РЕШЕНИЕ

№ 4796

Варна, 17.04.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - XII състав, в съдебно заседание на първи април две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия: ДАНИЕЛА НЕДЕВА

При секретар РУМЕЛА МИХАЙЛОВА като разгледа докладваното от съдия ДАНИЕЛА НЕДЕВА административно дело № 20267050700234 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/, вр. чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина” ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А.-А., против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД-25ПП-03- 4/09.01.2026 г. на Директора на РЗОК-Варна в размер на 753.75 /седемстотин петдесет и три евро и седемдесет и пет евроцента/ евро, съответстваща на 1474.20 лв. /хиляда четиристотин седемдесет и четири лева и двадесет стотинки/ за медицински случай по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ с ИЗ № 44778/10/2025г.

В жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, поради допуснати процесуални нарушения, както и такива на материалния закон и неговата цел, с оглед на което се отправя искане за нейната отмяна.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуалните си представители поддържа жалбата. По съществото на спора счита, че от събраните по делото доказателства по безспорен начин се доказва основателността на жалбата, тъй като в случая се касае за реално извършена медицинска дейност по две клинични пътеки, отговарящи на всички изисквания и медицински стандарти. Това се потвърждава и от писмената покана, която е издал административния орган, тъй като е посочил, че: „изпълнени са всички изисквания за завършена КП 25 и КП 26, включително задължителните диагностични и терапевтични процедури, като нарушение на НРД не са констатирани“. Сочи се, че не би могло да се обоснове наличието на условието сумата по едната КП 25 да е неоснователно получена от УМБАЛ „Св. Марина“ след като същевременно се констатира, че са изпълнени всички изисквания на клиничната пътека и не са констатирани нарушения. Такова условие би било налице само ако отчетената дейност не е била извършена или е била извършена в нарушение на установените изисквания. В такъв случай сумите биха били получени без основание, но в поканата липсват такива констатации. По отношение на цитираната материална разпоредба, на която се основава органът, а именно разпоредбата на чл. 317 ал. 1 от НРД, която всъщност е послужила за основание за издаване на поканата, се дава дефиниция на понятието „клинична пътека“. Разпоредбата въвежда изисквания и указания по отношение извършването на медицинската дейност, за която безспорно не са констатирани нарушения. Напротив, констатирано е цялостно изпълнение на лечебно-диагностичния алгоритъм по двете КП. Затова се твърди, че не е налице нарушение на посочената от проверяващите разпоредба, което от своя страна води до материална незаконосъобразност на обжалвания акт. И при двете хоспитализации се касае за спешен прием и това правило ако би било приложимо, то би било приложимо по отношение на планов прием, а когато има спешни приеми, когато пациентът е потърсил по спешност медицинска помощ лечебното заведение не може да откаже тази медицинска помощ, а се получава така, че не получава заплащане за едната КП, която е констатирано, че е изпълнена.

По изложените съображения се отправя искане за отмяна на процесната писмена покана, с която УМБАЛ „Света Марина“ е поканена да възстанови доброволно сума в размер на 753.75 евро. Претендира се присъждане на сторените съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Ответната страна, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата. По съществото на спора моли да бъде отхвърлена като неоснователна и се потвърди атакувания административен акт, като правилен и законосъобразен. Счита, че при издаването му са спазени, както административнопроизводствените правила, така и материалния закон. Сочи, че видно от представените доказателства е установено, че в рамките на 4 дена един пациент е хоспитализиран първо по КП №25, а след това по КП №26. Съгласно изискванията на последно цитираната пътека, когато в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната клинична пътека в едно и също лечебно заведение на едно и също здравноосигурено лице е отчетена КП №25 и КП № 26 НЗОК заплаща само КП №26, при условие, че са спазени изискванията за завършване на клиничната пътека. Става ясно, че няма спор, относно извършеното лечение, както и завършеността на КП. Предвид установените факти са били налице основанията, предвидени в КП №26 за незаплащане на хоспитализацията по КП №25. Счита, че констатациите са доказани със събраните в хода на административното производство доказателства. Неоснователно се твърди в жалбата, че административният орган не е изпълнил задължението си да изясни в пълнота фактическата обстановка, като не са изследвани причините за втората хоспитализация. Напротив, видно е, както от протокола за неоснователно получени суми, така и в процесния акт, че са описани причините за повторната хоспитализация, извлечени от медицинската документация, а именно защо пациентът за втори път постъпва в лечебното заведение. В този смисъл счита, че спора не е по фактите, а основно по прилагането на закона. Изразява се учудване от това, защо се поставя въпроса в жалбата за отказ и се прокарва идеята, че не може лечебното заведение да откаже оказване на медицинската помощ, тъй като никой не е твърдял, че пациентът не трябва да бъде хоспитализиран, а в случая става въпрос за прилагане на действаща правна норма.

