на 11.01.2014 г. до 16.01.2014 г., не са извършени нови образни изследвания, контролни, Ехо-графии, ЯМР, КТ, както и допълнителни клинико-лабораторни изследвания, които да потвърдят отстраняването на пробива след първата операция или да покажат очакваното развитие на инфекцията и констатираните по-късно на 16.01.2014г. усложнения, които се оказва, че са фатални;

- закъсняла ревизираща операция - едва на 16.01.2014 г., след която са му извършени още безуспешни осем операции;

- неадекватност при извършване на образните изследвания и тяхното правилно разчитане;

- липсата на информирано съгласие за лечението на В. Б., което да е подписано от него или от неговата съпруга;

Ищците твърдят, че записаното в някои от медицинските документи не е вярно, че същите са преправени, както и че В. Б.е следвало да бъде хоспитализиран в отделение по „Гастроентерология“.

Твърдят, че не е извършено и необходимото наблюдение, образни и клинико-лабораторни изследвания, необходими и задължителни прегледи и консултации, за да се отчетат продължаващите усложнения, в резултат на пробива на дванайсетопръстника и да бъдат отстранени причините, предизвикали перитонита, който е констатиран рано сутринта на 11-ти януари 2014 г. и не е отстранен до 14:00 ч. на 16.01.2014 г. от екипа на доц. П., който констатира в Оперативния протокол реално настъпилите увреждания, в резултат на неправилно консервативно, инвазивно и оперативно лечение от 06.01. до 16.01.14 г. Същият лекар е ръководител на екипа, който основно извършва и последвалите осем операции - без успех, до смъртта на В. Б.на 03.02.2014 г. В исковата молба се твърди, че извършените от лекарите при ответника действия не са съобразени с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените медицински стандарти и с основните принципи на правото на медицинска помощ- своевременност, достатъчност и качество. В резултат на описаната неадекватна лекарска намеса, ищците са загубили най-близкия си човек. Ищцата И. и починалият В. били силно привързани един към друг. Обичали се и се подкрепяли във всичко, имали силна емоционална и духовна връзка помежду си и живеели в разбирателство заедно в едно домакинство, грижили се и си помагали, били едно сплотено и задружно семейство. Отношенията помежду им са били основани на привързаност, уважение, взаимопомощ и обич. В. Б.бил добър и любящ съпруг и баща, който неотлъчно бил до семейството си. Двамата съпрузи очаквали второто си дете, когато настъпила неочакваната смърт на В. Б.. И.Б. понесла изключително тежко загубата на своя съпруг. Към датата на смъртта на В., И.Б. била бременна в седмия месец с второто им дете - В.В.Ц., което не познавало баща си. И.Б. станала напрегната, неспокойна, изпитвала силно чувство на тревога и страх, имала нарушения в съня и апетита. Изживените страдания, емоционалната скръб и тъгата от загубата на толкова близък човек изпълнили ежедневието й. Тя щяла да скърби и да изпитва болка до края на живота си. Децата били безвъзвратно лишени от бащина обич, подкрепа и закрила. Тези тежки и отрицателни емоции никога нямало да отшумят.

Ищцата И.Б. претърпяла и имуществени вреди в размер на 4150 лева, представляващи разходи, направени в периода от 16.01.2014 г. до 03.02.2014 г., за памперси (на цена между 25 лв. и 30 лв.), мокри кърпички и разтвор за възстановяване и поддържане „Хуман албумин“ (на цена около 130 лв.), които били необходими за лечението на В.Ц. Б..

Предвид изложеното, ищците молят да бъде постановено решение, с което ответникът да бъде осъден да заплати:

- на И.К.Б.: сумата от 200 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди и сумата от 4150 лева - – обезщетение за имуществени вреди,

- на В.В.Ц.: сумата от 100 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди и

- на В.В.Ц. – сумата от 100 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди и

Сумите за обезщетения за неимуществени вреди се претендират ведно със законната лихва, считано от 03.02.2014 г. до окончателното плащане.

В срока по чл. 131 ГПК, ответникът УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД е депозирал отговор на исковата молба. Ответникът оспорва исковете с възражението, че са неоснователни. Оспорва твърденията на ищците, че по време на лечебния процес са били допуснати редица грешки, които в съвкупност са довели до смъртта на пациента В.Ц. Б.. Излага съображения, че исковата молба била изпълнена с невярна, изкривена информация, тълкуване на факти от Историята на заболяването /ИЗ/ на пациента Б. Б.по начин, създаващ впечатление за невярно водена документация, неправилно лечение, неточен и неправилен диагностичен процес и цялостно поведение с цел злепоставяне на лекарите от УМБАЛ „Ц.Й.- И.. Направени били необосновани тълкувания и погрешни заключения, че пациентът В. Б.не е получил необходимата и адекватна медицинска помощ. Информацията, на която се основавала исковата молба, била неточна, объркваща, подвеждаща и говорела за непознаване на съответната патология, нейната диагностика и съвременно лечение. Давало се мнение и съвети за показанията и начините за извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография /ЕРХПГ/ и ендоскопска папилосвинктеротомия /ЕС/ - високо специализирана ендоскопска процедура, извършвана от малцина специалисти в България.

В отговора на исковата молба се сочи, че действително, В. Б.е постъпил на 06.01.2014 г., в Клиника по хирургия на УМБАЛ “Ц.Й.– И.“, през спешно отделение с оплаквания от болка в корема, пожълтяване на еклери и кожа и потъмняване на урината, температура /Т/ до 38 - по данни от снетата анамнеза. Диагнозата, при приемането била „Холангит“ (Възпаление на жлъчните пътища), и се основавала на: 1. Клиничната картина; 2. Лабораторните изследвания - цитолиза, холестаза, повишен общ и директен билирубин; 3. Абдоминална ехография - Холелитиаза, нисък екстрахепатален стоп, разширени до 15 мм жлъчни канали, като в някои проекции се скенира ярко ехо, суспектно за литиаза. Това наложило на 07.01.2014 г. да се извърши магнитно-резонансна /МР/ холангиография с резултат: „Дискретна ектазия на интрахепаталните канали. ... Хепатохоледохът е разширен до 15мм по цялото му протежение до нивото на панкреасната глава, като в лумена му се установяват множество дефекти в изпълването с диаметър до 7мм - обтекаема холедохолитиаза. Интрапанкреатичната част на холедоха е неравномерно стеснена, а самата глава на панкреаса е с увеличени размери до 60мм" . Ответникът сочи, че „Множество дефекти в изпълването“ бил другият термин, използван за маркиране на конкременти в жлъчната система, поради което невярно се твърдяло в исковата молба, че няма данни за „конкременти“. Камъкът в жлъчния мехур се потвърдил и при първата операция – видно от оперативен протокол от 10.01.2014 г. Никъде не било описано наличие на конкремент в главата на панкреаса. Посоченото в исковата молба разчитане на МР холангиография било неправилно. От МР холангиография се установявала една и съща патологична находка, която макар и описана по различен начин и с различни термини, водела до извода, че пациентът В. Б.е имал разширение до 15 мм. на общия жлъчен канал.

Налицието на фуниевидното стеснение на дисталния холедох сочело на възпалителни промени в областта на папила Фатери – папилит, което била патологията, причинила: 1. Разширение на екстрахепаталните жлъчни канали до 15мм (при норма 5- 7мм), както и на началната част на интрахепаталните (лош прогностичен белег, ако бързо не се възстанови нормалната проходимост на жлъчната система дистално) и 2. Нарушено отичане в дуоденума на произведената от черния дроб жлъчка, свързано с прогресираща билиарна хипертенсия. Всичко това създавало условия за застой в жлъчната система. Едновременно с формирането на литогенна жлъчка се образували жлъчни флокули - т. нар „слъдж“; повишеното съдържание на холестерол, жлъчни соли, калций и др. фактори , които заедно с бързо появяващата се инфекция (по кръвен или лимфен път) водели до бързо нарастване на тези флокули и последващо формиране на камъни. Ето защо, „златен стандарт“ за диагностика на патологията на жлъчна система, вкл. и микролитиазата била МР холангиография. Точно това било направено без забавяне и при пациента В. Б..

В отговора на исковата молба се сочи, че малките и меки камъни в началото „плуват“ в жлъчката в жлъчната система и се движели свободно. Но достигайки до папила Фатери, те не можели да преминат в дуоденума, поради изразените стенотични явления. Понякога можело да се заклещят в папилата, предизвиквайки пълно механично запушване. Поради това, не било точно твърдението в исковата молба, че „ .... няма как да е „камък“, „да виси“ в пространството на холедоха и да не падне“. Големите камъни, включително тези с преобладаващо съдържания на калциеви соли, „падали" до стената на жлъчния канал, докато малките и по-меките „плуват“ в жлъчката и дори при „отворена“ операция трудно можело да се намерят и извадят инструментално. Понякога при ревизията на каналите с инструмент, меките камъни се разтрошавали и/или полепвали по браншовете на инструмента, като така създавали лъжливото впечатление, че не е намерен конкремент. Ето често се използвали катетри за промиване на каналите - така камъчетата се отделяли като разнокалибрени „люспи“, предимно с черен цвят (холестеролови). Точно това направили д-р Б. и д-р С.при първата операция.

След въвеждане на дуоденоскопията и възможността за пряк оглед на палилата, в практиката се наложи становището, че външният вид на папила Фатери е "огледало" на процесите в жлъчната система. Проф. В.описал палилата при пациента В. Б.с "фиксиран некротичен орифициум“ - белег на много тежката форма на възпаление на жлъчната система и в частност на палилата.

Ответникът сочи, че при него Клиниките по Хирургия и Гастроентерология са обединени в Клиничен център по Гастроентерология, така че много често пациенти с въпросната патология на жлъчната система се приемат и лекуват в клиниката по хирургия, а инструменталните изследвания и евентуално инвазивни манипулации се извършват в Клиниката по Гастроентерология. С приемането на пациента В. Б.в Клиника по хирургия започнато лечение с вливане на водно солеви и глюкозни разтвори, спазмолитици, протонно- помпови инхибитори, широкоспектърен антибиотик - Цефтриаксон. Той бил от групата на цефалоспорините - 3 генерация, един от най-често използваните самостоятелно или в комбинация с други за лечение на интраабдоминални ифекции( вкл. и такива на жлъчната система) с много добър ефект. Много трудно било още в началото на лечението и диагностиката при холангита можело да се установи точният бактериален причинител и да се започне точна антибактериална терапия. За това било необходимо да се вземе материал от жлъчната система и кръв за хемокултура, да се изпрати за антибиограма и едва след това да се определи видът на микробния причинител и неговата чувствителност. Това изисквало време, през което оставен без антибактериална терапия пациетът неизбежно се влошава. Твърдението в исковата молба, че антибиотичното лечение не било правилно, показвало абсолютно непознаване на лечението на този вид патология.

Не били верни и твърденията за нарушаване на чл. 88 -90 от Закона за здравето, тъй като пациентът и и близките му били информирани подробно за състоянието и установената патология, а също и за предложеното лечение. Не било налице противоправно деяние и при проведените микробиологични изследвания и базираното на тях антибактериало лечение.

Относно извършената от Проф. В.ЕС, ответникът сочи, че подробно описаните от ищците етапи на процедурата се извършват в този ред при условие, че няма предварителна информация за състоянието на жлъчната система. В случая, обаче, на пациента била направена МР холангиография - „златен стандарт“ в диагностиката, доста по-точен от ЕРХПГ и без риск за пациента. Наличието на проведена вече МР холангиография изключвало вкарването на контраст в жлъчните канали и използването на рентгенова апаратура (С-рамо) за документиране на патологията. При въвеждането на контрастна материя (при ЕРХПГ) съществувала вероятност малки мехурчета въздух от спринцовката да попаднат в жлъчната система и при разчитането да се тълкуват като микролитиаза - този риск отпада при МР холангиография. Освен това, имало сериозни противопоказания и съответни усложнения от "впръскването" на контрастната материя - развитие на холангит (при липса на такъв), задълбочаване на съществуващия холангит, развитие на панкреатит (понякога доста тежък) от попадане на контраста в панкреатичния канал, силна и продължителна болка в корема и гърба (часове след манипулацията) ако е извършена без анестезия (макар и рядко). Ето защо, всички твърдения, колко погрешна е процедурата на проф. В.били абсолютно неоснователни. В исковата молба били объркани различните процедури - ЕРХПГ, ЕС, ревизия с кошничката на Дормия. Предложената в исковата молба екстракорпоралната литотрипсия, като алтернативен и много по-безопасен метод за премахване на камък в жлъчните пътища, сочел на пълна медицинска некомпетентност. Същото важало и за "балон екстракцията", която се извършвала обикновено след широка ЕС за да може да се осъществи безпрепятствена евакуация на камъните, които в много случаи са "ръбести" и самите те можело да предизвикат травматични увреди на жлъчнте пътища, вкл. и перфорация. Балон катетър можел да се използва за дилатация на папила Фатери при стенозиращ папилит I степен или в частност II степен, но при нормална на вид папила. Ефектът от манипулацията бил краткосрочен 1-2 месеца. Наличните некротични промени в папилата при пациента В. Б.в случая били противопоказание за такава процедура. Наличието на жлъчна кал в жлъчните канали бил сериозен проблем, тъй като тя "затлачвала" дисталния холедох, който и без това бил стенозиран, с намален лумен и недобре функциониращ сфинктер на Оди.

Напълно неточно било твърдението, че "... липсата на Рентгенова снимка от С-рамото крие огромни рискове от усложнения". ЕС както и ревизията с кошничката на Дормия се извършвали под визуален контрол на монитора. Поради това и било явна некомпетентност твърдението, че е направено "на сляпо" е явна некомпетентност. Нараняване на панкресните канали нямало, а повишената амилаза била резултат от развитието на след процедурен панкреатит - често срещан след ЕС. Доказателство за това било и че по време на втората операция на 16.01. се виждало свободно натичане на панкреасен сок от папилата, което говорело за интактен панкреасен канал. ЕС била миниинвазивна оперативна процедура, която има характерни усложнения: панкреатит; 2. Кървене от папилата; 3. Перфорация с възможни комбинации на едновременно проявяване на няколко от тях. При пациента В. Б., около 10-я час след ЕС, били установени клинични данни за перитонит, наложил извършването на абдоминална ехография и рентгенография на корема с позитивиране на свободен газ под диафрагмалните куполи, което било индикация за оперативно лечение по спешност. Интраоперативно е установен начален ретроперитонеален флегмон, хеморагично и възпалително инбибиране на тъканите субхепатално, вкл. и на дуоденума, задължителният в тези случаи мътноват излив. Независимо от положените усилия - широка мобилизация на дуоденума по Кохер, холедохотомия, инструментална ревизия на екстрахепаталните жлъчни канали, въвеждане на метиленово синьо през поставен дренаж в тях, не е установена видима лезия на дуоденума и/или на жлъчните пътища. Прието е, че се касае за т.нар. микроперфорация. В условията на начеващ перитонит, ретроперитонеален флегмон, при хеморагичното и възпалително инфарциране на тъканите, откриването на явно малката по размер лезия никак не било лесно. Тогава се разчитало на дебарасиране на налягането в жлъчната система чрез външен дренаж по Кер и широко дрениране на ретроперитонеума, десен латерален канал и коремната кухина, евентуално прекъсване или отклоняване на пасажа. В първите дни след лапаротомията, състоянието на В. Б.останало тежко, но с бавно подобрение - той е екстубиран, на спонтанно дишане, стабилен хемодинамично, с добра диуреза, без сериозна секреция от дренажите, наличен пасаж на 3-4 ден. На 14/15.01., обаче, за първи път се появяват признаци на кървене от горния ГИТ, което наложило веднага извършването на ФГС по спешност. Установен бил голям коагулум в дуоденума като се обсервира остър дуоденален улкус под него или хемобилия. След стабилизиране на състоянието и обилно промиване на стомаха била извършена нова контролна ФГС, която установила много по-малък фиксиран съсирек, като след обмиване с Адреналин кървенето се преустановява.

На 16.01. утринта, било обсъдено състоянието на болния, като било решено да се извърши нова ФГС от проф. В.с цел опит за хемостаза. Установено било обаче сериозно нарушение на хемостазата - протромбиновото време било много ниско - 24%. Междувременно бил регистриран нов сериозен тласък на кървене, което наложило извършване на оперативна хемостаза - хемостатични лигатури в областта на папилата.

