РЕШЕНИЕ

№ 9484

Бургас, 04.11.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XXV-ти състав, в съдебно заседание на тринадесети октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия: ТОДОР ИКОНОМОВ

При секретар ВЯРА СТОЯНОВА като разгледа докладваното от съдия ТОДОР ИКОНОМОВ административно дело № 20257040701533 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76a, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" (УМБАЛ „Дева Мария“) ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя д-р Х. Я., против Писмена покана № РД-25-9697/07.08.2025 г., издадена от Директора на РЗОК - Бургас, с която жалбоподателят е поканен на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 1 247.40 лева.

В жалбата се твърди, че поканата е незаконосъобразна, постановена в противоречие с материалния закон и при съществени процесуални нарушения. Възразява, че в оспорения АА липсват конкретни мотиви за издаването му, както и че АО неправилно се позовава на разпоредбата на чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. Оспорва компетентността на АО, издал акта. Претендира се отмяна на оспорената покана и заплащане на извършените по делото разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД, чрез процесуалния си представител адвокат К., поддържа жалбата на посочените в нея основания и излага допълнителни доводи за отмяна на оспорената писмена покана. Претендира се и и заплащане на извършените по делото разноски.

Ответникът по жалбата – Директор на РЗОК – Бургас, редовно уведомен, в съдебно заседание се представлява от главен юрисконсулт К., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага подробни доводи относно законосъобразността на оспорената покана. Моли да се отхвърли жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки с допълнителни доводи по същество на спора.

Административен съд-Бургас, като взе предвид доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено от фактическа страна следното:

Не е спорно по делото, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД, в качеството им съответно на възложител и изпълнител, е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК с № 020903/24.10.2023 г. (л. 42).

Със заповед № РД-25-969/04.06.2025 г. (л. 7), изменена със заповед № РД-25-1066/24.06.2025 г. (л. 8), на основание чл. 59, ал. 4, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 13, ал. 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2025 г., Директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 04.07.2025 г., вид и обхват на проверката – тематична, с поставени четири конкретни задачи:

1. Проверка на съответствието на отчетената, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. за м. май 2025 г. по Приложение № 1 и № 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025 г., за ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП и за дейности с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП;

2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 2 по време на болничното лечение;

3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение;

4. Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас.

С посочената заповед са определени и лицата, които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

В изпълнение на заповедта, контрольори от отдел ДКИМДПА и ДКБМП в РЗОК – Бургас извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 991/30.06.2025 г. (л. 9-14 от делото), в който релевантните за настоящия правен спор констатации са следните:

1. 30Л Т. В. Ж., ЕГН: 561130хххх, е бил хоспитализиран по КП 017.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявалия при лица над 18 години“ от 12.05-13.05.2025 г. в Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария” ЕООД по КП 017.1 с ИЗ № 8902.

- 30Л Т. В. Ж. е бил хоспитализиран отново в Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария” ЕООД от 20.05.2025 г., до 22.05.205.2025 г. с ИЗ № 9422 по КП 020.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявалия при лица над 18 години“.

Прието е, че не е изпълнено условието на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., съгласно който, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, тъй като хоспитализацията с ИЗ № 9422 е втора в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария” ЕООД. Посочено е, че са изпълнени Д. и ИЗ № 9422 следва да бъде заплатено. Прието е, че изпълнителят е получил суми без правно основание за ИЗ № 8902.

Във връзка с така направените констатации на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1097/30.06.2025 г. (л. 15 от делото) от лечебното заведение в общ размер на 1 247.40 лева, която подлежи на възстановяване. В протокола е отразено подробно ИЗ и КП, по които са получени неоснователно платени суми и конкретната им стойност. Протоколът за проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на жалбоподателя на 08.07.2025 г.

След получаване на протокола за неоснователни получени суми от жалбоподателят е депозирано възражение вх. № 29-02-1304/11.07.2025 г. (л. 26-30 от делото), в което изразява несъгласие с констатациите направени от РЗОК при извършената проверка.

С писмо изх. № 02/62-01-49/16.07.2025 г. на Директора на РЗОК – Бургас, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, във връзка с постъпилото възражение от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, е поискано от председателя на Български лекарски съюз – [населено място] да посочи представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия. Посочено е, че са необходими 3 бр. редовни членове и 3 бр. резервни като същите бъдат със специалност „Анестезиология и интензивно лечение” (л. 31 от делото).

На 29.07.2025 г. е постъпил доклад вх. № 02/РД-25-9696 от д-р Л. П. и С. С. – контрольори в отдел ДКБМП, които са участвали при извършване на проверката. В доклада са описани поставените на проверката задачи, както и всички съставени протоколи по повод на тази проверка. От доклада става ясно, че проверката има и други констатации, които не касаят процесната писмена покана. По отношение на протокол за неоснователно получени суми № 1097/30.06.2025 г. е направен извод от нуждата от възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 1 247, 40 лв.