Моли, при постановяване на решението съдът да има предвид, че КП №25 е за диагностика за извършване на самото изследване. В случая пациентът е постъпил със задух, проблем със сърдечно-съдова система, докато КП №26 вече е за самата манипулация. Най-вероятно идеята на законодателя, когато е въвел условието за заплащане само на една пътека, която е значително много по-скъпа от първата, която не е платена, е именно тази, че с тази втората КП реално се извършва реалното лечение на пациента, доколкото първата е само диагностична, което се извлича от наименованието на клиничните пътеки. При условие, че тези приложения, както и стандартите се правят от национални консултанти по съответния профил на заболяването и те са преценили, че това е така и това е заложено в клиничната пътека, счита, че има императивен характер и при заплащането на така отчетените дейности следва да бъде съблюдавано това правило. Не счита, че са нарушени основни конституционни права на гражданите, както се твърди в жалбата, защото те са получили полагащата им се дължима грижа, както на диагностика, така и самата оперативна процедура, гарантирана от пакета дейности, предвиден в бюджета на НЗОК. В случая спешността, на която се набляга, както в жалбата, така и в хода на процеса или пък плановия прием, изобщо не е критерий, който следва да се съблюдава при заплащането на въпросната КП.

По изложените съображения отправя искане за отхвърляне на жалбата и в полза на РЗОК – Варна на основание чл. 143, ал. 3 от АПК да бъдат присъдени разноски. Не прави възражение по приложения списък на разноските.

Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, приема за изяснено от фактическа страна следното:

Въз основа на Заповед № РД-11-2547/21.11.2025 г. на директора на РЗОК-Варна от 25.11.2025г. до 03.12.2025 г. била извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ - Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Марина" ЕАД, относно контрол по изпълнение на сключения договор на лечебното заведение с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, в съответствие с НРД за медицинската дейност и между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025 г. по изпълнение на договор №030811/13.10.2023г.

За резултатите от проверката били съставени Протокол №РД -11- 2547/1/03.12.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-2547/2/03.12.2025г. връчени на изпълнителния директор на лечебното заведение на 12.12.2025г.

В протокола за неоснователно получени суми № РД-11-2547/2/03.12.2025 г. било прието, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО по договор 030811/13.10.2023 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, както следва:

КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ за ИЗ № 44778/10/2025 било констатирано, че периода от 01.10.2025г. до 31.10.2025 г., за пациента М. П. Я. били отчетени следните хоспитализации: с ИЗ № 44778/10/2025 по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“, в периода от 28.09.2025 г. до 02.10.2025г. с основна диагноза Исхемична болест на сърцето. Остър преден миокарден инфаркт със СТ елевация, МКБ код 121.0. С ИЗ № 46183/10/2025 по КП № 26 „Диагностика н лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“, в периода от 06.10.2025 г. до 08.10.2025г., с основна диагноза Исхемична болест на сърцето. Нестабилна ангина пекторис, МКБ код 120.0.

Установено било, че при обработка на електронния отчет в системата HOSP_CPW, случаят с отхвърлен от заплащане с причини: „Хоспитализация по КП № 26 до 30 дни от дата на изписване по КП № 25 в същото ЛЗБП“.