Извършените в последствие 7 оперативни намеси - планирани етапни лаважи - били метод за борба с перитонита, които постигнали до голяма степен поставените цели - редукция на некротичните материи в корема и ретроперитонеума. Извършено било и "отклоняване" на пасажа - задна гастроентероанастомоза, надшиване на дуоденотомията. За съжаление септичното състояние персистирало и се задълбочило, като се развила остра бъбречна недостатъчност (започната хемодиализа), полиорганна недостатъчност (направена трахеостомия) и тежка белодробна хиперволемия довели независимо от сериозните усилия на екипите до фатален край на 03.02.2014г. Ответникът излага съображения, че няма нарушения при оформянето на медициската документация.

Относно извършените операции, ответникът сочи, че първата операция (д-р Б., д-р С.) е извършена по спешност поради наличие на свободен газ в корема и клиниката на перитонит. В този момент - непосредствено след ЕС, по време на операцията, както и в следващите 4 дни кървене нямало и не било регистрирано. То се проявило за първи път на тласъци в нощта на 14/15.01.2014 г. (започнати са хемотрансфузии, промиване на НГС с леден серум, двукратни ФГС) и на фона на силно смутена коагулация се манифестира интензивно на 16.01. което налажило релапаротомия за овладяване на кървенето. Това било постигнато с прошивни лигатури.

Целите на двете операции не трябвало да се смесват - първата била заради перфорация, втората - за кървене. Поставените при първата операция контактни дренажи, както и Кер дренажа изпълнили напълно целта за която били поставени - да отвеждат извън организма продуцираната в корема и ретроперитонеума патологична секреция, като и да деберасират жлъчната система. Те не можели на 100% да евакуират цялото съдържимо. Ето защо, след известно време наличните дренаци се подменяли с нови или се промивали при необходимост. След първата операции в декурзусите се отбелязало, че няма патологична секреция от дренажите - т. е. липсва жлъчка и дуоденално съдържимо, както и активно кървене. На 15.01. 2014 е направен КАТ, който не установил наличието за големи колекции в корема - доказателство за ефективността на дренажите. Ответникът моли, исковете да бъдат отхвърлени.

Третото лице-помагач на страната на ответника „З.А.“ АД счита, че исковете са неоснователни и моли, да бъдат отхвърлени (л. 498). Оспорва твърденията на ищците за неправомерни действия на медицинския персонал на ответника, като твърди, че осъществените манипулации и интервенции съответстват на добрите медицински практики, а проведеното лечение – адекватно, правилно и съответстващо на действащите стандарти. Третото лице-помагач оспорва наличието на всички елементи на фактическия състав на чл. 45 ЗЗД и излага съображения, че е налице случайно събитие. Евентуално, релевира възражение за принос, изразяващ се в общото тежко физиологическо и здравно състояние на наследодателя на ищците към момента на хоспитализирането му при ответника. Релевира и възражение за изтекла погасителна давност.

На 18.04.2022 г. – ищците и ответникът са представили по делото писмени бележки, в които са изложили подробни съображения в подкрепа на своите твърдения, възражения, и искания.

Съдът приема следното от фактическа страна:

Съдът приема, че общоизвестното значение на следните думи и изрази на старогръцки и латински и медицински термини е следното:

Дуоденум - дванадесетопръстник;

Хепар – черен дроб;

Орифициум – уста;

Улкус – язва;

Холе - жлъчка

Холедох - крайният жлъчен канал (тракт). Образува се чрез сливане на два жлъчни пътища: общ чернодробен (hepaticocholedochus), който е продължение на жлъчните пътища и кистичен. След това той отива в дуоденалната папила на дванадесетопръстника.

Папила фатери - отворът на общия жлъчен и панкреатичен канал;

Холедохолитиаза - жлъчни камъни в холедоха;

Холестаза - Спиране оттичането на жлъчния сок от жлъчните пътища към червата в резултат на запушване на жлъчните пътища;

Холесциститът - е заболяване, което се характеризира с възпаление на жлъчния мехур;

Пилор – изход на стомаха. Това е мястото, където стомахът преминава в дванадесетопръстника;

Сфинктер - пръстеновиден мускул, разположен около отвърстието на даден орган;

Литиаза - процесът на образуване на камъни;

Конкремент - Плътно патологично образувание в телесна кухина. Камък;

Томия - наставка, означаваща рязане, разрез. Например гастротомия - разрязване на стомаха по време на операция и др.

Скопия - В съставни думи означава преглед с помощта на специалиални инструменти (нещо, което прониква с камера); скопия – „наблюдавам“;

Представките пери-, пара-, пре-, супра-, инфра- и др. често се използват в описанието на топографските локализации и различните органи на тялото: „пери“ – около, „супра“ – отгове, по-високо, над, „Ретро“ – назад, след.

Хепатални канали – канали в черния дроб;

Дистален – далечен;

Проктимален – близък;

Холангит - възпалително заболяване на жлъчните пътища;

Хепатит - възпаление на черния дроб;

Иктер – жълтеницата;

Перитонеум  - мембрана,  оформяща облицовката на коремна кухина;

Адхезия - процес на прилепване, слепване;

Хеморагичен шок  - загуба на кръв. 

Лезия – увреждане на тъканите;

Дивертикул - издуване като торбичка в стенатa на кухи органи;

Проминиране - изпъкване, стърчене.

Перитонитът - тежко възпалително заболяване на коремницата

Ретроперитонеума - пространството зад деоденума;

Ответникът УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД притежава разрешения да осъществява диагностика и лечение (и др.) на заболявания, включително и по медицинските специалности „Гастроентерология“ и „Хирургия“ – видно от Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-52/08.05.2012 г., издадено от Министерство на здравеопазването (л. 50-52).

В края на 2013 г. и в началото на 2014 г., В.Ц. Б.се оплаквал от болки в корема, видял и че „има жълто в очитете“. Б.посетил болницата в гр. Перник, откъдето го насочили към УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД. Това се установява от снетата анамнеза (в История на заболяването) и показанията на св. В. Д. И..

По делото са приети документи, съдържащи се в История на заболяването (ИЗ) № 176/2014 г. (л. 53 и сл.). От тях се установява следното:

На 06.01.2014 г., в 08.47 ч., В.Ц. Б., с ЕГН: **********, е бил хоспитализиран в УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, Клиника по хирургия. В Лист за преглед на пациент е посочено, че В.Ц. Б.е постъпил на 06.01.2014 г., в 10.54 ч., като е бил насочен от ЛЗ за болнична помощ (л. 158), а в Листа, приложен на л. 368 - на 06.01.2014 г., в 10.57 ч.

От анамнезата в ИЗ, снета по данни на пациента и придружаващата документация (л. 292): „Оплаква се от болки в корема , предимно дясно подребие, придружено с темтература до 38. Пожълтване в същото време. Урината станала тъмна.“

Констатираното обективно състояние при приемане в болничното заведение (л. 293) е: Мъж на видима възраст, отговаряща на действителната, заема активно положение в леглото. Кожа и видими лигавици иктерични. Пулмо двустранно везикуларно дишане. Кор-РСД, пулс 82, РР 120/80. Корем – болка в дясно подребрие и епигастриум. Без данни за перитонеално дразнене. Блумберг отрицателен. СР двустранно отрицателно. КМС б.о.

По делото е представен Въпросник (л. 159), в който е посочено, че В.Ц. Б.има алергия към пеницилин, Амопен и Ампицилин и който е посочено, че е подписан от В. Б..

На 06.01.2014 г. е извършена ренгенография на корем, в която е посочено: Нормален рентгенов образ на разпределението на газовите колекции в корема. Няма данни за илиус.

На 10.01.2014 г., в 17.04 ч., проф. В.е извършил на В.Ц. Б., Ендоскопска папилосфинктеротомия /ЕС/. В съставения Ендоскопски протокол (л. 388) е посочена следната Ендоскопска находка: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум. Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката се отделя застойно жлъчно съдържимо“.

На 10.01.2014 г. (след лапаротомията) е направено рентгеновото изследване, в което посочената находка: Установява се свободен газ под двата диафрагмени купола и около черния дроб.

Видно от оперативен протокол № 14622/10.01.2014 г., приложен на л. 154 от делото, (възпроизведен в Епикризата от Клиниката по хирургия на л. 58 и сл.), на 11.01.2014 г., от 00.30 ч. до 11.01.2014 г., 03.50 ч., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е извършена от д-р В.Б., а д-р Цветелина С.е била негов асистент. Вписаният код по МКБ9 (международната класификация на болестите) е 54.59 - „Други лизии на перитонеални адхезии“ (л. 66). Вписан е следният ход на операцията: Асептика с браунол. „ГСЛ и ССЛ“. „Послойно се проникна в коремната кухина. Лесно кървящи тъкани. Хемостаза. Експлорация …“.

На 14.01.2014 г., в 23.30 ч., по спешност, на В.Ц. Б.е извършена Езофагогастродуоденоскопия. В съставения Ендоскопски протокол № 7517/14.01.2014 г. е посочено, че при изследването е установено (ендоскопска находка), че през пилора регулира тъмна кръв, както и че не е установен източника на кървене (л. 415).

На 16.01.2014 г., в 01.30 ч., по спешност е извършена повторна Езофагогастродуоденоскопия, при която отново е констатирано, че от пилора регулира кръв. В Ендоскопския протокол (№ 7250) е посочено, че „След многократни промивки по хода на дуоденума към предна стена постбулбарно се визуализира пресен, овален, неподвижен проминиращ коагулум с р-р около 1 см. Обля се обилно с р-р на Адреналин, като след това няма данни за активно кървене“ (л. 414).

На 16.01.2014 г., от 11.00 ч. до 13.50 ч., В.Ц. Б.отново е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р В.Б. и д-р Г.Ж.са били негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е Оперативен протокол № 30/16.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 153).

В протокола е посочено, че при отваряне на корема, „се попадна“ на хеморагична ексудация (излив) предимно субхепатално (под черния дроб – видно от КСМЕ, отговор на 5-ти допълнителен въпрос).

Стеатонекрози по оментума и в радикс мезентерии (данни за панкреатит по голямото було и опората на червата - видно от КСМЕ, отговор на 5-ти допълнителен въпрос)

Напрегнат и бомбиран ретроперитунеум по десния латерален канал.

Панкреас – напрегнат, като в зоната на главата, в близост до дуоденума (дванадесетопръстника) се установи формирана некротична зона.

Берса оменталис – без данни за колекция.

Множество стеатонекрози.

Тънките черва изпълнени с кръв.

Направена е дуодунотомия. При ревизията е установено наличие на (изтичане) на кръв от зоната на папилата.

Зоната на кървене е прошита, НГС е подведен под дуоденотомията под D3 (третата част) на дуоденума (дванадесетопръстника).

Двуетажен шеф на дванадесетопръстника.

Дигитална некректомия до здраво.

Поставени са 2 дрена субхепатално, 2 в ретроперитонеума …

Пациентът е оставен на лапаростома

На 18.01.2014 г., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р Ж.А.е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 44.49 - „Друго спиране на хеморагия от стомах или деоденум“. Съставен е Оперативен протокол № 38/18.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 152).

На 20.01.2014 г., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р Емил Костадинов е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е Оперативен протокол № 49/20.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 150).

На 22.01.2014 г., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р В.Б. е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е Оперативен протокол № 62/22.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 145).

На 24.01.2014 г., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р В.Б. е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е Оперативен протокол № 176/24.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 144).

На 26.01.2014 г., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а асистент – д-р Р.Д.. Съставен е Оперативен протокол № 79/25.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 143).

На 29.01.2014 г., В.Ц. Б.отново е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р В.Б. и д-р Димитър Пейчинов са били негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е Оперативен протокол № 91/29.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 142).

На 30.01.2014 г., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р Г.Ж.е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.19 - „Друга лапаротомия“. Съставен е Оперативен протокол № 98/30.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 141).

На 31.01.2014 г., в 13.00 ч., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р В.Б. е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка. Тампонада на ретроперитонеум“. Съставен е Оперативен протокол № 176/31.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 121).

На 31.01.2014 г., в 15.30 ч., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р В.Б. е бил негов асистент. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Тампонада на ретроперитонеум“. Съставен е Оперативен протокол № 103/31.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 122).

На 02.02.2014 г., в 11.37 ч., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е била извършена от доц. Н.М.П., а д-р Д.В. и д-р Г. Ж.са били негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е Оперативен протокол № 105/02.02.2014 г., в който е отразен хода на операцията.

Междувременно, на 11.01.2014 г., в 04.10 ч., Б.е бил преведен в Клиниката по анестезиология и интензивно лечение - Централна реанимация (КАИЛ-ЦР), където е останал до 14.01.2000 г. На 16.01.2014 г., в 14.30 ч., пациентът отново е бил приет в КАИЛ-ЦР - видно от Етапна епикриза и Терапевтичен лист (л. 229 и сл.), Чек-лист за прием в ОАИЛ (л. 288 и сл.).

В представените декурзуси от История на заболяването № 176/2014 г. (л. 294 и сл.), за периода 06 - 10.01.2014 г. са вписвани ръкописно назначените терапии и състоянието на пациента. След 11.01.2014 г. има залепени разпечатани текстове (някои представляващи извадки от оперативни протоколи) и ръкописно изписване (според КСМЕ, залепянето на извадки от оперативни протоколи вместо ежедневни декурзуси е грешка, тъй като декурзуса е ежедневно описание на състоянието на пациента, даващ информация за ежедневното му подобряване или влошаване).

По делото са представени множество резултати от изследвания, извършени на В.Ц. Б.в лечебното заведение: резултати от лабораторни изследвания, микробиологични изследвания, хематология, биохимия, образна диагностика – рентгенографии на гръден кош и бял дроб, рентгенография на бял дроб и сърце, ехографска диагностика на коремни и ретроперитонеални органи, обзорна рентгенография на корем, Абдоминална ехография от 06.01.2014 г. (вписана дата „06.14.2014 г.“) – л. 390, Ядрено-магнитен резонанс от 07.01.2014 г. (л. 389), Компютърна томография (КТ) на гръсен кош, корем – нативен (л. 416), както и Трансфузионни листове за преливане на кръв и кръвни съставки, Анестезиологични листове, Терапевтични листове, листове за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, фишове за съвместимост, мониторинг на показателите.

Както беше посочено, видно от направените ренгенографии на корем, находката на 06.01.2014 г. е: Нормален рентгенов образ на разпределението на газовите колекции в корема. Няма данни за илиус. Находката от рентгеновото изследване на 10.01.2014 г. (след лапаротомията) е: Установява се свободен газ под двата диафрагмени купола и около черния дроб.

На 03.02.2014 г., в 20.45 г., В.Ц. Б.е починал.

В съставения Аутопсионен протокол № Н 42-/2014 г. (л. 56 и сл.) за извършената на 04.02.2014 г. аутопсия е посочена патологоанатомична диагноза: Остър хеморагично-некротичен панкреатит. Ретроперитонеален флегмон. Състояние след папилосфинктеротомия по повод на стенозиращ одит и холедохолитиаза, състояние след лапаротомия, холицистектомия, дренаж на жлъчните пътища по Кер, релапаротомии, дренаж, сутура на диуоденума, и др.

Представена е Етапна епикриза от Клиниката по анестезиология и интензивно лечение (л. 229) – за престоя на пациента в КАИЛ-ЦР от 11.01.2014 г. до 14.01.2014 г.

След смъртта на В.Ц. Б.(доколкото датата на смъртта е посочена) са съставени представените по делото:

Епикриза от Клиниката по хирургия, без посочена дата на съставяне (л. 58 – 73), в която са описани анамнезата и обективното състояние при приемането на пациента в лечебното заведение, параклиниката (хематология, без дати), направените ренгенови изледвания (без дати), извадки от оперативните протоколи и следоперативното състояние на пациента.

Епикриза от Клиниката по анестезиология и интензивно лечение от 03.02.2014 г. (л. 74 и сл.), неподписана от началника на клиниката.

По делото са приети заключенията по комплексната съдебно – медицинските експертизи (КСМЕ), извършена от д-р К.К.П. - хирург, д-р П.П. - гастроентеролог, и доц. д-р Р.Г. - рентгенолог, специалист образна диагностика, е допълнителната КСМЕ, извършена от д-р К.К.П. – хирург и д-р П.П. – гастроентеролог.

