РЕШЕНИЕ
№ 9924
Бургас, 12.11.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Бургас - XXIV-ти състав, в съдебно заседание на тринадесети октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | НЕЛИ СТОЯНОВА |
При секретар ДИМИТРИНА ДИМИТРОВА като разгледа докладваното от съдия НЕЛИ СТОЯНОВА административно дело № 20257040701276 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от АПК, вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ (УМБАЛ Д. М.) ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я. чрез пълномощник адв. Е. К., АК-Бургас, против писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25-2228/20.06.2025г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас. С оспорената покана, дружеството жалбоподател е поканено да възстанови суми получени без правно основание общо в размер на 1 123.20 лева., за отчетена медицинска дейност за хоспитализацията на пациент с ИЗ 13793 по КП 50.1 и пациент ИЗ 13990 по КП 50.1, поради нарушаване на условията и реда за оказване на БМП, поради неспазване на алгоритъма на КП № 50.1. В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност, немотивираност и неправилност на оспорения административен акт, постановен в противоречие с материалния закон и съществени процесуални нарушения – отменителни основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Оспорват се констатациите на административния орган за неоснователно получени от лечебното заведение суми. Твърди се, че липсва правно основание да бъде отказано плащане за извършената дейност. По същество се иска отмяна на поканата. В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Моли за отмяна на обжалвания акт. Претендира разноски. Ответникът – директора на РЗОК - Бургас, чрез пълномощника си по делото, оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага съображения за законосъобразността на оспорения акт в хода на устните състезания. Моли за отхвърляне на жалбата и присъждане на направените по делото разноски. Административният съд, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна следното: Между страните не е спорно, че между НЗОК (възложител) и жалбоподателя „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД (изпълнител) е сключен договор № 020903/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и на клинични процедури с НЗОК, за срока на действие на НРД за МД 2023-2025 г. Сред медицинските дейности по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД, възложени с договора, е и КП № 50.1 – „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“. Със Заповед № РД-25-222/12.02.2025 г. на директора на РЗОК- Бургас (на л. 33), издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и чл. 13, ал. 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК от ЗЗО е разпоредено да бъде извършена проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок - до 28.02.2025 г., и задачи: установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за МД за 2023-2025 г. във връзка с изпълнение на чл. 13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК, съгласно контролна процедура Приложение № 1.1 с вх. № 35-00-902/04.06.2024 г.; Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД за 2023-2025 г. за м. януари 2025 г. по Приложение № 1 и Приложение № 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, която НЗОК заплаща извън цената на КП и медицински изделия, заплащани извън стойността на КП; Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение; Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по справки и доклади от РЗОК – Бургас. Със заповедта е определен и съставът на проверяващия екип (д-р А. А. Б. – контрольор отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас и А. Н. Д. – контрольор в отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас). Съгласно отбелязването в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 24.02.2025 г. (л.34). Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № 322/28.02.2025 г. (на л. 23). Протоколът за проверка е връчен на ЛЗ на 10.03.2025г. Срещу протокола е подадено възражение от управителя на ЛЗ, регистрирано с вх. № 29-02-540/17.03.2025 г., като същото не съдържа възражения относно релевантните за настоящия правен спор констатации (л. 28-30). Впоследствие, на основание чл. 76а, ал.2 от ЗЗО, е издаден Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 375/28.02.2025 г. (на л. 22) на обща стойност 1123.20 лева. Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на ЛЗ на 16.05.2025 г. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми от жалбоподателя не е депозирано възражение. По повод констатациите в Протокол № 322/28.02.2025 г. е изготвен доклад вх. № 02/РД-25-2226/29.05.2025 г. от контрольорите в отдел „ДКБМП“ до директора на РЗОК – Бургас, в който е описано констатираното с протокола и са посочени сумите по ПНПС № 375/28.02.2025 г. които изпълнителят е длъжен да възстанови (л.8-21). Въз основа на установените данни в хода на проверката и констатациите в протокола за извършена проверка № 322/28.02.2025 г. и протокола за неоснователно получени суми № 375/28.02.2025 г., директора на РЗОК, издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-2228/20.06.2025г., като жалбоподателят е поканен доброволно да заплати неоснователно получената сума в общ размер на 1 123.20 лева. В мотивите на административния акт, е прието следното: Във връзка с констатациите по т.2.4 и по т.2.5 от протокол № 322/28.02.2025 г. е констатирано неспазване на условията и реда за оказване на БМП, поради неспазване на алгоритъма на КП № 50.1, както следва: 1) за ЗОЛ С. И. К. [ЕГН] хоспитализиран на 29.08.2024 г. до 10.09.2024 г. с ИЗ 13793 по КП 50.1 е отчетен и заплатен от НЗОК допълнителен два дни болничен престой поради необходимост от продължаване на лечението, без да е уведомена РЗОК, съгл. изискванията на §78, т.20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., поради което е констатирано, че стойността на допълнителния два дни болничен престой на ИЗ № 13793 по КП № 50. 1 в размер на 561. 60 лв. следва да бъде възстановена; 2) за ЗОЛ Т. Р. К. [ЕГН] с ИЗ 13990 е хоспитализиран на 02.09.2024 г. до 10.09.2024 г. е отчетен и заплатен от НЗОК допълнителен два дни болничен престой поради необходимост от продължаване на лечението, без да е уведомена РЗОК, съгл.изискванията на §78, т.20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., поради което е констатирано, че стойността на допълнителния два дни болничен престой на ИЗ № 13990 по КП № 50. 1 в размер на 561. 