Било установено, че се касае за мъж на 61 г., който на 28.09.2025 г. постъпва в спешен порядък, по повод оплаквания от внезапно появило се стягане и тежест в гръдната област, придружено от задух и сърцебиене. Установени са клинични, ЕКГ, ЕхоКГ и лабораторни данни за остър миокарден инфаркт - преден, със ST елевацня. Оценка на риска: GRACE score - 166т. Обсъден е от кардио тим, включваш: кардиолог, интервенционален кардиолог и кардиохирург. Взето е решение, че е показан за последваща оперативна реваскуларизация, при съгласие от негова страна. Проведена е СКАГ в условията на спешност: LCA: LM: дистална 50 % стеноза (d на съда проксимално до 3,8 mm). LAD: проходима (TIMІ 3 кръвоток). дифузно променена, с остио-проксимална 90% стеноза (d на съда проксимално, след стенозата, и след приложение на Nitronal i.c. - 2.1 mm). RD-I - добре развит, с остиална 85% стсноза. RIM: добре развит, с проксимална ексцентрична 75% стеноза. RCx: с неравности, без значими стенози. ОМ-1 - добре развит, с проксимална продължителна плака стенозираща до 75%. RCA: проксимална 80 % стеноза. В среден сегмент - продължителна плака стенозираща до 75%. Заключение: КАС - многосъдова болест. Препоръки за оперативна реваскуларизация. Болният категорично отказва перкутанна коронарна интервенция. както и последваща оперативна реваскуларизация, отразено с подпис в ИЗ. НЗОК заплатила отчетената дейност ИЗ № 44778 /10/ 2025 по КП №25.

На 06.10.2025г. лицето постъпило отново в Първа клиника по кардиология с ИЗ № 46183/10/2025 по КП №26, по повод оплаквания от епизоди на гръдна опресия на широка площ, придружена от тежест, изтръпване на врата и лява ръка. Пациентът бил обсъден от кардио тим. включващ: кардиолог, интервенционелен кардиолог и кардиохирург. Преценено било, че е показан за РСІ на LAD и LМ. Оценка на риска (GRAC1-): 2% - умерен риск. CKAГ: десен тип циркулация LCА: LМ: дистална 50% стеноза с калценоза. LAD: остиална 90% стеноза, в средна трета 80% стеноза. RIM: 50% стеноза. RCx: с неравности, RCA: проксимална 80% стеноза Проведено: Балонна предилатация на LAD е балон Maverick 2.0/15mm. Стентирана LAD от остиума е DES Coroflex Isar Neo 2.5/19mm и DЕS Согоflех Isar Neo 2.25/24mm със застъпване. Без остатъчна стеноза. Стентиран LM с DHS Coroflex Isar Neo 3.5/9mm. Без остатъчна стеноза.

При проверката на ИЗ №46183/10/2025 било установено, че са спазени индикациите за хоспитализация и ДЛА на КП № 26. По време на хоспитализацията са извършени задължителните основни диагностични и терапевтични процедури, които определят КП за завършена. Пациентът бил изписан в стабилно хемодинамично състояние, овладени патологични симптоми, постигната била клинична стабилизация.

Констатирано било, че изискването на КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗОЛ, когато се отчитат КП № 25 и КП № 26, НЗОК заплаша само КП № 26, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП. Предвид горното било прието, че не са спазени изискванията на чл. 317, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. и сумата, която подлежи на възстановяване от ЛЗ по изпълнение на договор № 030811/13.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури н извършване на клинични процедури, съгласно изложеното в т. 1 от Протокол за неоснователно получени суми РД-11-2547/2/03.12.2025, е общо в размер на 753,75 EUR, съответстваща на 1 474,20 лева. Т.е. отчетената дейност, която подлежи на възстановяване по КП №25 за ИЗ №44778/10/2025г е в горепосочения размер. Установено било, че дейността по клинични пътеки за м. октомври 2025г. е изплатена с електронен финансов документ №9000001951/12.11.2025г. с обща стойност 11000434,36 лв., вкл. дейностите за ИЗ №44778/10/2025 по КП №25.

В срока но чл.76а, ал. 2 oт ЗЗО в РЗОК-Варна постъпило писмено възражение от изпълнителен директор на лечебното заведение срещу констатацията, отразена в т. 1 за ИЗ № 44778/10/2025 от ПНСП № РД-11 -2547/2/03.12.2025г. В хода на административното производство директора на РЗОК – Варна приел възражението за неоснователно и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО отправил процесната покана в 14- дневен срок от получаването й ЛЗ да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 753,75 евро по посочената банкова сметка. Указано било, че при не внасяне на сумата а срока за доброволно изпълнение същата ще бъде прихваната от следващото плащане по договора.