Вещите лица по КСМЕ са констатирали, че в История на заболяването (приложено на стр. 53 от делото) е отразено като предварителна диагноза: състояние след папилотомия, хеморагичен шок, остър панкреатит, тотален перитонит, сепсис. Иктер. Индотоксичен шок. Според КСМЕ, това е неправилно и непълно, тъй като пациентът постъпва в болницата на 06.01.2014 г. по повод болки в корема, данни за механичен иктер, холангит (който не е потвърден микробиологично) и калкулозен холецистит, а папилотомията е извършена впоследствие на 10.01.2014 г. след обяд, като след това се наблюдава кървене от гастро-инвестиналния тракт, данни за остър панкреатит и настъпил впоследствие перитонин, ендоксичен шок и сепсис. Иктерът е обширна диагноза, а в случая изобщо не е изяснена какъв вид е точно – механичен, токсичен.

С оглед на първоначалната симптоматика и презумпцията за вероятно последващо хирургично лечение, В. Б.правилно е бил хоспитализиран в Клиника по „Хирургия“, като последващите изследвания – инвазивни и неинвазивни са били извършени от специалист от Клиниката по „Гастроентерология“.

Вещите лица са констатирали също, че по делото няма приложен температурен лист, няма такъв и в материалите от досъдебното производство.

Позовавайки се на графологичната експертиза от досъдебното производство, вещите лица са посочили, че няма подписани информирани съгласия (от пациента или от негови близки) за нито една инвазивна процедура или операция.

На въпроса „Правилно ли е определена и вписана в медицинската документация приемната и окончателна диагнози на В. Б.за консервативно, инвазивно и хирургично лечение?“, ВЛ са посочили, че в медицинската документация на стр. 53-56 (том 1 от делото) се наблюдават различия в подредбата и наличието на диагнозите, отразени в окончателната и клиничната диагнози. Констатирали са, че липсва ксерокопие на гърба на документа, приложен на л. 53 от делото, където би трябвало да се отразят датата, часът, видът и времетраенето на извършените операции, както и името на оператора (същите започват да се откриват на стр 67).

След анализ на направените образни изследвания, извършени на пациента Б.: абдоминална ехография на 06.01. (вероятно) 2014 г., образна диагностика № 54675 от 06.01.2014 г., ЯМР № 2541 от 07.01.2014 г., вещите лица са приели, че на направената MRCP пациентът е имал холедохолитиаза в супрапанкреатичната част на холедоха, като конкрементите са обтекаеми, и най-вероятно меки холестеролови - с липса на типичната кръгла форма и компактна хипоинтенсна структура.

Главата на панкреаса е нормална, малко елонгирана при запазен предно - заден размер и с нормален сигнален интензитет.

Експертизата е приела следното разчитане на направената MRCP:

МР находка:

МР изследване с добро качество и подходящи секвенции!

• Леко разширени ихтрахепатални жлъчни пътища, повече в левия лоб.

• Разширени ЕХЖП (екстрахепатални жлъчни пътища), хепатални дуктуси (десен разширен до 6,8 мм, ляв до 8,8 мм). Дилатиран холедох до 16 мм, с наличие на рязка концентрична структура преди навлизането в панкреасната глава. Предвид малкото протежение и симетричната форма най-вероятно се касае за бенигнена структура (възможно възпалителна при холедохолитиаза, хроничен панкреатит и др.). Поради рязкостта и формата на структурата (с надигнати рамене) е възможно да се касае и за вродена частична атрезия (congenital web) на холедоха - много рядка находка, с ранна симптоматика в детска възраст. Не може да се изключи и продължителен спазъм (контрактура) в тази зона - малко вероятно, тъй като персистира по цялото времетраене на изследването. Над структурата се визуализират множество неправилни дефекти в изпълването - малки групирани конкременти с неправилна форма и размер до 3-5мм. След структурата има ампуловидно разширение до 6 мм, на протежение от 10 мм, следва стенотичен участък препапиларно с липса на жлъчка (вероятно папиларна стеноза или спазъм на папилата - дисфункция на сфинктерът на Oddi).

• 2 дивертикула на жлъчната стена в областта на фундуса на мехура с размери 4 мм и 11 мм.

• Нормален недилатиран панкреасен дуктус. Нормален МР сигнал от ранкреаса, нормална глава с предно – дасен размер до 32 мм. Нормално панкреато – билиарно свързване в дуоденалната стена.

• Черен дроб – без огнищни лезии.

Заключението на КСМЕ е: Интра- и екстрахепатална холестаза, папиларна стеноза или спазъм – дисфункция на сфинктерът на Oddi. Дилатиран холедох до 16 мм, с наличие на концентрична структура (бенигнена, най-вероятно възпалителна) при навлизането в панкреасната глава, като не може да се изключии и вродена частична атрезия (congenital web) на холедоха или продължителен спазъм (контрактура) в тази зона – по-малко вероятни. Над структурата се визуализират множество неправилни дефекти в изпълването – малки (3-5 мм) групирани, обтекаеми конкременти с неправилна форма (холедохолитиаза). 2 дивертикула на жлъчната стена в областта на фундуса на мехура с размери 4 мм и 11 мм.

На въпроса (въпрос № 4) „Правилно ли хирурзите на 08.01. са назначили папилотомия? Какво е наложило същата да се извърши от гастроентеролози, след повече от 48 часа? Каква инвазивна процедура са могли да извършат самите хирурзи и при каква уточнена диагноза, след проведеното консервативно лечение? Следвало ли е да се извърши ретроградна холангиопанкреатография?, вещите лица са отговорили:

Витиеватото разчитане на МРТ - „Нехомогенно съдържание на дуктус холедохус, без ясно отграничена, суспектна за конкремент находка, насочва към извършването на ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) - същата се извършва от гастроентеролози с оглед изясняването на състоянието на жлъчните пътища, след неуспех на проведеното консервативно лечение и неповлияване от приложената консервативна терапия. При решение за оперативно лечение, в съображение влизат извършването на холецистектомия, холедохотомия, интраоперативна холангиография с ревизия на жлъчните пътища, холедохо-дуодено анастомоза/Кер-дрен.

При възникналото съмнение за холедохолитиаза и второ различно мнение в описанието на находката, ERCP е стъпка преди оперативното лечение.

При отговора на въпрос № 5, ВЛ са констатирали, че от проведения на 07.01.2014 г. ЯМР (което не е подписано от лекар), се наблюдават две противоположни мнения, а именно:

а) първо разчитане - главата на панкреаса е с увеличени размери - 60 мм;

б) разчитане на доц. И. - няма нито увеличение на главата на панкреаса - 33 мм, нито камъни в жлъчния мехур и холедоха (общ жлъчен канал).

Според ВЛ, на направената МР изследване и МР-холангиопанкреатография не се визуализира увеличена главата на панкреаса. В холедоха и супрапанкреатичната му част се визуализират дефекти в изпълването 3-5мм, което е и определението за конкременти, с неправилна форма, обтекаеми, най-вероятно по типа на меки холестеролови конкременти, които лесно се разпадат и частично имат вискозна консистенция. Така, според КСМЕ, на MRCP има данни за холедохолитиаза, макар и нетипична, без рязко очертани, кръгли конкременти.

Относно папилотомията, извършена на 10.01.2014 г. от проф. Владимиров, ВЛ са посочили, че не са били спазени четирите етапа на ендоскопската папилотомия:

1. Ендоскопа се позиционира срещу папилата;

2. Впръсква се контрастна материя след въвеждане на катетър под рентгенов контрол (при установяване на камък в жлъчния път се извършва третия етап);

3. Въвежда се папилотом, разрез на папилата;

4. Въвежда се кошничка, с която се прави ревизия и се отстраняват камъни.

Ако след впръскването и оцветяването под ренгенов контрол не се потвърди ЯМР за наличие на камъни, папилотомията спира до тук.

ВЛ са констатирали, че в приложения протокол за папилотомия е описано: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум (отвор). Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката (на Дормиа) се отделя застойно жлъчно съдържимо“ (а не камъни).

При това положение, ВЛ са посочили, че се поставя въпросът – от какво е предизвикана некрозата на папилата? – от израждане на камък от жлъчните канали или не е било редно след канюлиране на жлъчните канали изобразяването им чрез впръскване на контраст под контрол на Ц-рамо, с цел да се верифицира състоянието на жлъчните пътища и перипапиларния дивертикул, което би насочило хирурзите към преценка на поредението с оглед хирургично лечение. Това е било важно досежно настъпилите усложенения – болки от перфориране на дуоденума, кръвоизлив, панкреатит.

Относно извършените на 10.01.2014 г., след 18.00 часа, процедури, КСМЕ е категорична, че извършените от дежурните хирурзи рентгенова снимка и верифицирането на свободен газ е достатъчно за поставянето на индикации за оперативно лечение. Наличието на свободен газ е абсолютна индикация за операция. В периода на подготовката за операция е могло, ако е имало време, да се извърши ултразвуково изследване на корема за доказване наличието на свободноподвижна течност.

След правилно поставените индикации за операция и извършването на срединна лапаротомия е недопустимо да се приключи операцията без откриване на източника на „свободен газ“, т.е. перфорация на кух коремен орган. Дори и при отсъствие на екстравазация (изтичане) на поставеното интраоперативно метилено синьо е могло през поставената назогастрална сонда, която не е описана в първия протокол, да се инстилира въздух, тъй като е могло или е имало залепване (покриване на перфорационното отвърстие от тъкан) – „покрита перфорация“, която тъкан да се отлепи при инсулфацията и ревизията на ретроперитонеума (пространството зад деоденума), и да покаже на хирурзите източника на перитонита, след което би могло да се извърши холецистектомия, ревизия на жлъчните пътища и панкреаса и да извърши някоя от операциите при травми на дуоденума, с оглед дуоденално изключване (Донаван-Хеген). Това за изискванията на добрата медецинска практика.

Перфорацията на дванадесетопръстника е установена при втората операция, извъшена на 16.01.2014 г. Теоретично, при установяване на „свободен газ“ преди операцията, на операционната масаа и готов екип за операция е възможно при съмнение за перфорация да се извърши и фиброгастродуоденоскопия под анестезия, която да верифицира източника на „свободния газ“, след което да се пристъпи към оперативно лечение.

При извършване на оперативната интервенция от 0:30 ч. - до 4:00 ч. на 11.01.2014 г., операторът не е отстранил, нито верифицирал източника на перфорация. Операцията е недостатъчна по обем, а как да се установи и докаже пробива освен чрез поставяне на метиленово синьо през НГС, инсуфлиране на въздух през сондата и следене за появата на мехурчета от предварително поставен в коремната кухина стерилен физиологичен серум, както и чрез ревизия на ретродуоденалното пространство чрез повдигане на дванадесетопръстника по метода на Кохер. Това би следвало да се направи според добрата медицинска практика.

Излизането от корема (приключването на операцията без верифициран източник на „свободен газ“ ) е недопустимо. Всеки час след това води до утежняване на възникналия перитонит и увеличаване както и утежняване на настъпилите усложнения, описани на 16.01.2014 г. Това води до включването на „циркулус вициозус“ - цикъл на взаимните усложнения и утежняване на ситуацията, която при цялото старание на последващите го оперирали хирурзи, въпреки последвалите 8 операции, не са могли да бъдат отстранени и са довели до фаталния изход.

В КСМЕ категорично е посочено, че оперативният протокол след оперативната интервенция трябва да бъде цялостен, на един лист по възможност, без задрасквания или поправки, т.е. да дава точна информация за хода на операцията. Досежно залепянето на извадки от оперативни протоколи вместо ежедневни декурзуси, това е грешка, тъй като декурзуса е ежедневно описание на състоянието на пациента, даващ информация за ежедневното му подобряване или влошаване. Относно назначените терапии и вписани декурзуси за периода 6 - 10.01.2014 г. преди папилотомията, целят подобряване чрез консервативно лечение, първоначалното състояние на Б.при хоспитализацията, до точното изясняване на диагнозата.

Оперативното лечение на 11.01.14 г. е недостатъчно по обем, а консервативното лечение приложено дотогава, както бе отразено по-горе, е насочено към стабилизиране на хомеостазата, до изясняване на диагнозата и диференциалната такава.

Стабилизирането на състоянието се постига чрез следене на общото състояние на пациента, параклиниката в лабораторията и прилагане на водно-солеви разтвори, спазмолици, Н-2 блокери и антибиотици.

При неоткрит и неотзвучал перитонит след първата операция, въпреки старанията на лекуващите лекари и реаниматори, то не е достатъчно ефективно, което се доказва от последвалите 8 операции, които верифицират източника на перитонита и се борят с настъпилите усложнения.

На въпроса „Многократно завишената амилаза след папилотомията, доказва ли, че В. Б.е нямал „камъни“ в холедоха, а е предизвикана от папилотомията и последвалия панкреатит?“, ВЛ са отговорили, че при постъпване на пациента, алфа амилазата е изследвана (124 …), тъй че няма данни за панкреатит. Проследяването на стойностите на амилазата в последващите дни варират в минимални граници. Камъни в холедоха (общия жлъчен път) при ERCP не са описани, т.е. стойностите са резултантни след папилотомията, насочващи към развитието на остър панкреатит (стойности след папилосфинктеротомия – 497, след операцията на 11.01 - 997), при наличието на стенозиращ папилит.

На въпроса „От какво са завишени стойностите при В. Б.на билирубин, предизвикали пожълтяване на еклерите му, завишени стойности на АСАТ, AJIAT, АФ и ГГТ, при хоспитализацията и последвалото лечение и за какво заболяване и страдание са показатели?“, ВЛ са отговорили, че завишените стойности при В. Б.са в резултат на чернодробното страдание, при наличие на иктер (жълтеница), стенозиращ папилат, като наличните страдания водят до нарушения в съсирваемостта на кръвта и развитието на наличен панкреатит (данните за стеатонекрози).

Неразпознатият перитонит, хеморагията, нелекуваният панкреатит, изливите в белия дроб, налагащи дрениране, левкопенията (ниските стойности на левкоцитите), тежката бактериална контаминация (псевдомонас аерогиноза, стафилококус епидерминис, клебсиела пневмоние) се наслагат взаимно и водят до развитието на сепсис и многоорганна недостатъчност, засягаща целия организъм. Макар етиологичното оперативно лечение и следоперативно проследяване след 16.01.2014 г. да е проведено правилно, няма постигнат благоприятен за пациента здравословен резултат. Последвалият сепсис е последица от всички тези усложнения и който очевидно не е бил овладян от лекуващите лекари, пациентът Б.не е излекуван и умира.

На въпросите (№ 17) „От изследваната урина на В. Б.се установява сигнификантна бактериурия, от интубационната тръба се изолира Pseudomonas aeruginosa Amp С, от коремен ексудат се изолира Staphylococcus epidermidis MRSE (+), от коремни дренажи се изолират Pseudomonas aeruginosa Amp С и Staphylococcus epidermidis MRSE (+), и допълнително от коремни дренажи се изолира Klebsiella pneumoniae - ESBL, от кръв за хемокултура се изолира Staphylococcus epidermidis MRSE (+) и MLS (+), в трахеална канюла се изолира Pseudomonas aeruginosa Amp С, от секрет от коремната кухина се изолира Candida albicans. Правилно ли е проведено терапевтично, инвазивно и хирургично лечение, етиологично лечение на установените бактерии, и в каква степен са причинили полиорганна недостатъчност и смърт на 03.02.14 г.?“, вещите лица са отговорили следното:

Установяването на бактериурия, изолат от интубационна тръба и верифицирането на всички описани във въпрос 17 микроорганизми, последвано от микробиологична диагностика и насоки към терапията, са етиологично правилни, но недостатъчни, което е видно от наличието на толкова различни щамове. Те са ко-помощници при съчетанието с настъпилите усложнения в настъпването на полиорганната недостатъчност и сепсис, с последващ смъртен изход от заболяването.

ВЛ са констатирали, че левкопенията се наблюдава от 06.01.2014 г., повишени стойности на АСАТ и АЛАТ, както С-реактивен протеин се наблюдават още при постъпването. Нарушения на хемостазата се наблюдават при наличието на иктер (жълтеница) повишен билирубин още при постъпването, стойностите на билирубина са общ 45,4 mmol/1 при норма 21, директен 22,4 mmol/1 при норма - 8 (характерно за субиктер - лека форма, предимно само пожълтяване на еклерите).

След първичната операция, етиологично правилно е било ревизиращата операция да се проведе не на 16.01.2014 г., а по-рано.

Възникналите усложнения засягат всички органи и системи - водят до полиорганна недостатъчност.

За да бъде успешно проведено лечението е било необходимо първично, „след прилагането на консервативна терапия и доколко е достоверно разчитането на образните изследвания - откога е датирано ехографското изследване и липсата на подпис на ЯМР“.

Непосредствено преди папилотомията следобяд на 10.01.14 г., сутринта е могло да се избере и повтори високоинформативно образно изследване, в края на консервативното лечение.