60 лв. следва да бъде възстановена. И в двата случая е обоснован извод, че не е спазен алгоритъма на КП 50.1, предвид неизпълнение на изискването, въведено с §78, т.20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. – „при необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни, лечебното заведение веднага уведомява съответната РЗОК“. Поканата е връчена на представител на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 23.06.2025 г., видно от представеното известие за доставяне (лист 24). Писмената покана е оспорена от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД пред Административен съд Бургас, с подаване на жалба в срок чрез административния орган. При така установената фактическа обстановка се налагат следните правни изводи: Жалбата е допустима - подадена е срещу акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, което има правен интерес от оспорване, и в законоустановения за това срок чрез административния орган, издал акта. Оспорената в настоящото производство писмена покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 АПК, доколкото с изразеното едностранно властническо волеизявление на директора на РЗОК-Бургас, в качеството му на административен орган, за лечебното заведение „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД възниква задължение да възстанови неоснователно получени суми в размер на 1 123, 20 лева. Разгледана по същество, жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА. Съгласно изискванията на чл. 168, ал. 1 от АПК, при служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на закона. Съдът не установи оспореният акт да е нищожен или да е допуснато нарушение на изискването за форма. Административния акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК - Бургас, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО и чл. 42, т. 9 от Правилник за устройството и дейността на националната здравноосигурителна каса. Издаден е в предписаната от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не констатира съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Процесната писмена покана е съставена на осн. чл. 76а от ЗЗО, съгласно който: „в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми“. Производството е инициирано със заповед на директора на РЗОК-Бургас за извършване на планова тематична проверка за изпълнението на договора за оказване на болнична помощ в съответствие с разпоредбите НРД за МД 2023-2025 г. от страна на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание. Правилно е приложен материалния закон и по двата случая по поканата, като направените в този смисъл оплаквания на жалбоподателя са неоснователни. Приложима относно обжалваните т. 1 и т.2 от поканата е разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, според която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Спорът по делото се свежда до това дали е налице неспазване на нормативните изисквания, свързани със задължението за уведомяване на съответната РЗОК при удължаване на болничния престой по КП 50.1, поради необходимост от продължаване на лечението, както и за наличие на правно основание за заплащане от бюджета на НЗОК и съответно за получаване на суми от изпълнителя на медицинска помощ. Редът и условията за предоставяне на болнична медицинска помощ, в рамките на чл. 55 ЗЗО, са регламентирани в Националния рамков договор за медицинските дейности. Съгласно разпоредбата на чл. 312, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според разпоредбата на чл.321, т.1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. един от основните елементи на КП, задължителни за изпълнение от ЛЗ е задължителния минимален болничен престой за осъществяване на дейностите посочени в съответната КП във времеви план. Също така и едно от условията за завършеност на КП е именно осъществен минимален болничен престой. В Приложение № 17 „Клинични пътеки“ към Националния рамков договор за медицински дейности за 2023 г.- 2025 г. са посочени по съдържание клиничните пътеки, по които НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ. В съдържанието и структурата на всяка от една от тях са разписани правилата за хоспитализация (прием на пациента в болница), диагностично – лечебен алгоритъм (задължителни правила за лечението му), както и критериите за дехоспитализация (целите и резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от лечебното заведение). С § 78. т. 20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. (в сила от 27.02.2024 г. - ДВ, бр. 17 от 2024 г.) се правят следните изменения и допълнения на НРД: Клинична пътека № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“: 1. След думите „1. Минимален болничен престой – 4 дни“ се добавя „Максимален болничен престой – до 10 дни“. 2. В част „Изискване:“ след абзац първи се добавя „При необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни лечебното заведение уведомява веднага съответната РЗОК.“ Тълкуването на посочените разпоредби, отнесени към спецификата на настоящия случай, води до извод, че при продължаване на болничния престой на пациента над определения за КП 50.1 престой от 4 дни, ЛЗ следва незабавно да уведоми съответната РЗОК. Националният рамков договор е подзаконов нормативен административен акт и е задължителен за НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. И в двата случая е установено превишаване на болничния престой над 4 дни. ЗОЛ С. И. К. [ЕГН] е хоспитализиран от дата 29.08.2024 г. до 10.09.2024 г. с ИЗ 13793 по КП 50.1, а ЗОЛ Т. Р. К. [ЕГН] с ИЗ 13990 е хоспитализиран от дата 02.09.2024 г. до 10.09.2024 г. по КП 50.1. Не се спори от страните и че жалбоподателя е отчел с по два дни за всеки пациент удължаване на болничния престой, както и че същия не е уведомил за това РЗОК-Бургас. В случая по КП 50.1 минималния болничен престой е 4 дневен. Според посочените по-горе разпоредби на НРД при превишаване на престоя от 4 дни, следва веднага да бъде уведомена РЗОК. С оглед на изложеното следва, че уведомяването на РЗОК за престой в ЛЗ за БМП по КП 50.1 се извършва не по-късно от деня следващ четвъртия ден от хоспитализацията на пациента. В случая това не е сторено от дружеството-жалбоподател. Предвид изложеното съдът намира, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в рамките на правомощията му, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в съответствие с материално разпоредби и целта на закона, поради което жалбата против него се явява неоснователна и не следва да бъде уважена. При този изход на делото искането на представителя на ответника за присъждане на направените по делото разноски за възнаграждение на юрисконсулт се явява основателно, съгласно разпоредбата на чл. 143 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК и следва да бъде уважено. Съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и с оглед фактическата и правна сложност на делото, размерът на възнаграждението следва да е 130. 00 лева. Ето защо, на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд- [населено място], XXІV-ти състав РЕШИ: ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя д-р Х. Я., против Заповед за налагане на санкция № РД-25-2228/20.06.2025г. на директора на РЗОК - Бургас. ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя д-р Х. Я., да заплати на РЗОК – Бургас, разноски в размер на 130, 00 (сто) лева. Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.
| Съдия: | |