Предвид така установената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:

Жалбата срещу оспорената покана с № РД-25ПП-03- 4/09.01.2026 г. на Директора на РЗОК-Варна е подадена в законоустановения срок. Насочена е против акт, който подлежи на съдебен контрол по арг. от чл. 76а, ал.4 от ЗЗО, от лице което има правен интерес от оспорването, поради което е процесуално допустима за разглеждане.

Разгледана по същество е неоснователна.

При преценка на законосъобразността на атакувания административен акт на основание чл.168 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 АПК. Съдът е длъжен да осъществи проверка издаден ли е същият от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалоправните предпоставки за издаването му и съобразен ли е с целта на закона.

Нормата на чл.76а ал.3 ЗЗО, сочи, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 на чл.76а управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ. Процесната покана е издадена от директора на РЗОК-Варна и предвид горепосочената разпоредба е издадена в рамките на неговата териториална и материалноправна компетентност.

Съдът приема, че в хода на административното производство не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществените, които на това основание да водят до отмяна на оспорения акт.

В процесната покана са изложени, както фактически, така правни основания, обосноваващи крайния извод на административния орган.

Същите са взаимосвързани и не е нарушено правото на защита на ЛЗ срещу кои конкретно факти е предприета отговорността за възстановяване на конкретно посочена сума.

В писмената покана е прието, че сумата в размер на 753,75 евро в равностойност на 1474, 20 лева подлежи на възстановяване и е посочена нормата на чл.76а, ал.1 ЗЗО. Разпоредбата урежда случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 ЗЗО и съдържа задължение изпълнителят да възстанови сумите. Горната хипотеза сочи за приложение на института на неоснователното обогатяване.

По делото не е налице спор по фактите, тъй като жалбоподателят и ответника не спорят по отношение на това, че двете хоспитализации на пациента са извършени по спешност и при наличие на медицински показания. И при двете са изпълнени всички изисквания за завършена клинична пътека - КП № 25 и КЛ № 26, включително задължителните диагностични и терапевтични процедури. Нарушения на НРД за МД за 2023- 2025 т. не са констатирани.

Съгласно чл. 317, ал. 1 от НРД за 2023-2025 г. клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

Видно е от Приложение №17 към НРД за МД за 2023-2025 г., че изискванията на КП № 26 сочат, че когато в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП №25, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗЗОЛ, когато се отчитат КП № 25 и КП № 26, НЗОК заплаща само КП № 26, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП.

Не е спорно, че в случая са спазени изискванията за завършена КП, както и че заплащането следва да се извърши по въз основа на регламентираните в НРД изисквания, поради което са неоснователни възраженията на жалбоподателя свързани с това, че се дължи възстановяване на суми само, ако отчетената дейност не е била извършена или е била извършена в нарушение на установените изисквания. Не е спорно и обстоятелството, че сумата за възстановяване по КП №25 е заплатена през м. октомври 2025г. с електронен финансов документ №9000001951/12.11.2025г., както и че спешният прием не влияе върху условията за заплащане и именно въведеното нормативно изискване за заплащане е за втората КП №26. Както бе посочено и двете хоспитализации са извършени в рамките на 30 дни за едно и също лице и в едно и също лечебно заведени, поради което отчетената и заплатена дейност по КП № 25 за ИЗ № 44778/10/2025 представлява сума, получена без правно основание но смисъла на чл. 76а, ал 1 от ЗЗО и същата подлежи на възстановяване.

При извършена проверка не се констатираха отменителни основания по смисъла на чл.146 т.1-5 от АПК, поради което жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора и своевременно направеното искане от ответника, следва жалбоподателят да бъде осъден да заплати в полза на РЗОК-Варна юрисконсултско възнаграждение, определено, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ в минимално предвидения размер от 66,47 евро, тъй като по делото не е налице фактическа и правна сложност и е приключило в едно съдебно заседание.

Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 предл. последно от АПК, Административен съд-Варна

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина” ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А.-А., против писмена покана № РД-25ПП-03-4/09.01.2026 г. на Директора на РЗОК-Варна.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина” ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А.-А. да заплати в полза на Районна здравноосигурителна каса – Варна сумата в размер на 66,47 евро разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението до страните пред Върховен административен съд.

Съдия:
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††