При извършване на ендоскопската ретроградна холангио-панкреатография не са били спазени всички фази - не са били контрастирали жлъчните пътища под рентгенов контрол. Това би довело освен откриването на некрозата на папилата и верифицирането на перипапиларния дивертикул до възможна преоценка на поведението.

Недопустимо е завършването на първата операция без верифициране на източника, произхода на „свободния газ“ в корема. Ранното откриване би довело до ранно саниране и вероятно предотвратяване развитието на усложненията.

Относно спазването на медицинските стандарти, ВЛ са посочили, че досежно раздел „Гастроентерология“ не са спазени всички етапи и срокове при извършване на ERCP и папилотомия, както и всички етапи на това изследване, в резултат на което се е получило вероятно вторична перфорация на кух коремен орган, кървене и развитие на перитонит впоследствие.

Относно раздел „Хирургия“ – недопустимо е завършването на операцията без верифициране на източника на перфорация, при нужда е могло да се извика интраоперативна консултация с по-старши хирург (началник на отделение, клиника).

Стандартите по „Микробиология“, „Превенция и контрол на вътреболничните инфекции“ и „Анестезия и интензивни грижи“ са съобразени с резултатите от микробиологичните изследвания и препоръките към прилаганата терапия.

Пропуските в етиологичното лечение са:

- Недостатъчен по обем първа операция;

- Недостатъчна по обем реоперация – в съображение е цитираната операция при травма на дуоденума.

Смъртта е могла да бъде предотвратена при правилно извършена първа операция.

С оглед на изложеното, ВЛ са приели, че се доказва наличието на причинно-следствена връзка между проведените ERCP и впоследствие проведените 9 операции, завършили със смъртен изход за пациента.

При постъпването на пациента Б.в клиниката на 06.01.2014 г., е назначено консервативно етиологично лечение, включващо рингер, глюкоза, бусколизин, цефтриаксон, улкопрол и но-шпа.

Папилосфинктеротомията е назначена на 08.01.2014 г. от лекуващ лекар в ИЗ декурзуса и неясно от кого е подписан, описано в декурзус в История на заболяването № 176/2014 г., изпълнена на 10.01.2014 г., следобед, от проф. В.. След прочитането на ендоскопския протокол, относно начина на извършване на папилосфинктеротомията, възниква въпросът: при данни за установена некроза на папилата и перипапиларен дивертикул, не е ли било уместно кантростирането на жлъчните пътища, което не е извършено, възможно е да се вземе материал за хистологично изследване.

Установяването на „свободен газ под двата диафрагмални купола“ на 10.01.2014 г., след извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография е свързано със същата. Касае се за вторично възникнала руптура (спукване) на дуоденума, който не е разпознат при първичната операция. Перфорацията не е верифицирана и отстранена при първичната операция сутринта на 11.01.2014 г., а едва на повторната на 16.01.2014 г.

КСМЕ поддържа, че лечението при първата операция на 11.01.2014 г., е извършена от д-р Б. и д-р Спиридонова, е непълно, тъй като не открива източника на перитонита и води до последващите осем реоперации на пациента. Извършени са проследявания на сонда и дренажи и две фиброгастроскопии (на 14.01.2014 г. и на 15.01.2014 г.). В извършеното КТ на гръден кош и корем на 15.01.2014 г. от д-р К. (л. 416) е посочено: Данни за плеврални изливи. Възпалителен инфилтрат в дясна белодробна основа. Инкапсулирани телни колекции интра- и ретроперитонално хидро-аерични нива в чревните бръмки.

Причината за извършената на 16.01.2014 г. ревизираща операция на пациента Б.е неоткрития и нелекуван перитонит от перфорацията на дуоденума след извършване на папилосфинктеротомията.

ВЛ са посочили, че според оперативния протокол от 16.01.2014 г.: „се намира хеморагична ексудация (излив) под черния дроб, стеатонекрози (данни за панкреатит) по голямото було и опората на червата, напрегнат и бомбиран ретроперитунеум по десния латерален канал“. Панкреас – в зоната на главата, в близост до дванадесетопръстника се установи формирана некротична зона, тънки черва изпълнени с кръв, дуодунотомия, като при ревизията е установено наличие на изтичане на кръв от зоната на папилата, зоната на кървене е прошита, НГС е подведен под дуоденотомията под третата част на дванадесетопръстника, двуетажен шеф на дванадесетопръстника, дигитална неректомия на панкреаса. Коремната кухина след поставяне на дренажи е затворена под лапаростома.

ВЛ са посочили отново, че получените усложнения при тази операция са последица от неоткрития и нелекуван перитонит на 11.01.2014 г.

Експертизата поддържа, че според добрата медицинска практика, е нежелателно завършването на първичната операция на 11.01.2014 г., без верифициране на източника на перитонита, което налага последващите реоперации и правилно извършения мониторинг на заболяването в КАИЛ „И.“ - Централна реанимация. Уместно би било да се извърши интраоперативна консултация с по-старши хирург за завършване в пълен обем на първичната операция, което би предотвратило последващо настъпилите усложнения и настъпването на смъртта на пациента.

В открито съдебно заседание на 14.02.2022 г. (л. 576 и сл.), вещите лица уточняват, че приемната диагноза е тази, когато лекарят посочва при приемане на пациента. Тя се прави без изследвания. Ако пациентът има външни изследвания той, ги показва на лекаря и въз основа на тях и прегледа, лекарят преценява дали пациентът е за постъпване в болнично заведение и в какво отделение. Окончателната диагноза се определя или когато пациентът се изписва, или когато почине.

В случая, лекуващия лекар преценил въз основа на физикалния статус, лабораторните изследвания, ехографията на коремни органи и ЯМР, че е необходимо да се направи ретроградна холангиопанкреатография /РЦП/. Това представлява изследване, при което с един апарат се преминава през устата по пътя на храната, стига се до хранопровод, стомах, дванадесетопръстник. Намира се изхода на жлъчните пътища, след това се вкарва канюла (тънка тръбичка) в жлъчните пътища, контрастира се, вижда се причината за запушване на жлъчните пътища и се преценява как да се процедира.

Ендоскопският апарат има видеокамера на върха си, която стига до изхода на жлъчните пътища, оглежда се изхода на жлъчните пътища и след като се намери изхода им се вкарва канюла. През нея се вкарва контрастно вещество с рентгенови лъчи и се преценява къде е попаднала канюлата и каква находка намира лекаря в жлъчните пътища. Може да се направи снимка, обикновено в 99% от случаите се прави такава.

Сфинктерът на Oddi се намира вътре в папила фатери. Това е мускулатура, която затваря изходът на двата канала.

Перфорация на дванадесетопръстника се отразява в оперативния протокол като „перфорацио дуодени“. На въпроса „В оперативния протокол от 16.01.2014 г. съдържа ли се информация за установяване перитонит, перфорация на дуоденома?“, ВЛ е отговорило, че не вижда това в протокола и мисли, че липсва. Имало е излив, но (в същия протокол) не се описва точно от какво е и няма описан точно излив от дуоденома.

Според експертизата, може би първоначално не е имало перфорация на дванадесетопръстника като съдържимото му е вървяло по хода на чревника и кръвта и жлъчните сокове са вървели по естествения ход на червата /тънки, дебели/ до настъпването на некрозата и перфорацията. В последствие, когато вероятно е настъпила некрозата, това би могло да се наблюдава и в корема.

На въпроса „Тоест те не са излизали извън дванадесетопръстника към този момент?“, ВЛ П. е отговорило, че това зависи от провеждащия изследването и от състоянието на организма на пациента.

На въпроса „Това, което казахте, означава ли, че може да се касае за микроперфорация, която е тампонирана след втората операция?“, ВЛ е отговорило, че при наличие на перитонит не може да се излезе от операцията без установяване на неговия източник. Затова в съображения влизат извършването на фиброгастродуоденоскопия и на втори план консултация с по-старши хирург, който би могъл да вземе съответното решение. Ако по време на операция не се установи източника, както е станало в случая, е било уместно да се направи фиброгастроскопия, при която, ако има данни за перфорация, тя се вижда. Дори да е била микроперфорацията тогава е могло да се инсталира въздух в дванадесетопръстника, който да отлепи това, което е било залепено към дупката, за да се верифицира източника. Другото, което е могло да направят, е при тяхна несигурност винаги има старши хирург на разположение, което би удължило операцията, но би спомогнало за нейното правилно приключване.

ВЛ потвърждава, че свободният газ е абсолютна индикация за наличието на перитонит от някакъв произход и за спешна оперативна интервенция. В случая е имало свободен газ и някъде перфорация.

ВЛ д-р П.П. сочи, че при извършване на ретроградната холангиопанкреатография, професор В.през канала на ендоскопския апарат е вкарал електронож и е срязал изхода на жлъчните пътища. При тази манипулация в определен процент, например в 2 % от случаите се получава перфорация. Това е нормално усложнение при тази методика. Перфорацията може да стане в момента на операцията, може и 6 – до 12 часа след манипулацията.

ВЛ К.П. сочи, че е имало хеморагичен излив зад черния дроб при реоперацията на 16-ти. В оперативния протокол не е описан излив на дуоденално съдържимо, но явно при предишната операция дуоденумът /освободен/ напълно, за да бъде огледан, което се налага при последващата операция на 16-ти януари. Наличието на излив е вероятно, защото хирурзите при последващата операция от 16-ти са отворили ретроперитониалното пространство, което, ако е било спокойно, е нямало да бъда наложително да се отваря.

На въпроса „Откъде черпите данни, че втората операция е извършена за ревизия на първата операция?“, ВЛ К.П. отговаря, че при неоткриване на перитонит при първата операция и при влошаване на състоянието на пациента, което явно е било констатирано от ръководството на клиниката, се взема решение и правилно се провежда последваща операция. Втората операция се е наложила поради влошаване на общото състояние на пациента и неустановеното кръвотечение от дванадесетопръстника. При нея (втората операция на 16-ти) има данни за хеморагичен излив в корема, което не е нормално и може би коремът е реагирал с перитониално дразнене. Съвсем правилно операторът се е насочил към търсене на този източник, ревизирайки мястото на ендоскопската манипулация предвид прогресиращото молекулярно сътресение на клетките и правилно установявайки една от причините за протгресивното влошаване на състоянието на пациента, което подкрепя правилно поставената индикация за ревизираща операция.

ВЛ П.П. уточнява, че при извършените спешни фиброгастроскопии е намерен голям коагулум, който няма как да бъде от нещо друго, освен от кървене. Това е нормално усложнение на извършената манипулация.

Според ВЛ К.П., това е оправдало отварянето на дуоденума на дванадесетопръстника при втората операция.

В допълнителната КСМЕ, извършена от д-р К.К.П. (хирург) и д-р П.П. (гастроентеролог) е прието, че фиксираният в медицинската документация некротичен орифициум, най-вероятно е резултатно възпаление от преминал „жлъчен камък“, който е раздразнил и наранил жлъчните пътища, което е довело до некроза папила Фатери.

След установяването при ендоскопския оглед от проф. В.на „фиксиран некротичен орифициум“ е било уместно извършването на контрастиране под рентгенов контрол на жлъчните пътища, каквото не е извършено, с оглед допълнително изясняване на съпътстваща патология, която след преценка в зависимост от опита на извършващия изследването, може да доведе до ендоскопска ретроградна папилосфинктеротомия или до конверсия на поведението - подход към оперативно лечение.

Наличието на разширен холедох е БИЛО обективизирано с ЯМР. При РХПГ няма описание на контрастиране на холедоха, което да потвърди или отхвърли тази находка.В повече от 30 % от пациентите има разминаване между находката по време на самото изследване и ЯМР. Между двете изследвания има определен период от време. През този период конкремент от холедоха може да премине през папилита и да доведе до некротичен орифициум и респективно намаляване размера на холедоха. Ето защо решението за папилотомия се взима след контрастиране на жлъчните пътища.

Възможните усложнения са при извършването на папилосфинктеротомия са: молекулярно сътресение в зоната на манипулацията, което може да доведе до последващите 3 усложнения, а именно: кървене, перфорация и перитонит, както и последващ панкреатит, които са наблюдавани при пациента.

На въпрос „При наличие на некротични промени в папила Фатери със стенозиране на пациента Б., противопоказно ли е прилагането на ендоскопски метод за премахване на камъни „балон-екстракция“ без извършване на ендоскопска папилосфинктеротомия?“, ВЛ са отговорили, че за да се прецени дали трябва да се извършва или не „балон екстракция“ трябва да се извърши контрастиране на жлъчните пътища. След това контрастиране се установява реалното състояние на холедоха и дали има наличие на конкременти. За извършване на „балон екстракция“ е необходимо извършване на папилосфинктеротомия.

Експертизата отново потвърждава че действията на хирургичния екип на 11.01.2014 г., от 00:35 ч. (а не на 10.01.2014 г., видно от оперативния протокол) при данни за перитонит и свободен газ, е абсолютно правилно и адекватно, но подлежи на обсъждане 4-часовото забавяне на оперативната интервенция и възможността да се направят допълнителни образни изследвания, преди извършването на първата операция.

Клиничната картина, резултатите от лабораторните изследвания, наличие на разнобой в образните изследвания, които не консолидират диагнозата, както и отсъствие на подписи в магнитно-резонансната холангеография, не могат да доведат до ясен извод относно наблюдаваната тежка патология при пациента Б., което е налагало извършването на ендоскопското изследване.

Относно необходимостта при наличието на магнитно-резонансната холангиография (която показва патологията на жлъчната система и при видян некротичен процес в папила Фатери) да се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (с контраст), непосредствено преди извършване на папилосфинктеротомия, ВЛ са посочили, че при извършената на 07.01.2014 г., магнитно- резонансна холангеография, която е без автор на разчитането (липсва име и подпис на лекаря), както липсата на заключение и окончателна диагноза, за разлика от разчитането на доц. Иванов от 13.11.2014 г., че панкреаса се вижда с нормални размери по цялото му протежение (напречен размер на главата 33 мм) за разлика от разчитането от 07.01.2014 г. с „размер на глава та на панкреаса е с увеличени размери до 60 мм“ и със заключение: „МРТ-находка отговаря на интра- и екстрахепатална холестаза. Находката в областта на дисталния холедох може да се свърже с възпалителни промени в областта на папила Фатери. Нехомогенно съдържание на дуктус холедохус, без ясно отграничима, суспектна за конкремент находка.“ С оглед изясняване на състоянието и патологията на жлъчната система, в съображение влиза извършването на едноскопска ретроградна холангиопанкреатография (с контраст) непосредствено преди извършването на папилосфинктеротомията. Видно от извършената ехография на 10.01.2014 г., № 3099 - УЗД на коремни и ретроперитонеални органи — затруднено изследване, прегънат жлъчен мехур с конкременти. Панкреас - уголемен с нехомогенна структура и неясни граници. Могло е да се направи скенер на коремни органи, преди папилотомията, тъй като извършеното ЯМР е от 07.01.2014 г., т.е., 3 дни преди самото инвазивно изследване, което би подпомогнало окончателната преценка и лекарско поведение.

Назначеното антибиотичното лечение е било правилно, а продължителността му се обуславя от клиничното протичане на заболяването, както и от наблюдението на лекуващите лекари и тяхната преценка.

Решението за извършване на последващите след 11.01.2014 г., (а не 10.01.2014 г., видно от оперативния протокол по делото), осем броя операции при установяване на перитонит и последващо кървене от гастро-интестиналният тракт, е абсолютно правилно и обосновано досежно лечението на перитонита. Подлежи на обсъждане затварянето при първата операция на корема под лапаростома, което би съкратило времетраенето на последващите операции.

Вещите лица са посочили, че от приложените протоколи от извършената папилосфинктеротомия на 10.01.2014 г., в 17:05 ч., от проф. Владимиров, няма описано кървене, но в оперативен протокол № 14622 от който началото на операцията е 00:30 на 11.01.2014 г., на втория ред е описано „наличието на кръв около 200 мл, субхепатално и в десен канал“.

Досежно кървенето, след извършената хирургична операция на 11.01.2014 ., сутринта, в декурзусите на д-р Василев и д-р Жечев от ИЗ: 176 от 12.01.2014 г., в 21:30 ч., се описва витиевато кафеникаво отделимо от дренажите, без да се описват тези 200 мл, това кръв ли или не е.

На 13.01.2014 г. се появява фибрилитет при болния до 38° С.