Въз основа на установените данни в хода на проверката и констатациите в протокол за извършена проверка № 991/30.06.2025 г. и протокол за неоснователно получени суми № 1097/30.06.2025 г., директорът на РЗОК – Бургас издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-9697/07.08.2025 г. (л. 5 от делото), описани в протокола за неоснователно получени суми, като жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в размер на 1 247,40 лева.

Заповедта била връчена на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД на 11.08.2025 г., видно от представеното по делото известие за доставяне (л. 6).

Жалба против нея до Административен съд – Бургас, била подадена от дружеството чрез административния орган с вх.№ 29-02-14972/15.08.2025 г. (л.3 от делото).

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява неоснователна поради следните съображения:

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентен орган - Директорът на РЗОК - Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, като възраженията, в тази насока са неоснователни.

При проверката по чл. 146, т. 3 от АПК за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила съдът установи следното :

Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. В обстоятелствената  част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ Дева Мария“ и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ - договор № 020903/24.10.2023 г., а производството е започнало със заповед на Директора на РЗОК - Бургас.

Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми, срещу който жалбоподателят е подал възражение в срок. В чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

В обобщение на гореизложените доводи, съдът счита, че не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на оспорената в това производство писмена покана.

Оспореният административен акт е издаден и в съответствие с материалния закон. С оспорената писмена покана административният орган е приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и е действал в съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен административен акт.

Приложим към дейността на лечебното заведение през проверявания период е Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023—2025 г., с последващите му изменения.

В производството няма спор, че между НЗОК и лечебното заведение има сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, обхващащ процесните дейности. Не се спори и по обстоятелството, че процедурите, по които административният орган твърди, че неоснователно са получени суми, са извършени, дейностите са отчетени и заплатени от НЗОК на жалбоподателя.

Съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

В този смисъл фактическият състав на посочената разпоредба изисква кумулативното наличие на три предпоставки: а) даване – преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/ или дентална помощ; б) получаване – увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/ или дентална помощ, с дадената сума; в) даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). Следователно, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. От страна на оспорващия не се възразява срещу отразеното в оспорената писмена покана, че съответните КП са отчетени от лечебното заведение и съответно заплатени от НЗОК.

Съгласно разпоредбата на чл. 321 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:

1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването;

2.1. кодове на болести по МКБ 10;

2.2. основни диагностични процедури;

2.3. терапевтични процедури – за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите – по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти и/или договорени;

3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение;

4. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи:

а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП;

б) необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация;

5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:

а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация;

б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети;

6. поставяне на окончателна диагноза;

7. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП;

8. документиране на дейностите по съответната КП.

Изпълнението на всички компоненти, заложени в клиничната пътека е условие за точното изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Заплатената медицинска дейност, която не е изпълнена в съответствие с всички компоненти на КП, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание.

В алгоритъма на КП № 20. 1, на който се е позовал административният орган, при издаване на оспорената покана за неоснователно получени суми, е предвидено, че в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗЗОЛ, когато се отчитат КП № 17. 1 и КП № 20. 1, НЗОК заплаща само КП № 20. 1, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП.

Жалбоподателят не оспорва констатациите на контролните органи по отношение на хоспитализациите на ЗОЛ Т. В. Ж. по КП № 17. 1 и КП № 20. 1 в лечебното заведение в рамките на 30 дни. В протокола от извършената проверка и в оспорената покана е посочено по отношение на КП № 20. 1, че са спазени изискванията за завършена КП т.е. бил е спазен минималния болничен престой, изпълнени са задължителните процедури за завършена КП и индикациите за хоспитализация и медицинските критерии за дехоспитализация. В този смисъл органът не твърди нарушение на КП.

Неоснователни са възраженията на жалбоподателя във връзка с приложението на чл. 386, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., доколкото при издаване на оспорената покана, административният орган не се е позовал на посочената разпоредба, а на ограниченията, изрично посочени в алгоритъма на КП № 20. 1.

При тези данни, съдът приема, че в случая са налице нормативно установените предпоставки, даващи основание на административния орган да заплати на жалбоподателя лечението на този пациент само по КП № 20. 1, а именно хоспитализация на ЗОЛ до тридесет дни от дехоспитализацията му по предходната КП в същото ЛЗ по КП № 17. 1 и спазени изисквания за завършена КП № 20. 1.

При този изход на делото искането на представителя на ответника за присъждане на направените по делото разноски за възнаграждение на юрисконсулт се явява основателно, съгласно разпоредбата на чл. 143 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК и следва да бъде уважено. Съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и с оглед фактическата и правна сложност на делото, размерът на възнаграждението следва да е 100.00 лева.

Ето защо, на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд- [населено място], XXV състав

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя д-р Х. Я., против Писмена покана № РД-25-9697/07.08.2025 г., издадена от Директора на РЗОК - Бургас, с която жалбоподателят е поканен на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 1 247.40 лева.

ОСЪЖДА "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя д-р Х. Я. да заплати на РЗОК - Бургас, сумата от 100,00 (сто) лева.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.

Съдия:
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††