На 14.01.2014 г., се провежда хемотрансфузия на пациента, а в 19:00 ч. на същата дата се манифестира кървене от гастро-интестиналния тракт, манифестирано с хеморагия от назо- гастралната сонда. В 20:00 ч. има продължаващо оскъдно кървене от назо-гастралната сонда, което налага извършването на езофагогастродуоденоскопия № 7517 в 23:30 ч. на 14.01.2014 г. по спешност, данни за кървящ дуоденален улкус язва по FІІб и ДД хемобилия, като през пилора регургитира тъмна кръв по стените (Бубус дуодени - тъмна кръв по стените). В документацията на ИЗ, липсва описано проследяване на пациента на 15.01.2014 г.

От извършената на 15.01.2014 г., КТ на гръден кош и корем, нативен - описват се ограничени течни колекции около главата на панкреаса, горен полюс на десен бъбрек и десен латерален канал. Възпалителен инфилтрат в дясна белодробна основа. Инкапсулирани течни колекции, интра и ретроперотонеално с хидроаерични нива - в чревните бримки.

В ендоскопски протокол за езофагогастродуоденоскопия (повторна) № 7520, от 16.01.2014 г. в 01:30 ч., сутринта по спешност - от пилора не регургитира ясна кръв. Визуализира се по хода на дуоденума към предна стена и постбулбарно, пресен овален неподвижен, проминиращ, куагулум с размер около 1 см. Обля се обилно с разтвор на адреналин, като след това няма данни за активно кървене (няма данни в протокола да е извършена ендоскопска хемостаза за спиране на кървенето).

В декурзуса на 16.01.2014 г., в 04:00 ч., пациентът изхожда кървенисти материи. Персисгиращото кървене налага нова хемотрансфузия.

В оперативен протокол № 30 от 16.01.2014 г., е определена диагноза: състояние след папилосфинктеротомия, перфорация на дуоденума, остър некротичен панкреатит, ретроперитониален флегмон, хеморагия от папила дуодени Майор (major post PST) след папилосфинктеротомия, което подкрепя становището за налично кървене от гастроинтистиналния тракт след извършването на ендоскопската папилосфинктеротомия. От оперативния протокол - при отварянето на корема, се попадна на хеморагична ексудация, предимно субхепатално. При дуоденотомията - ревизията, се установява натичането на кръв от зоната на папилата, което налага прошиване на тази зона под протекцията на дисектор, поставен в папилата. Подвеждане на назо-гастралната сонда под дуоденотомията в третата част на дуоденума, което не се наблюдава при първата операция (от протокола) след което се зашива дуоденотомията на два етажа, поставени 6 интрабдоминални дрена, с формиране на дорзостома.

Целта на операцията извършена на 11.01.2014 г. (а не на 10.01.2014 г.), е животоспасяваща - борба с перитонита, а тази на 16.01.2014 г., е при неустановен източник на перитонит при първата операция е абсолютно правилна, тъй като източника на перитонита не е установен, а ревизията цели и правилно извършена от старши хирург, е установяване на източника на перитонита и ликвидиране на последствията му. Подлежи на обсъждане, че при наличното кървене от гастро-интистеналния тракт, описано от 12 до 16.01.2014 г., включително – срокът на извършената втора оперция.

По делото са събрани гласни доказателства чрез разпита на свидетелите М. Й. К. (л. 480 и сл.) В. Д. И.(л. 481 и сл.), В.Л. Б. (л. 509 и сл.), и Н.М.П. (л. 514 и сл.)

Свидетелката К. заявява, че познава ищцата И. от 32 години – двете израснали заедно, в гр. Перник, в две съседски къщи. Свидетелката сочи, че е познавала В. като здрав човек и не е знаела, да е имал заболяване. За последно, свидетелката го видяла на 04.01.2014 г., когато се оплакал от лека болка в дясно. След това влязъл в болница и оттогава не се виждали. Свидетелката се чувала всеки ден със съпругата на В. и тя й разказвала какво се случвало в болницата.

Свидетелката сочи, че след настъпването на смъртта, И. преживяла загубата много тежко, дъщеря й също. И. изгубила работата си, била бременна в 7 месец. Два месеца след смъртта (на съпруга си) родила. Според свидетелката, дъщеричката не искала братчето си, тъй като обвинявала появата на бебето със загубата на бащата. И. завела децата на психолог. Ищцата се чувствала като пребита, била неадекватна. Имала финансови проблеми, никой не й помагал за нищо. Детето В. също се променило, било много тежко.

Свидетелката И.е братовчедка на ищцата И.Б.. Свидетелката сочи, че я познава откакто е родена, детството им преминало заедно, а семействата им били много задружни. С В., свидетелката се запознала през 2003 г., на абитуриентския бал на И. и той станал част от семейството им. Бил лъчезарен, общителен, душата на компанията, имал танцов състав. Били близки приятели със свидетелката. С И. сключили граждански брак през 2006 г., а през 2007 г. се родило първото им дете В..

През 2013 г., И. забременяла с второто дете. В началото на 2014 г., И. споделила, че Вальо видял, че има жълто в очите, усетил лека болка в корема, почувствал се зле и отишъл до пернишката болница, откъдето го насочили към И.. По време на лечението на В., свидетелката се виждала с И.. Тя била много притеснена и съкрушена, била бременна в 6-ия месец и понасяла ситуацията много тежко, защото не знаела как да му помогне. Ходела всеки ден в болницата и се грижела за него. Дъщеря й също била много притеснена. Тя била привързана към баща си, ходела с него на репетиции в народния му състав, заедно пеели и танцували.

След смъртта на съпруга си, И. била в изключителен шок, не говорела, не проявявала емоция с хората около нея, не изглеждала добре. Закарали я при лекарката й, която се притеснила за състоянието й и й сложи инжекция и система за задържане на плода, защото имало риск да пометне. И. отказала да остане в болницата защото нямало кой да се грижи за малката й дъщеря. Наложило се свиделката и съпругът й да подготвят нещата за погребението. Било истински шок, най-вече за В.. Тя постоянно очаквала баща си да се завърне здрав и да продължат живота си какъвто е бил преди. След смъртта на съпруга си, И. тръгнала по психолози, заедно с В.. Двете се променили много, затворили се в себе си, били тъжни, не пътували, не общували с хора. И. осигурявала прехраната на децата.

Свидетелят В.Л.Б. работи УМБАЛ „Царица Йоана-И.“ от 27 години като хирург в Клиниката по хирургия. Свидетелят заявява, че помни процесния случай. Той бил много напрегнат, били положени много усилия от целия колектив за лекуването на В. Б..

Свидетелят разказва, че на 10-ти срещу 11-ти януари 2014 г. е бил нощна смяна с д-р Спиридонов. На вечерна визитация, Валенти Б.бил с данни за остър хирургичен корем, което включвало силна болка в корема с мускулен дефанс. Било направено рентгеново изследване, което установило свободен газ в коремната кухина. Това било абсолютна индикация за спешна оперативна интервенция и би било груба грешка, а те се оперира. Бил проведен разговор с близките, за да бъде дадено съгласие за такава спешна оперативна интервенция и същата била направена в ранните часове на 11-ти януари, която продължила от 0 часа до към 04.30 - 5 часа. Ставало въпрос за билиарен перитонит, имало жлъчка и гной в коремната кухина, както и в ретроперитонеалното пространство. Имало мътноват излив, което действително потвърдило изследванията. При операцията, било „измито“ всичко. Трябвало да дренират билиарното дърво, защото притокът на жлъчка трябвало да се ограничи към папилата (мястото, през което излиза жлъчката в дванадесетопръстника), а тя е била възпалена и частично запушена. Свидетелят сочи, че преди това е имало манипулация, която е следвало да разшири това място, откъдето е излизала жлъчката и действително се е получила тази манипулация, но вследствие на възпалените жлъчни съдове и дуоденум през стената излязъл свободен газ и жлъчка и възпалени компоненти от билиарното дърво. Така билиарното дърво било дренирано и всичко било ревизирано. Панкреасът бил леко едемен, но не бил в напреднал възпалителен процес. Според свидетеля, направили всичко „по каноните на медицината и на хирургията“.

Впоследствие, свидетелят участвал като асистент на операциите на 22-ри, 24-ти, 29-ти, 31-ви.

Свидетелят сочи, че острият некротичен панкреатит е едно от най-коварните заболявания в коремната хирургия и не е възможно да се предвиди, още повече в начална степен. На 4 - 5-тия ден след въпросната операция, болният проявил признаци на тежък некротичен панкреатит с всичките последствия. Според свидетеля, проблемът тръгнал от новогодишните празници, оттогава пациентът е имал болки, които ту са се усилвали, ту са се забавяли, имал е камък в жлъчния мехур. Не се знаело дали е имал и алкохолна употреба или злоупотреба.

След това се наложила нова операция - заради кървене от тази възпалена папила, мястото, откъдето е излизала жлъчката. Тогава се установил ретроперитонеален флегмон. Били направени осем или девет дирижирани лаважи, тоест промивка на коремната кухина, но без резултат.

Свидетелят сочи, че има разлика между метиленово синьо и контраст. Метиленовото синьо било багрило, което се използвало от много години и било абсолютно безвредно за организма. То се разреждало в съотношение едно към десет със физиологичен серум и се слагало в стомаха, евентуално за да се види дали има някъде микроперфорация или пробив, за да може да се зашие. В конкретния случай нямало такова. Контрастът се използвал за съвсем други цели. Той се вкарвал и се гледало на рентген, за да се контрастира заболелия орган или някакви други пространства.

Сочи, че по време на операция не било възможно да се оперира без назогастралната сонда. Тя се поставяла още в началото на оперативната интервенция, първо – за да се отбремени стомаха, второ - за да се свие стомаха, за да има достъп до заболелите органи, които са около него, за да може да се оперира и не на последно място – за да се вкара метиленовото синьо. Сонда винаги се поставяла. Ако нямал назогастрална сонда, болният можел да аспирира при въвеждане или излизане от анестезия, което също можело да компрометира цялата операция. Назогастралната сонда била абсолютно задължителна и в случая със сигурност имало.

След операцията, коремът на пациента Б.бил затворен, тъй като нямало индикации да бъде оставен на отворен (на лапаростома) - всичко било измито до чисто, перитонитът не бил стар, нямало налепи, нямало абсцесни кухини, които да периодично да се лаважират. На второ място – нямало увреда в кръвооросяването на органи в коремната кухина. На трето място – имало начална форма на панкреатит и щяло да бъде грешка всеки ден да се гледа какво се случва с панкреаса, нямало такава практика. Панкреатитът се развил на 4-тия, 5-тия ден след тази операция.

Свидетелят обяснява влошаването на пациента и настъпилата му смърт след извършените операции с това, че острият некротичен панкреатит е едно от най-тежките заболявания в коремната хирургия и дори и максимално да се обработват и почистват некротичните полета в ретроперитонеума, това не може да гарантира благоприятен изход. Обяснява, че панкреасът редуцира ензими, които смилат храната, а когато тези ензими се изливат непрекъснато отзад в ретроперитонеума, колкото и да го измиваме изходът е 90 - 95 % смъртност. Били направени осем биопсични изследвания на паркреаса.

Според свидетеля, обичайно на 4-тия, 5-тия час след папилотомия се появява усложнението газ в корема под диафрагмата, но в случая, по показания на близките на болния, в 19 ч. той се оплакал от силна болка в корема и затова му обърнали специално внимание да бъде диагностициран навреме и да започне оперативната интервенция.

Рентгенологичното изследване било назначено веднага. Около 20.30 ч. било назначено ангеологичното изследване. В 21 ч. излязъл резултата. Разговаряли с близките за съгласие за оперативна интервенция. Разговаряли и с приемащия го лекар д-р А., че е необходима операцията. Но имало и технологично време, за да бъде сформиран екип.

На въпроса след като от рентгена се е видял свободен газ под диафрагмения купол не е ли следвало да се извърши изследване и със скенер за изключване на газови мехурчета в ретроперитонеума, а не под диафрагмата, свидетелят отговоря, че ако бяха направили скенер, щеше да се загуби време - още един, два часа.

Свободният газ в корема означавал, че има пробив на кух коремен орган. Въпросът е дали е пробив, или е преминал газ през възпалена стена на кух коремен орган, това също се случва.

Според свидетеля, констатираният при проникването в коремната кухина пробив (мътен ексудат с примеси на билиум и кръв около 200 милилитра, субхепатално в десния канал), най-вероятно е вследствие на някакво усложнение, може да е от изследване. Такива изследвания може да предизвикат усложнения, каквото и да е, затова болният подписва допълнително декларация, че може да се допусне всякакво усложнение. В случая не може да се свърже по този начин, с манипулация или с нещо друго. Просто е имало предварително увреден терен, който е допуснал такова усложнение.

След операцията на 11-ти, целият екип следял В. Б., като свидетелят и д-р С.били непрекъснато край него. Следели и какво изтича от дренажите. От тях нямало никаква секреция. Това успокоявало до някъде, не можело да се очаква такава суха невроза, която се получила на 5-тия ден.

На 11-ти болният бил свален в Централна реанимация. Там бил три дни. След като се подобрило състоянието му, бил преместен в следоперативно отделение, където започнали усложненията.

Свидетелят сочи, че още на следващия ден, е информирал професор В., който извършил папилотомията, че след манипулацията е имало усложнение

Усложненото състояние на В. Б.било обсъждано на „нещо като“ консилиум. Тогава началник на клиниката бил академик Д., след това професор П. поел случая. Случаят бил обсъждан непрекъснато, на рапорт, всяка сутрин. Бил вложен целият потенциял на екипа, за да бъде излекуван.

Свидетелят Н.М.П. работи в болница И. от 01.12.1988 г. Свидетелят сочи, че е преминал през всички етапи на развитието в научната кариера - асистент, главен асистент, доцент, в момента бил професор и началник на Клиниката по хирургия.

Свидетелят заявява, че си спомня случая с В. Б.и е участвал след втората операция и доколкото си спомня - без последната. Било първият ден след отпуск на свидетеля и на рапорта сутринта се докладвало, че пациентът е имал кървене предишните дни, а през предишната нощ е изкървял обилно. Академик Д. разпоредил да се направи нова долденоскопия, за да се установи източника на кървене, евентуално да се опита енодскопска хемостаза, тоест да се спре кървенето. Но тъй като нещата се развили бързо и драматично, кървенето продължавало, пациентът започнал да развива признаците на хеморагичен шок и към 10 часа бил свален в операционната да бъде ревизиран Доколкото си спомня, свидетелят се върнал на работа на 16-ти януари.

Според свидетеля, извършената на 10-ти операция нито е била излишна, нито ненужна. Това било етиологичното лечение на механичната обструкция на запушването на жлъчните канали. Тази механична обструкция не можела да се преодолее по никакъв друг начин. Тя от своя страна, можело да бъде причинена от много неща, но в случая била предизвикана от папилит (стеснение на крайната част на жлъчните канали), в резултат на което се получавало натрупване на жлъчна кал в крайната част на жлъчните канали, а при по-продължително персистиране на тази обструкция това можело да засегне и по-голяма част от жлъчните канали, или в резултат на насложена инфекция много бързо моможело да се образуват и малки жлъчни камъчета. Това било етиологичното лечение на запушването на жлъчните канали. Антибиотиците в каквито и дози да се правели, по какъвто и начин да се вкарвали в организма, не можели да доведат до преодоляване на обструкцията.

В практиката си, свидетелят имал и други, не малко случаи, при вкарване на багрило за установяване на перфорация, да не се установи мястото на перфорацията и нейния размер. Използвано било метиленово синьо багрило, което било с много висока пенетрация (навлизане) в тъканите и трайно оцветяване.

След като се върнал на работа, свидетелят не видял пропуски. Това било стандартна схема на алгоритъм за поведение при лечението на този тип патология. Колегите му направили всичко така, както трябвало да бъде – съобразно изработен алгоритъм. Единственото, според свидетеля използваното количество метиленово синьо - 100 милилитра, било много, то това нямало никакво негативно влияние.

Това синьо е безвредно и стерилно, отделя се с урината и не пречи по никакъв начин. Явно са търсили варианти да намерят лезията и затова са вкарали малко по-голямо количество метиленово синьо. Това още един път ме навежда на мисълта ,че лезията е била много малка, за да не се оцвети дори и при такова голямо количество вкарано метиленово синьо.

Свидетелят сочи, че диагностиката на заболяванията на екстрахепаталната жлъчна система и на папила Фатери можело да се извършват основно по два начина. Единият бил рентгенологичен, т.нар. магнитно резонансна холангиография, при който няма лъчево натоварване, при което не се въвежда контраст във венозната система, а се използва само усилване на звуковите сигнали от магнитния резонанс. Това давал добра визуална представа за жлъчните канали както в черния дроб, така и извън него, до крайната част на жлъчната система. Изследването се предпочитало, тъй като можело да се направи при пациенти с алергия към какъвто и да е контраст и упойки. Предимството на магнитно резонансната холангиография е, че нямало възможност за попадане на въздух в екстрахепаталната жлъчна система, който в последствие можело да бъде тълкувано като малки камъчета в жлъчната система. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография представлявала инвазивен метод, който също дава добра представа за състоянието на жлъчната система, но при него задължително трябвало да се вкара контраст в жлъчната система. Попадайки в жлъчката система този контраст попадал и в каналчестата система на панкреаса, а това водело до развитие на усложнения. В случая било преценено, че е по-добре да се прави магнитно резонансна холангеография, поради посочените предимства.

При пациента Б.било установено предоперативно запушване на жлъчните канали. На първо място, това било клиничната картина - болка в дясното подребрие, пожълтяване и температура. Това били три от симптомите, известни като триада на Шарко. Тя се позитивирала тогава, когато имало запушване на жлъчните канали. Второто нещо били лабораторните изследвания - имало - повишение на ензимите. Ехографски се виждало разширение на екстрахепаталните жлъчни канали, които нормално били между 5 и 7 мм. При пациента били описани 15 мм, което говорело за сериозно запушване в крайната част на жлъчните канали.

При пациента Б.имало патологични изменения на папилата и те били описани от професор В.при директния оглед на папилата. Когато се започвало да се прави РЦП или директно се отивало към папилотомия апаратът, с който се правело това изследване, имало странична оптика и на монитора се виждало как изглежда стената на дванадесетопръстника и как изглежда тази структура, която представлявала крайната част на жлъчните канали, където се вливали в дванадесетопръстника. Нормално тя била бледорозова, с добри светлинни отблясъци. В случая, обаче, професор В.я описал като напрегната, фиксирана и с некротичен орифициум (отворчето, където се отварят жлъчните канали), което говорело за едно доста тежко и продължително във времето назад инфектиране от запушването на жлъчните канали. На втория, третия, четвъртия ден след запушването имало само отток на тази папила, но цветът й бил сходен с околната лигавица. Когато вече имало некрози, това говорело или за тежка инфекция, или за много сериозно запушване или най-често комбинацията от двете.

Свидетелят обяснява, че системата на организация на здравеопазването в България е разделена „общо взето“ така: хирурзите оперират, гастроентеролозите диагностицират. Всички по-инвазивни изследвания се извършват в момента в България от гастроентеролози. Клиниките по хирургия и гастроентерология, където се извършват тези образни изследвания, са обединени в една обща структура – катедра по гастроентерология. Всички пациенти, които лежат в Клиниката по хирургия, но имат нужда от изследвания на жлъчната система, се насочват към колегите от клиниката по гастроентерология, те правят тези изследвания и пациентите се връщат в Клиниката по хирургия. Но са едно. Същото било обратното – когато те имат нужда от хирурзи за консултация на болен, който лежи в клиниката по гастроентерология се обръщат към хирурзите.

На въпроса как се оформя Историята на заболяването, свидетелят сочи, че в Клиниката по хирургия всички записи от лекарите се извършват на ръка, а в Централна реанимация - на компютър, разпечатва се, изрязва де и се залепва в ИЗ, като се подписва и се изписва името.

Свидетелят заявява, че при операцията на 16-ти не е зашил пробив в дуоденума, а е извършил спиране на кървенето в областта на папила Фатери, което било съвсем различно нещо.

Заявява, че не намира в оперативния протокол от 16 януари (приложен на л. 153 от делото) да е записано „разцепване на дуоденума“, а в протокола било записано „направи се дуоденотомия“, което означавало разрязване на предната стена на дванадесетопръстника, за да се достигне до задната стена, където се намира папила Фатери. Тъй като в случая тъканите били пропити с кръв, там някъде се виждало активно кървене. В първия момент, не можел да е сигурен човек откъде идвало това кървене. То можеле да бъде високо отгоре на дванадесетопръстника и тази кръв да се стича отгоре, или обратно – да се качва от долната част. За да се разбере точно откъде кърви се слагала марля нагоре в дванадесетопръстника, която изключвала постъпването на каквито е да е материи от към стомаха и дванадесетопръстника. Същата суха марля се слагала и в долната част на дванадесетопръстника, евентуално да се изключи връщането на кръв или други секрети от дванадесетопръстника отдолу. И в оперативното поле оставали само пропитите с кръв тъкани, откъдето се виждало кървенето.

С дисектора се влизало в разрязаната папила Фатери и съсиреците се измивала като оставала само задната стена на дванадесетопръстника с папилата. От там се виждало кървене. Кървенето обикновено се получавало от един много малък артериален съд, който обаче се отделял директно от големите клонове на аортата. Спирането на кървенето се осъществявало с налагането на няколко шева, които се завързвали, по този начин кръвоносния съд попадал вътре в тези лигатури и кръвоизливът спирал. В конкретния случай се спирало кървенето от папилата.

Записаното в протокола „НГС се подведе под дуоденотомията в D3 на дуоденума“ означавало, че дванадесетопръстникът се разделя на 4 зони и дуоденотомията се прави между зона едно и две. Сондата влизала през носа, хранопровода, до стомаха. Сондата била сложена под мястото на кървенето и под мястото, където ще бъде зашита впоследствие дуоденотомията. По този начин се намалявало налягането в дванадесетопръстника.

В случая е имало поставена сонда през носа, която е стояла в стомаха, по-високо и тя е била избутана, минала е през пилора на дванадесетопръстника и я избутана надолу.

На въпроса какво означава, че сте направили шеф на дуоденотомията на два етажа, свидетелят отговора, че когато се разреже един кух коремен орган след това той се зашива. Обикновено хирургичната техника, която се използва, е зашиване на този орган един етаж. В случая, обаче, предвид кръвоизлива, на предполагаемата анемия, която ще има след този кръвоизлив и на огромната агресивност на панкреатичния сок, който има невероятната способност да смила абсолютно всичко, обикновено затварянето на дванадесетопръстника на един етаж крие много големи рискове от прокъсване на конците. За по-сигурно е зашит още един път дванадесетопръстника.

Кръвта, която се отделя при кървенето от папила Фатери, постъпва в тънките черва, а не се е връщала през сондата и да излиза през стомаха навън. Кръвта е тъмна.

Свидетелят заявява, че доколкото си спомня, след първата операция, е имало момент на подобряване. След това започнали усложнения в резултат на сепсиса. Следващите операции целели да се премахнат възпалителните промени в органите на ретроперитонеума и в голямото було.

По-натам се открило и леко изпускане на шевовете на дванадесетопръстника, независимо че бил затворен на два етажа. Имало светъл период, след което отново се получило изпускане на шевовете, което при една от следващите операции наложило да бъде направена т.нар. задна гастроентероанастомоза (връзка между задната стена на стомаха и дванадесетопръстника), за да може стомашните сокове и евентуално храната да не минават по нормалния си път, а да минават от стомаха директно в тънкото черво. По този начин се намалявало и неблагоприятното влияние и на солната киселина, която се съдържа в стомашния сок.

На въпроса каква е причината за септичното състояние на пациента след 16-ти до неговата смърт, свидетелят отговоря, че причината е комплексна. Като първопричина бил холангит, който бил в резултат на механичното запушване на жлъчните канали, която била много важна. Друга причина била тази инфекция в ретроперитонеума, некрозите. Оттам всичкото това нещо минавало в кръвообръщението и се започнала една спирала с ход надолу, която нямала спиране, независимо, че пациентът бил на много сериозни антибиотици.

Според свидетеля, операцията на 16-ти не е закъсняла. Индикациите за първата и за втората операция били коренно различни. За първата била инфекция, наличие на свободен газ, наличие на микропробив. За втората на 16-ти вече имало кръвоизлив на папила Фатери. Ако не беше станал този кръвоизлив нещата щели да вървят по съвсем друга линия.

Микропробивът не бил открит при първата операция, такива микроперфорации много трудно се откривали и най-често не били намирани.

На въпроса каква е причината да остави пациента на лапаростома, свидетелят отговоря, че лапаростомата е метод, който се използва за лечение на перитонит в по-тежката му фаза. При него коремът на пациента остава отворен, покрива се само със стерилно фолио. На следващия етап се извършва т.нар. планиран етапен лаваж и измиване коремната кухина.

Изразът „пациентът се остави на лапаростома“ включва и покриването с това фолио. Във всички останали протоколи обаче било записано поставянето на фолио. По принцип било възможно да е без това фолио, но в този случай се слагали големи лигатури, които прибирали коремната стена и кожата и тогава пак можело да се сложи фолио или обикновена суха превръзка. Това няма никакво значение за оздравителния процес.

Свидетелят сочи, че трудно може да каже давността на кървенето. При висока концентрация на протеолетични ензими един кръвоносен съд, който има един милиметър дупка, ако продължи влиянието на тези протеолетични ензими повече от 24 часа, те на практика смилат всичко, каквото намерят по пътя си, включително и стената на кръвоносния съд и условно казвам, че ако тогава е кървял от един милиметър лезия на съда, след 24 или след 48 часа тази лезия вече става 3 – 4 см. и интензитета на кървенето рязко се променя.

На въпроса за установяване на газовете преди първата операция е направен рентген. Не е ли следвало да се направи и скенер, който да изключи газови мехурчета в ретроперитонеума, свидетелят отговоря, че не е било необходимо, защото наличието на свободен газ в купола говори за перфорация на кух коремен орган. Няма такъв метод, чрез който да се направи изследването и то да каже точно на кое място е пробива.

На въпроса преди извършване на откритата операция на 11-ти не следва ли да се направи скенер, тъй като това е голяма по обем операция, свидетелят отговоря, че скенерът е нямало да помогне много. Ако на направената обзорна графия на корема не се установява нищо и няма диагноза тогава може да се направи скенер на корема. Ако обаче има свободен газ на обзорната графия на корема правенето на скенер е излишно, ненужно и загуба на време.

Свидетелят сочи, че заболяването на пациента е било такова, че по някакъв начин трябва да се преодолее механичната пречка в жлъчната система. Навсякъде по света единственият метод, миниинвазивен, най-малко травматичен и най-безопасен за пациента е ендоскопския метод.

Ищците са единствени наследници по закон на В.Ц. Б., като И.К.Б. е била негова съпруга, В.В.Ц. и В.В.Ц. – негови деца – видно от удостоверение за наследници, удостоверение за сключен граждански брак и удостоверения за раждане (л. 26 и сл.)

При така установената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:

Предявени са обективно и субективно съединени осъдителни искове с правна квалификация чл. 45 ЗЗД и чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД.

Разглежданите искове биха били основателни, ако ищците докажат фактите, които попадат под хипотезата на гражданския деликт (виновно и противоправно поведение, в причинна връзка от което да са настъпили вреди), а по иска по чл. 49 ЗЗД - и фактите, водещи до ангажиране на отговорността на възложителя – възлагане на работа от ответника на прекия причинител на вредите, причинени от изпълнителя при или по повод извършването на възложената му работа – чрез действия, които пряко съставляват извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с нея (ППВС № 9/1966 г.);

Отговорността по чл. 49 ЗЗД е за чужди виновни действия. Тя е предвидена от закона, за да обезпечи по-сигурното, лесно и бързо обезщетяване на пострадалия. Тази отговорност възниква за възложителя, когато вредите са причинени виновно от лицето, на което е възложена работата, както чрез действия, които съставляват извършване на възложената работа, така и чрез бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или от характера на работата. Отговорността на възложилия работата е обективна, с гаранционно-обезпечителна функция, поради което вината като субективен елемент следва да се преценява не по отношение на възложителя, а по отношение на лицето, на което е възложена работата (ППВС № 7/1958г.). Съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД, вината се предполага, като опровергаването на тази презумпция е в тежест на ответниците, при условията на пълно обратно доказване.

Преди всичко, следва да се установи противоправно поведение, тъй като само при наличието на такова, стои въпросът за обезщетяване на вредите от отговорното лице (респ. и за причинната връзка). По принцип, за да е налице противоправно поведение, то следва да е предприето въпреки установен в закон запрет за неговото извършване, който запрет охранява абсолютни субективни права, като изводът за противоправността представлява правна преценка на деянието, вредата и причинната връзка между тях от гледна точка на действащите разпоредби.

При установено противоправно действие или бездействие от страна на лице (лица), на което болницата е възложила някаква работа, при или по повод на нея, болничното заведение отговаря.

Изрично следва да се посочи, че по принцип не е необходимо да се установяват конкретните лица, осъществили деянието (ППВС№7/1959г. на ВС, т.7), а само качеството им на изпълнители на възложена работа. Наличието на всички останали елементи от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД, доколкото същите представляват правопораждащи юридически факти за твърдяното право, трябва да се докажат от претедиращия обезщетението, съобразно правилата за разпределение на доказателствената тежест, при условията на пълно и главно доказване.

Съдът приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното поведение - действия и/или бездействия, са осъществени от лица, на които ответникът е възложил работа. С оглед установеното от фактическа страна, лекари, в качеството им на изпълнители на възложена им от УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, работа, на 06.01.2014 г., са приели в болничното заведение В.Ц. Б., с ЕГН: **********, назначили са и за извършили различни изследвания, манипулации, и интервенции и въпреки проведеното лечение, на 03.02.2014 г. е настъпила смъртта на пациента.

Спорно е извършването на соченото в исковата молба противоправно поведение:

- при приемане в болничното заведение, неправилно В. Б.е бил хоспитализиран в Клиниката по хирургия, вместо в отделението „Гастроентерология“;

- на 10.01.2014 г. излишно и неправилно е била извършена папилосфинктеротомия, която предизвикала всички усложнения - пробив на дванадесетопръстника, кървене, панкреатит;

- неадекватен микробиологичен мониторинг; Установените животозастрашаващи бактерии в различни органи и системи на В. Б.не са правилно лекувани етиологично;

- с операцията на 11.01.2014 г. не е бил отстранен пробива на дванадесетопръстника, същата не е била изчерпателна;

- след операцията на 11.01.2014 г. до 16.01.2014 г., не са извършени нови образни изследвания, контролни;

- закъсняла ревизираща операция - едва на 16.01.2014 г.;

- неадекватност при извършване на образните изследвания и тяхното правилно разчитане;

- липсата на информирано съгласие за лечението на В. Б., което да е подписано от него или от неговата съпруга;

Твърди се, че извършените от лекарите при ответника действия не са съобразени с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените медицински стандарти и с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество.

Съгласно чл. 79 от Закона за здравето (ЗЗ), медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, измежду които своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 33).

Медицинската практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни достижения и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията на науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика, но има утвърдени от медицинската наука методи на лечение и диагностика, спазването на които представлява добра медицинска практика.

Съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Качеството на медицинската помощ се основава, освен на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и на Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ).

Независимо от наличието или липсата на нормативно установен стандарт, отговорност за медицински деликт (лекарска грешка) възниква при всяко действие или бездействие на лекаря, представляващо неизпълнение на професионалните му задължения и което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и с нормативно прогласените в Закона за здравето (чл. 81, ал. 2, т. 1) основни принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане на пациента.

С оглед на изложеното, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и да прецени доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания и да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики (решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г. на ВКС, ІV ГО, решение № 273 от 17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, ІV ГО, определение № 2 от 06.01.2020 г. по гр. д. № 2059/2019 г. на ВКС, ІІІ ГО.

Съдът приема, че не се установяват твърденията на ищците, че при приемане в болничното заведение, неправилно В. Б.е бил хоспитализиран в Клиниката по хирургия, вместо в отделението „Гастроентерология“. Видно от заключението по тройната комплексната съдебно – медицинските експертизи (КСМЕ), с оглед на първоначалната симптоматика и презумпцията за вероятно последващо хирургично лечение, В. Б.правилно е бил хоспитализиран в Клиника по „Хирургия“, като последващите изследвания – инвазивни и неинвазивни са били извършени от специалист от Клиниката по „Гастроентерология“.

Не се установява наличието или липсата на информирано съгласие за лечението на В. Б., да е в причинна връзка с влошеното здравословно състояние на пациента и настъпилата смърт, поради което и това възражение е неоснователно. Отделно от това, в тази връзка, по настоящото дело не е оборена формалната доказателствена сила на представените документи.

Относно твърденията на ищците, за неадекватен микробиологичен мониторинг, както и че установените животозастрашаващи бактерии в различни органи и системи на В. Б.не са правилно лекувани етиологично:

ВЛ са констатирали, че левкопенията се наблюдава от 06.01.2014 г., повишени стойности на АСАТ и АЛАТ, както С-реактивен протеин се наблюдават още при постъпването. Нарушения на хемостазата се наблюдават при наличието на иктер (жълтеница) повишен билирубин още при постъпването, стойностите на билирубина са общ 45,4 mmol/1 при норма 21, директен 22,4 mmol/1 при норма - 8 (характерно за субиктер - лека форма, предимно само пожълтяване на еклерите).

Видно от КСМЕ, установяването на бактериурия, изолат от интубационна тръба и верифицирането на всички описани микроорганизми (от урината на В. Б.- сигнификантна бактериурия, от интубационната тръба - Pseudomonas aeruginosa Amp С, от коремен ексудат - Staphylococcus epidermidis MRSE (+), от коремни дренажи - Pseudomonas aeruginosa Amp С и Staphylococcus epidermidis MRSE (+), Klebsiella pneumoniae - ESBL, от кръв - Staphylococcus epidermidis MRSE (+) и MLS (+), в трахеална канюла - Pseudomonas aeruginosa Amp С, от секрет от коремната кухина - Candida albicans), последвано от микробиологична диагностика и насоки към терапията, са етиологично правилни, но недостатъчни, което е видно от наличието на толкова различни щамове. Те са ко-помощници при съчетанието с настъпилите усложнения в настъпването на полиорганната недостатъчност и сепсис, с последващ смъртен изход от заболяването.

Видно от КСМЕ, стандартите по „Микробиология“, „Превенция и контрол на вътреболничните инфекции“ и „Анестезия и интензивни грижи“ са съобразени с резултатите от микробиологичните изследвания и препоръките към прилаганата терапия.

Относно останалите твърдени нарушения:

В действащите Правила за добра клинична практика в образната диагностика от 2011 г. на БЛС е посочено, че при клиничен проблем/предварителна диагноза: Холелитиаза, холедохолитиаза, холецистити, холангити, тумори, първият метод на изследване, с висока препоръчителност и с висока информативност, е Абдоминалната ехография.

Другите изследвания с висока препоръчителност и с висока информативност са: МР (подходящ при деца и бременни, възможност за неинвазивна МР холангиография), Трансдренажни и интраоперативна холангиографиии (оценка на жлъчното дърво и информация за остатъчни конкременти) ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) и РТС (перкутанн трансхепатална холангиография) - инвазивен метод, възможност за терапевтични процедури).

Със средна препоръчителност и информативност е посочена КТ (компютърна томография) – за оценка на дилатирани жлъчни пътища, ниска информативност при холангиокарцином.

С ниска препоръчителност и информативност е посочена Обзорна скопия или графия на корема.

В приложимия в случая медицински стандарт „Гастроентерология“, утвърден с Наредба № 25 от 29.06.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „гастроентерология“, издадена от министъра на здравеопазванет (обн. в ДВ бр.56 от 23.07.2010г., отм. ДВ. бр. 46 от 9.06.2017 г.), извършените на В.Ц. Б.изследвания, описани по-горе, са предвидени за диагностиката и лечението на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

В този медицински стандарт, сред основните посочени методи на лечение в гастроентерологията е медикаментозно лечение, а посочените ендоскопски процедури с лечебна цел на жлъчната система и панкреаса са: Ендоскопска папилосфинктеротомия (на първо място); Ендоскопска екстракция на конкременти от холедоха или общия жлъчен или панкреасен канал - със и без литотрипсия; Ендоскопски назобилиарен и назопанкреасен дренаж; Ендоскопска гастро- или дуоденокистостомия със или без протезиране; Ендоскопска дилатация, и др.

В настоящия случай, след анализ на направените образни изследвания, извършени на пациента Б.: абдоминална ехография на 06.01.2014 г., образна диагностика № 54675 от 06.01.2014 г., и ЯМР № 2541 от 07.01.2014 г., вещите лица са приели, че на направената MRCP пациентът е имал холедохолитиаза в супрапанкреатичната част на холедоха, като конкрементите са обтекаеми, и най-вероятно меки холестеролови - с липса на типичната кръгла форма и компактна хипоинтенсна структура. Заключението на КСМЕ е: Интра- и екстрахепатална холестаза, папиларна стеноза или спазъм – дисфункция на сфинктерът на Oddi.

При постъпването на пациента Б.в клиниката на 06.01.2014 г., е назначено консервативно етиологично лечение, включващо рингер, глюкоза, бусколизин, цефтриаксон, улкопрол и но-шпа. Според Вещите лица по КСМЕ, назначеното антибиотичното лечение е било правилно, а продължителността му се обуславя от клиничното протичане на заболяването, както и от наблюдението на лекуващите лекари и тяхната преценка.

Още на същия ден - 06.01.2014 г. е извършено изследването, предвидено в Правила за добра клинична практика в образната диагностика от 2011 г. на БЛС с най-висока препоръчителност и с висока информативност, а именно - Абдоминалната ехография.

На 08.01.2014 г., на пациента е назначено следващото предвидено медицински стандарт „Гастроентерология“ лечение - папилосфинктеротомията (неясно от кого).

На 10.01.2014 г., в 17.04 ч., на В.Ц. Б.е била извършена Ендоскопска папилосфинктеротомия /ЕС/. В съставения Ендоскопски протокол (л. 388) е посочена следната Ендоскопска находка: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум. Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката се отделя застойно жлъчно съдържимо“.

Вещите лица по КСМЕ са констатирали, че в протокола от извършената на 10.01.2014 г., в 17:05 ч., папилосфинктеротомия от проф. Владимиров, няма описано кървене (впеследствие в оперативен протокол № 14622 за операцията, започнала на 00:30 на 11.01.2014 г., е описано „наличието на кръв около 200 мл, субхепатално и в десен канал“).

Вещите лица по КСМЕ категорично са приели, че при извършената на 10.01.2014 г., папилотомията, не са били спазени четирите етапа на ендоскопската папилотомия:

1. Ендоскопа се позиционира срещу папилата;

2. Впръсква се контрастна материя след въвеждане на катетър под рентгенов контрол (при установяване на камък в жлъчния път се извършва третия етап);

3. Въвежда се папилотом, разрез на папилата;

4. Въвежда се кошничка, с която се прави ревизия и се отстраняват камъни.

Ако след впръскването и оцветяването под ренгенов контрол не се потвърди ЯМР за наличие на камъни, папилотомията спира до тук.

ВЛ са констатирали, че в приложения протокол за папилотомия е описано: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум (отвор). Последва папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката (на Дормиа) се отделя застойно жлъчно съдържимо“ (а не камъни). При това положение, ВЛ са посочили, че се поставя въпросът – от какво е предизвикана некрозата на папилата? – от израждане на камък от жлъчните канали или не е било редно след канюлиране на жлъчните канали изобразяването им чрез впръскване на контраст под контрол на Ц-рамо, с цел да се верифицира състоянието на жлъчните пътища и перипапиларния дивертикул, което би насочило хирурзите към преценка на поредението с оглед хирургично лечение. Това е било важно досежно настъпилите усложенения – болки от перфориране на дуоденума, кръвоизлив, панкреатит. След прочитането на ендоскопския протокол, относно начина на извършване на папилосфинктеротомията, възниква въпросът: при данни за установена некроза на папилата и перипапиларен дивертикул, не е ли било уместно кантростирането на жлъчните пътища, което не е извършено, възможно е да се вземе материал за хистологично изследване.

В открито съдебно заседание, ВЛ потвърждават обясняват, че при извършване на ретроградната холангиопанкреатография, професор В.през канала на ендоскопския апарат е вкарал електронож и е срязал изхода на жлъчните пътища. При тази манипулация в определен процент, например в 2 % от случаите се получава перфорация. Това е нормално усложнение при тази методика. Перфорацията може да стане в момента на операцията, може и 6 – до 12 часа след манипулацията. След установяването при ендоскопския оглед от проф. В.на „фиксиран некротичен орифициум“ е било уместно извършването на контрастиране под рентгенов контрол на жлъчните пътища, каквото не е извършено, с оглед допълнително изясняване на съпътстваща патология, която след преценка в зависимост от опита на извършващия изследването, може да доведе до ендоскопска ретроградна папилосфинктеротомия или до конверсия на поведението - подход към оперативно лечение. Наличието на разширен холедох е било обективизирано с ЯМР. При РХПГ няма описание на контрастиране на холедоха, което да потвърди или отхвърли тази находка. В повече от 30 % от пациентите има разминаване между находката по време на самото изследване и ЯМР. Между двете изследвания има определен период от време. През този период конкремент от холедоха може да премине през папилита и да доведе до некротичен орифициум и респективно намаляване размера на холедоха. Ето защо решението за папилотомия се взима след контрастиране на жлъчните пътища.

ВЛ са посочили, че възможните усложнения са при извършването на папилосфинктеротомия са: молекулярно сътресение в зоната на манипулацията, което може да доведе до последващите 3 усложнения, а именно: кървене, перфорация и перитонит, както и последващ панкреатит, които са наблюдавани при пациента.

На въпроса „Многократно завишената амилаза след папилотомията, доказва ли, че В. Б.е нямал „камъни“ в холедоха, а е предизвикана от папилотомията и последвалия панкреатит?“, ВЛ са отговорили, че при постъпване на пациента, алфа амилазата е изследвана (124 …), тъй че няма данни за панкреатит. Проследяването на стойностите на амилазата в последващите дни варират в минимални граници. Камъни в холедоха (общия жлъчен път) при ERCP не са описани, т.е. стойностите са резултантни след папилотомията, насочващи към развитието на остър панкреатит (стойности след папилосфинктеротомия – 497, след операцията на 11.01 - 997), при наличието на стенозиращ папилит.

Относно необходимостта при наличието на магнитно-резонансната холангиография (която показва патологията на жлъчната система и при видян некротичен процес в папила Фатери) да се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (с контраст), непосредствено преди извършване на папилосфинктеротомия, ВЛ са посочили, че при извършената на 07.01.2014 г., магнитно- резонансна холангеография, която е без автор на разчитането (липсва име и подпис на лекаря), както липсата на заключение и окончателна диагноза, за разлика от разчитането на доц. Иванов от 13.11.2014 г., че панкреаса се вижда с нормални размери по цялото му протежение (напречен размер на главата 33 мм) за разлика от разчитането от 07.01.2014 г. с „размер на глава та на панкреаса е с увеличени размери до 60 мм“ и със заключение: „МРТ-находка отговаря на интра- и екстрахепатална холестаза. Находката в областта на дисталния холедох може да се свърже с възпалителни промени в областта на папила Фатери. Нехомогенно съдържание на дуктус холедохус, без ясно отграничима, суспектна за конкремент находка.“ С оглед изясняване на състоянието и патологията на жлъчната система, в съображение влиза извършването на едноскопска ретроградна холангиопанкреатография (с контраст) непосредствено преди извършването на папилосфинктеротомията. Могло е и да се направи скенер на коремни органи, преди папилотомията, тъй като извършеното ЯМР е от 07.01.2014 г., т.е., 3 дни преди самото инвазивно изследване, което би подпомогнало окончателната преценка и лекарско поведение.

Непосредствено преди папилотомията следобяд на 10.01.14 г., сутринта е могло да се избере и повтори високоинформативно образно изследване, в края на консервативното лечение.

Възможните усложнения са при извършването на папилосфинктеротомия са: молекулярно сътресение в зоната на манипулацията, което може да доведе до последващите 3 усложнения, а именно: кървене, перфорация и перитонит, както и последващ панкреатит, които са наблюдавани при пациента.

В заключение, ВЛ са категорични, че при извършване на ендоскопската ретроградна холангио-панкреатография не са били спазени всички фази - не са били контрастирали жлъчните пътища под рентгенов контрол. Това би довело освен откриването на некрозата на папилата и верифицирането на перипапиларния дивертикул до възможна преоценка на поведението. В заключение, относно спазването на медицинските стандарти, ВЛ са посочили, че досежно раздел „Гастроентерология“ не са спазени всички етапи и срокове при извършване на ERCP и папилотомия, както и всички етапи на това изследване, в резултат на което се е получило вероятно вторична перфорация на кух коремен орган, кървене и развитие на перитонит впоследствие.

Доказаха се и твърденията на ищците, че с операцията на 11.01.2014 г. не е бил отстранен пробива на дванадесетопръстника, респ. същата не е била изчерпателна, както и че операцията на 16.01.2014 г. е била закъсняла:

На 10.01.2014 г., след извършване на папилосфинктеротомията, В. Б.изпитал силни болки в корема. Направено било рентгеново изследване, при което бил установен свободен газ под двата диафрагмени купола и около черния дроб. На 11.01.2014 г., от 00.30 ч. до 11.01.2014 г., 03.50 ч., В.Ц. Б.бил опериран. Това се установява от събраните по делото писмени и гласни доказателства:

Свидетелят д-р В.Л.Б. на 10-ти срещу 11-ти януари 2014 г. бил нощна смяна заедно с д-р Спиридонов. Свидетелят сочи, че на вечерна визитация, В. Б.бил с данни за остър хирургичен корем, което включвало силна болка в корема с мускулен дефанс. Било направено рентгеново изследване, което установило свободен газ в коремната кухина. Това било абсолютна индикация за спешна оперативна интервенция и би било груба грешка, а те се оперира. Бил проведен разговор с близките, за да бъде дадено съгласие за такава спешна оперативна интервенция и същата била направена в ранните часове на 11-ти януари, която продължила от 0 часа до към 04.30 - 5 часа

В приложения по делото на л. 154 оперативен протокол № 14622/10.01.2014 г., също е посочено, че на 11.01.2014 г., от 00.30 ч. до 11.01.2014 г., 03.50 ч., В.Ц. Б.е бил опериран. Операцията е извършена от д-р В.Б., а д-р Ц. С.е била негов асистент. Вписаният код по МКБ9 (международната класификация на болестите) е 54.59 - „Други лизии на перитонеални адхезии“ (л. 66). Вписан е следният ход на операцията: Асептика с браунол. „ГСЛ и ССЛ“. „Послойно се проникна в коремната кухина. Лесно кървящи тъкани. Хемостаза. Експлорация …“.

Относно извършените на 10.01.2014 г., след 18.00 часа, процедури, КСМЕ е категорична, че извършените от дежурните хирурзи рентгенова снимка и верифицирането на свободен газ е достатъчно за поставянето на индикации за оперативно лечение. Наличието на свободен газ е абсолютна индикация за операция. В периода на подготовката за операция, обаче, е могло, ако е имало време, да се извърши ултразвуково изследване на корема за доказване наличието на свободноподвижна течност.

Видно от КСМЕ, обаче, след правилно поставените индикации за операция и извършването на срединна лапаротомия е недопустимо да се приключи операцията без откриване на източника на „свободен газ“, т.е. перфорация на кух коремен орган. Дори и при отсъствие на екстравазация (изтичане) на поставеното интраоперативно метилено синьо е могло през поставената назогастрална сонда, която не е описана в първия протокол, да се инстилира въздух, тъй като е могло или е имало залепване (покриване на перфорационното отвърстие от тъкан) – „покрита перфорация“, която тъкан да се отлепи при инсулфацията и ревизията на ретроперитонеума (пространството зад деоденума), и да покаже на хирурзите източника на перитонита, след което би могло да се извърши холецистектомия, ревизия на жлъчните пътища и панкреаса и да извърши някоя от операциите при травми на дуоденума, с оглед дуоденално изключване (Донаван-Хеген). Това са изискванията на добрата медицинска практика.

Обстоятелството, че оперативното лечение на 11.01.14 г. е било недостатъчно по обем, е потвърдено от ВЛ няколко пъти:

При извършване на оперативната интервенция от 0:30 ч. - до 4:00 ч. на 11.01.2014 г., операторът не е отстранил, нито верифицирал източника на перфорация. Операцията е недостатъчна по обем, а как да се установи и докаже пробива освен чрез поставяне на метиленово синьо през НГС, инсуфлиране на въздух през сондата и следене за появата на мехурчета от предварително поставен в коремната кухина стерилен физиологичен серум, както и чрез ревизия на ретродуоденалното пространство чрез повдигане на дванадесетопръстника по метода на Кохер. Това би следвало да се направи според добрата медицинска практика.

Излизането от корема (приключването на операцията без верифициран източник на „свободен газ“ ) е недопустимо. Всеки час след това води до утежняване на възникналия перитонит и увеличаване както и утежняване на настъпилите усложнения, описани на 16.01.2014 г. Това води до включването на „циркулус вициозус“ - цикъл на взаимните усложнения и утежняване на ситуацията, която при цялото старание на последващите го оперирали хирурзи, въпреки последвалите 8 операции, не са могли да бъдат отстранени и са довели до фаталния изход.

Недопустимо е завършването на първата операция без верифициране на източника, произхода на „свободния газ“ в корема. Ранното откриване би довело до ранно саниране и вероятно предотвратяване развитието на усложненията.

Относно спазването на медицинските стандарти в раздел „Хирургия“, ВЛ са посочили, недопустимо е завършването на операцията без верифициране на източника на перфорация, при нужда е могло да се извика интраоперативна консултация с по-старши хирург (началник на отделение, клиника).

В открито съдебно заседание, ВЛ потвърждават, че при наличие на перитонит не може да се излезе от операцията без установяване на неговия източник. Ако по време на операция не се установи източника, както е станало в случая, е било уместно да се направи фиброгастроскопия, при която, ако има данни за перфорация, тя се вижда. Дори да е била микроперфорацията тогава е могло да се инсталира въздух в дванадесетопръстника, който да отлепи това, което е било залепено към дупката, за да се верифицира източника. Другото, което е могло да направят, е било консутация с по-старши хурирг.

Лечението при първата операция на 11.01.2014 г., е непълно, тъй като не открива източника на перитонита и води до последващите осем реоперации на пациента.

Експертизата поддържа, че според добрата медицинска практика, е нежелателно завършването на първичната операция на 11.01.2014 г., без верифициране на източника на перитонита, което налага последващите реоперации и правилно извършения мониторинг на заболяването в КАИЛ „И.“ - Централна реанимация. Уместно би било да се извърши интраоперативна консултация с по-старши хирург за завършване в пълен обем на първичната операция, което би предотвратило последващо настъпилите усложнения и настъпването на смъртта на пациента.

Причината за извършената на 16.01.2014 г. ревизираща операция на пациента Б.е неоткрития и нелекуван перитонит от перфорацията на дуоденума след извършване на папилосфинктеротомията. Получените усложнения при тази операция са последица от неоткрития и нелекуван перитонит на 11.01.2014 г.

Вещите лица са констатирала, че в декурзусите от ИЗ: 176 от 12.01.2014 г., в 21:30 ч., се описва витиевато кафеникаво отделимо от дренажите, без да се описва това кръв ли или не е. На 13.01.2014 г. се появява фибрилитет при болния до 38° С. На 14.01.2014 г., се провежда хемотрансфузия на пациента, а в 19:00 ч. на същата дата се манифестира кървене от гастро-интестиналния тракт, манифестирано с хеморагия от назо- гастралната сонда. В 20:00 ч. има продължаващо оскъдно кървене от назо-гастралната сонда, което налага извършването на езофагогастродуоденоскопия № 7517 в 23:30 ч. на 14.01.2014 г. по спешност, данни за кървящ дуоденален улкус язва по FІІб и ДД хемобилия, като през пилора регургитира тъмна кръв по стените (Бубус дуодени - тъмна кръв по стените). Всичко това е дало основание, ВЛ да посочат, че „Подлежи на обсъждане, че при наличното кървене от гастро-интистеналния тракт, описано от 12 до 16.01.2014 г., включително – срокът на извършената втора оперция“.

В обобщение, вещите лица са посочили, че пропуските в етиологичното лечение са:

- Недостатъчен по обем първа операция;

- Недостатъчна по обем реоперация – в съображение е цитираната операция при травма на дуоденума.

Неразпознатият перитонит, хеморагията, нелекуваният панкреатит, изливите в белия дроб, налагащи дрениране, левкопенията (ниските стойности на левкоцитите), тежката бактериална контаминация (псевдомонас аерогиноза, стафилококус епидерминис, клебсиела пневмоние) се наслагат взаимно и водят до развитието на сепсис и многоорганна недостатъчност, засягаща целия организъм. Макар етиологичното оперативно лечение и следоперативно проследяване след 16.01.2014 г. да е проведено правилно, няма постигнат благоприятен за пациента здравословен резултат. Последвалият сепсис е последица от всички тези усложнения и който очевидно не е бил овладян от лекуващите лекари, пациентът Б.не е излекуван и умира.

С оглед на изложеното, ВЛ са приели, че се доказва наличието на причинно-следствена връзка между проведените ERCP и впоследствие проведените 9 операции, завършили със смъртен изход за пациента.

Смъртта е могла да бъде предотвратена при правилно извършена първа операция.

Въз основа на изложеното, съдът приема, че са налице посочените нарушения, които са в причинна връзка с настъпилия неблагоприятен резултат, поради което и е налице противоправно поведение на лица, на които ответникът е възложил работа.

Действително, в Правилата за добра клинична практика в образната диагностика от 2011 г. на БЛС, в Медицински стандарт „Гастроентерология“, утвърден с Наредба № 25 от 29.06.2010 г. и в Правилата за добра медицинска практика по хирургия на лекарите - хирурзи в Република България, не са посочени нито четирите етапа на ендоскопската папилотомия и изискванията преди и по време на извършването й, нито че е е недопустимо да се приключи операцията без откриване на източника на „свободен газ“ (т.е. перфорация на кух коремен орган), нито е посочено колко време след откриване на продължаващо кървене от гастро-интестиналния тракт следва да се предприеме оперативно лечение.

Съдът приема, обаче, че при липса на конкретни правила за поведение, които да определят обема и последователността на дължимите действия във времето, в които те следва да бъдат извършени, следва да се използва като критерий установената медицинска практика и начинът, по който следва да се процедира в подобни случай, които се установята от приетото заключение по КСМЕ. То категорично установява нарушаване на добрите медицински практики (подробно описани по-горе), което в крайна сметка съставлява и нарушение на предвидените в чл. 79 ЗЗ и чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ общи правила за поведение на легаря, изискващи своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ;

С оглед на изложеното, съдът приема за несъмнено установено по делото, че поради посочената поредица от нарушения (грешки), състоянието на пациента се е влошило и е настъпила неговата смърт. Причинната връзка е установената от заключението по КСМЕ.

Поведението на лекарите е и виновно. То е такова както защото не е оборена презумпцията за вина (чл. 45, ал. 2 ЗЗД), така и, защото се установи, че лекарите от болницата не са осъществили дължимото поведение, при положение, че са били длъжни да го сторят.

Виновното и противоправно поведение на служители на ответника, е причинило на ищците неимуществените вреди, установени от разпита на свидетелите.

С оглед на изложеното, съдът приема, че се установяват всички елементи от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД. Както беше посочено, съгласно чл. 45, ал.2 ЗЗД вината на причинителя на вредите се предполага. Предвид липсата на доказателства, оборващи установената в нормата на чл. 45, ал. 2 ЗЗД презумпция за вина, съдът намира, че законовата презумпция не беше оборена.

Неоснователно е възражението на ответника, че се касае за случайно събитие. Случайните събития се отличават от противоправните деяния по своята непридвидимост и непредотвратимост. Когато заболяването следва своя естествен ход, който не може да бъде предотвратен, не е налице противоправно деяние (така „Медицински деликт“, изд. 2018 г., М. Ш.). В настоящия случай, видно от КСМЕ, това изобщо не се установява да е така. Действително, медицината не е точна наука и не винаги могат да бъдат предвидени или преодолени внезапно възникнали усложнения. В случая, обаче, служителите на ответника са могли и са били длъжни да ги предвидят, но не са го направили, като не са съобразили и приетите в медицинската наука стандарти.

Съгласно чл. 49 от ЗЗД, възложителят на някаква работа отговаря за вредите, причинени при или по повод изпълнението на тази работа. На обезщетение подлежат всички вреди, които са настъпили или ще настъпят като пряка и непосредствена последица на непозволеното увреждане. Не се изисква виновно и противоправно поведение на възложителя. Такова е необходимо за изпълнителя на работата.

С оглед на изложеното съдът намира, че предявените искове са доказани по основание.

Що се отнася до размера на обезщетението за претърпените неимуществени вреди съдът намира следното:

Както беше посочено, ищците са наследници по закон на В.Ц. Б., като са съответно съпруга и деца. Въпреки липсата на възможност за съпоставяне между претърпените страдания от ищците от смъртта на В.Ц. Б., и паричната престация, законодателят е дал възможност на увредените да претендират парично обезщетение за неимуществени вреди, като е предоставил на съда да прецени във всеки конкретен случай какъв е справедливият размер на това обезщетение – по силата на чл. 52 ЗЗД, предвиждащ, че обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. Критериите за определяне на този размер са възрастта на пострадалия, видът, обемът и тежестта на причинените неимуществени вреди, конкретните обстоятелства, при които е настъпила смъртта; как са е отразила върху психиката и емоциите на ищците; възрастта на пострадалия и тази на ищците към датата на деликта; родствените и емоционални отношения между ищците и пострадалия, близостта между тях; конкретните чувствата на ищците към момента на деликта и след това; отражението върху психиката и начина им на живот, общовъзприетото понятие за справедливост и общото икономическо състояние на обществото, което е от значение за номиналния размер на обезщетението. Обезщетението за неимуществени вреди следва да се определи съвкупно като обезвреда за цялостните последици от претърпените от ищците страдания, в каквато насока е константната съдебна практика на всички съдилища в Република България. Като база при определяне на паричното обезщетение за причинени неимуществени вреди служат стандартът на живот в страната и средностатистическите показатели за доходи по време на възникване на увреждането.

Съдът съобрази всички посочени по-горе обстоятелства, стандарта в страната към релевантния период (2014 г.), както и съдебната практика по аналогични случаи. Съобразявайки всичко изложено, както и принципа на справедливост, залегнал в разпоредбата на чл. 52 ЗЗД, съдът приема, че претърпените от ищците неимуществени вреди ще бъдат възмездени чрез парично обезщетение, от по 120 000 лева, от които вторият и третият ищец претендират в настоящото производство по 100 000 лева.

Неимуществените вреди от загубата на съпруг и родител са неизмерими с пари – какъвто и размер на обезщетение да бъде определен, той няма да компенсира вредата. Размерът на обезщетението не е стойността на човешкия живот, нито оценява загубата на ищците. За целите на реализиране на отговорността обаче следва да се определи размер на задължението, съобразен с критерия за справедливост по чл. 52 ЗЗД. Този критерий включва освен обективно установените по делото факти и обществената мяра за справедливост, произтичаща от конкретните икономически условия и обективирана в съдебната практика като ориентир за размерите на обезщетенията.

Неоснователно е релевираното правопогасяващо възражение за погасяване на вземанията за обезщетения за вреди, поради изтекъл давностен срок. Исковата молба, въз основа на която е образувано настоящото производство е депозирана на 01.02.2019 г. (по пощата), към който момент не е изтекъл предвидения в ЗЗД 5-годишен давностен срок, който е започнал да тече на 03.02.2014 г.

Поради изложеното, предявенията от И.К.Б. иск за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди е основателен и следва да бъде уважен за сумата от 120 000 лева, а за разликата до пълния предявен размер, искът следва да се отхвърли, като неоснователен. Исковете на останалите двама ищци следва да се уважат изцяло за предявените размери по 100 000 лева.

При задължение от непозволено увреждане длъжникът се смята в забава и без покана, поради което върху определените обезщетения се дължи лихва по чл. 86, ал. 1 ЗЗД - от деня на увреждането - 03.02.2014 г. (аргумент от чл. 84, ал. 3 ЗЗД).

Частично основателно е релевираното по делото възражение за погасяване на вземанията за лихва, поради изтекла погасителна давност. Вземането за лихви се погасява с кратката тригодишна давност съгласно чл. 111, б. ”в” ЗЗД, считано от деня на деликта - 03.02.2014 г., от когато е изискуемо вземането за обезщетение от непозволено увреждане. Както беше посочено, исковете са предявени на 01.02.2019 г. - след повече от три години от началната дата на възникване на вземането за лихви, която е датата на деликта - 03.02.2014 г. Ето защо, акцесорните вземания за лихва следва да се считат погасени за периода от 03.02.2014 г. до 01.02.2016 г., т. е. за периода, предхождащ 3-годишния период преди завеждането на исковата молба.

За останалата част от периода – от 02.02.2016 г. до датата на исковата молба 01.02.2019 г. – възражението за давност е неоснователно.

Следователно, обезщетенията за неимуществени вреди са дължими ведно със законната лихва, считано от 02.02.2016 г. до окончателното плащане. За останалия период, претенциите за лихва следва да се отхвърлят.

Относно иска за присъждане на обезщетение за имуществени вреди:

От представените фискални бонове и квитанци (л. 447 от делото), съдът приема, че първата ищца е направила разходи в общ размер на 2187.76 лева, които съдът приема, че представляват имуществени вреди, подлежащи на обезщетяване. Други доказателства за извършени разходи не са представени.

Следователно, искът за имуществени вреди е доказан за сумата от 2187.76 лева, а за разликата до пълния предявен размер следва да се отхвърли.

Относно разноските:

На основание чл. 78, ал. 1 ГПК, на ищците следва да се присъди сумата от 5880 лева от общо направените разноски в размер на 7350 лева (7350 лв. х 0.80) – платено адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие, приложен на л. 593 от делото.

На основание чл. 78, ал. 3 ГПК, ответникът има право на разноски, които следва да са в тежест само на първия ищец, доколкото исковете на втория и третия ищец са изцяло уважение. Първата ищца, следва да бъде осъдена да заплати на ответника сумата от 640 лева общо направените разноски в размер на 1600 лв. (1600 лв. х 0.40), в т.ч.: депозит на СМЕ (л. 466 и съобразно определението на съда от 14.02.2022 г., л. 582) и 400 лева – юрисконсултско възнаграждение (определено от съда).

На основание чл. 78, ал. 6 ГПК и съобразно уважената част от исковете, ответникът следва да бъде осъден да заплати в полза на Софийски градски съд, сумата от 14 567.51 лева, които включват: държавна такса – 12887.51 лева (322 187.76 лв. х 4%) и депозити за вещи лица – 1680 лева (2100 лв. х 0.80), от внасянето на които, ищците са били освободени (с определение от 27.06.2019 г., л. 37 от делото и съобразно определението на съда от 14.02.2022 г., л. 582).

Така мотивиран, СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, І ГО, 20 състав,

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, ЕИК:******, със седалище и адрес на управление:***- „Оборище“, ул. „******8, да заплати, на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, както следва:

- на И.К.Б., с ЕГН: **********, с адрес: гр. Перник, кв. „******, сумата от 120 000 лева,

- на В.В.Ц., с ЕГН: **********, и на В.В.Ц., с ЕГН: **********, и двамата действащи чрез своята майка и законен представител И.К.Б., с ЕГН: **********, всички с адрес: гр. Перник, кв. „******, сумата от по 100 000 лева (за всеки един от двамата),

представляващи обезщетения за претърпени от ищците неимуществени вреди, вследствие на смъртта на В.Ц. Б., с ЕГН: **********, починал на 03.02.2014 г., ведно със законната лихва, считано от 02.02.2016 г. до окончателното изплащане на сумите, както и

- на И.К.Б., с ЕГН: **********, с адрес: гр. Перник, кв. „******, сумата от 2187.76 лева, представляваща обезщетение за претърпени имуществени вреди, като

ОТХВЪРЛЯ предявените от И.К.Б. искове по чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, за разликата над 120 000 лева до пълния предявен размер от 200 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди и за разликата над 2187.76 лева до пълния предявен размер от 4150 лева, като неоснователни и претенциите на ищците за присъждане на законна лихва върху обезщетенията за неимуществени вреди - за периода от 03.02.2014 г. до 01.02.2016 г., като погасени по давност.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, ЕИК:******, със седалище и адрес на управление:***- „Оборище“, ул. „******8, да заплати на И.К.Б., с ЕГН: **********, В.В.Ц., с ЕГН: **********, и В.В.Ц., с ЕГН: **********, последните двама действащи чрез своята майка и законен представител И.К.Б., с ЕГН: **********, и тримата с адрес: гр. Перник, кв. „******, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, сумата от 5880 лева – разноски по делото.

ОСЪЖДА И.К.Б., с ЕГН: **********, с адрес: гр. Перник, кв. „******, да заплати на УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, ЕИК:******, със седалище и адрес на управление:***- „Оборище“, ул. „******8, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 640 лева – разноски по делото.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Ц.Й.- И.” ЕАД, ЕИК:******, със седалище и адрес на управление:***- „Оборище“, ул. „******8, да заплати на СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, сумата от 14 567.51 лева – държавна такса и разноски.

РЕШЕНИЕТО е постановено при участието на „З.А.“ АД, ЕИК 121076907, със седалище и адрес на управление:*** - трето лице-помагач на страната на ответника.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с въззивна жалба пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

СЪДИЯ: