РЕШЕНИЕ

№ 1249

Бургас, 10.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - VIII-ми състав, в съдебно заседание на двадесет и осми януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия: ЗЛАТИНА БЪЧВАРОВА

При секретар ВЯРА СТОЯНОВА като разгледа докладваното от съдия ЗЛАТИНА БЪЧВАРОВА административно дело № 20257040701390 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ ЕООД, ЕИК/Булстат 200800019, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1168 от 07.07.2025 г. на директора на районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ Бургас, издадена на основание чл. 75, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 453, ал. 1, т. 1, т. 2 и 464, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023 - 2025 г./НРД МД 2023 - 2025 г./, с която по т. 2 на лечебното заведение /ЛЗ/ е наложена санкция частично прекратяване на договора по изпълнение на КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“, на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и 3а ЗЗО, чл. 33, т. 2, т. 5, вр. чл. 405, ал. 1, ал. 2, т. 1, б „а“, чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г.; по т. 1 му е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 ЗЗО, чл. 309, чл. 321, т. 5, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. и по т. 3 - санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО, чл. 33, т. 4, вр. чл. 30, чл. 374, ал. 1, т. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /НОПДМП/ обн. ДВ, бр. 45/2.06.2006 г./ и чл. 81, ал. 3 ЗЗ.

Жалбоподателят, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда жалба. С доводи за незаконосъобразност иска да се отмени оспорения административен акт. Ангажира доказателства. Претендира разноски.

Ответникът - директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя административната преписка по издаване на оспорения административен акт. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.

Административен съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и закона, намира следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от лице с правен интерес, поради което е допустима.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна, при следните съображения:

Жалбоподателят „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е изпълнител по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки/КП/, амбулаторни процедури /АПр/ и клинични процедури /КПр/ ИД № 020903/24.10.2023 г., сключен с НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас /л. 88 - 123 от делото/.

На 19.03.2025 г, със заповед № РД - 25 - 453 директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок - до 30.04.2025 г. и със задача: контрол за спазване изискванията на НРД МД 2023 - 2025 г. и ЗЗО, във вр. с постъпила в РЗОК Бургас жалба с вх. № 02/94 - 01 - 34/17.03.2025 г./л. 25 от делото/.

На 16.04.2025 г., за констатациите от извършената проверка е съставен протокол № 643 /л. 18 - 20 от делото/, в който в т. 2, т. 3 и т. 4 са описани следните нарушения на ЗЗО, НРД МД 2023 - 2025 г. и Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ/НОПДМП/ при хоспитализацията в лечебното заведение на здравноосигурено лице /ЗОЛ/ с история на заболяването /ИЗ/ № 4947 по КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“ с окончателна диагноза: „Счупване на ключицата, закрито“ и придружаващи заболявания: хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност:

По т. 2 от протокол 643/16.04.2025 г. - нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неспазване изискванията на диагностично - лечебния алгоритъм /ДЛА/ на КП № 222, съгласно които клиничната пътека се счита за завършена ако е извършена една основна оперативна процедура от посочените в таблица Кодове на основни процедури и минимум три диагностични процедури от различни блокове, посочени в приложение № 21, насочени към основното заболяване.

Според подадена в РЗОК Бургас декларация, операция във вида, описан в оперативен протокол /ОП/ № 66586091/16.03.2025 г. /RNS /безкръвна репозиция/ на закрито счупване на ключицата - закрито наместване. Ортеза/, не е извършвана. Декларирано е, че на пациентката не е поставяна анестезия /местна според ОП/, болната не е влизала в операционна зала.

Прието е, че поради неизвършване на основна оперативна процедура от посочените в таблица Кодове на основни процедури не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 222 и клиничната пътека не е завършена.

Посочено е, че е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 2. т. 3 ЗЗО, чл. 309, чл. 321, т. 5 б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г.

На основание чл. 76б ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 647/ 17.04.2025 г. за ИЗ № 4947.

По т. 3 от протокол 643/16.04.2025 г. - отчитане на дейност в РЗОК Бургас, която не е извършена при хоспитализацията с ИЗ № 4947.

Установено е от проверяващите, че съгласно предоперативната епикриза на пациента е предложено оперативно лечение, което е отказано и ще се пристъпи към опит за закрито наместване на фрактурата. От проведените изследвания е доказана фрактура единствено на дясна ключица с разместване на фрагментите. В РЗОК Бургас по ИЗ № 4947 е отчетена дейност с електронни финансово - отчетни документи, чрез които са посочени неверни данни. В тях е отразена основна терапевтична/оперативна процедура: Закрито наместване на отделена епифиза на хумерус с код 46407-02, което не е извършено. Отчетената процедура представлява оперативна дейност при фрактура на раменна кост, а не на ключица. Такава дейност не е описана в оперативния протокол към ИЗ № 4947. Фрактура на раменна кост не е диагностицирана по време на целия болничен престой.

Посочено е, че е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 2. т. 3 и 3а ЗЗО, чл. 33, т. 2, т. 5 във връзка с чл. 405, ал. 1, ал. 2, т. 1, б. „а“, чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г.

По т. 4 от протокол 643/16.04.2025 г. - неправомерно изискани доплащания от ЗОЛ хоспитализирано в лечебното заведение /ЛЗ/ от 15.03.2025 г. по КП № 222 по ИЗ № 4947 за дейност, която е платена от НЗОК. Пациентът е бил транспортиран до ЛЗ с линейка на Център за спешна медицинска помощ /ЦСМП/ Бургас и приет за преглед в консултативно - диагностичен блок /КДБ/спешно отделение /СО/ на ЛЗ, за което са приложени амбулаторен лист и фиш. При дехоспитализацията си от лечебното заведение „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 17.03.2025 г., пациентът е заплатил, както следва: съгласно касов бон и фактура № 1000007722 от 15.03.2025 г., сума в размер на 204.00 лева за извършена медицинска дейност при приема в лечебното заведение - компютърна аксиална томография /КАТ/ на глава /л. 34 от делото/. В документацията към ИЗ, липсват данни за извършеното изследване, и съгласно касов бон и фактура № 1000007729 от 17.03.2025 г., сума в размер на 60.00 лева за извършена медицинска дейност при приема в лечебното заведение - консултация със специалист - невролог/л. 56 от делото/.

Според изготвена справка от ЛЗ за заплатени от пациента суми, фактура № 2000005129 от 17.03.2025г., декларация за допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ срещу заплащане, пациентът е заплатил потребителска такса в размер на 11.60 лева и сума в размер на 35.90 лева, за допълнително поискана услуга „меню за хранене по избор/храни и напитки“/л. 49 от делото/.

Прието е, че представената декларация не доказва доброволен избор от страна на пациента за посочената услуга, тъй като в жалбата си същият отрича той и неговия придружител/съпруг да са избирали допълнителна услуга по посочения в декларацията начин - чрез маркиране на празно квадратче срещу определена услуга, както и изобщо да са попълвали декларацията, като твърди, че такава е била предоставена за подпис и не е попълвана от него и неговия придружител в частта: избор на допълнителни услуги.

Контролните органи са приели, че сумата в размер на 299.90 лева за извършена медицинска дейност, удостоверяваща необходимостта от хоспитализация - образно изследване, консултация със специалист и диетично хранене, не следва да бъдат заплащани от пациента, тъй като тези дейности са включени в пакета дейност, заплащан от НЗОК по съответната клинична пътека. Ето защо лечебното заведение неправомерно е изискало плащане на тази сума, с което е нарушен чл. 33, т. 4 НРД МД 2023 - 2025 г. и ЗЗО.

Протокол № 643/16.04.2025 г. е връчен на представител на ЛЗ на 22.04.2025 г., което в срока по чл. 74, ал. 4 ЗЗО е депозирало възражение с вх. № 29 - 02 - 807/28.04.2025 г./л. 16 и 17 от делото/.

Във връзка с постъпилото от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД възражение против констатациите в протокол № 643/16.04.2025 г. е изпратено писмо с изх. № 62 - 01 - 26/08.05.2025 г. до председателя на Българския лекарски съюз/БЛС/Бургас с искане за определяне на членове за участие в арбитражна комисия/АК/ - чл. 75, ал. 5 ЗЗО /л. 14 от делото/. Писмото е получено в районна колегия /РК/ Бургас, БЛС, на 12.05.2025 г. /л. 15 от делото/. Членове за съставяне на арбитражна комисия не са определени.

На 04.06.2025 г. за констатираните нарушения е изготвен доклад до директора на РЗОК Бургас, вх.№ 02/РД - 25 - 4533/04.06.2025 г. /л. 10 - 12 от делото.

На 07.07.2025 г., въз основа на констатациите в протокол № 643/ 16.04.2025 г., на основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО, чл. 453, ал. 1, т. 1, т. 2 и чл. 464, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., директорът на РЗОК Бургас е издал заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1168, с която по т. 2 на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е наложена санкция частично прекратяване на договора по изпълнение на КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“, на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и 3а ЗЗО, чл. 33, т. 2, т. 5, вр. чл. 405, ал. 1, ал. 2, т. 1, б. „а“, чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г.; по т.1 му е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 ЗЗО, чл. 309, чл. 321, т. 5, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. и по т. 3 - санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО, чл. 33, т. 4, вр. чл. 30, чл. 374, ал. 1, т. 1 НРД МД за 2023 - 2025 г., чл. 29, т. 4 НОПДМП и чл. 81, ал. 3 ЗЗ.

По делото е извършена съдебномедицинска експертиза, заключението по която е прието без възражение. Вещото лице сочи, че първото условие да се приеме клинична пътека № 222 за завършена, е да бъде извършена една основна оперативна процедура от посочените в блок Кодове на основните процедури по МКБ - 9 КМ/АКМП и минимум три диагностични процедури с кодове от приложение № 24/АКМП, насочени към основното заболяване. В конкретния случай са изпълнени изискуемите три диагностични процедури кодове от приложение № 24/АКМП/ насочени към основното заболяване - кръвни изследвания, ЕКГ, рентгенова графия. Основната процедура обаче, която е отчетена за плащане от РЗОК, не е коректна. Същата е с код 46407 - 02 и гласи - Закрито наместване на отделена епифиза на хумерус /раменната кост/ - дълга тръбеста кост, част от скелета на горния крайник, разположена между рамото и лакета. Сочи, че никъде в представената медицинска документация няма данни за травматични поражения на тази кост. Според данните от образните изследвания и подробно описания локален статус касаещи опорно - двигателния апарат в медицинските документи, се касае за фрактура /счупване/ на дясна ключица в средната и част с дислокация по дължина. Ключицата е разположена между гръдната кост и акромиона /израстък на лопатката/ и няма нищо общо с раменната кост. Приема, че по посочените причини няма как цитираният вече код 46407 - 02 - Закрито наместване на отделена епифиза на хумерус, да бъде отнесено към процедура, касаеща безкръвна репозиция на счупена ключица, тъй като се касае за съвсем различни анатомични структури. Счита, че клинична пътека № 222 не е завършена и не е спазен диагностично - лечебния и алгоритъм/ДЛА/. Извършената манипулация не отговаря на изискванията за изпълнение на КП № 222. Безкръвната репозиция при фрактури на ключицата е предвидена в амбулаторна процедура/АПр/ № 22 - малки оперативни процедури на раменния пояс и горен крайник, при която в списъка - Кодове на основни медицински процедури под № 47462 - 00 е записано: затворено наместване фрактура на ключица. Според експерта именно по този начин е трябвало да се отчете извършената манипулация към РЗОК Бургас.

В тази връзка вещото лице подробно обяснява разликите между КП № 222 и АПр. № 22. Посочва, че дейностите по амбулаторна процедура № 22 представляват малки по обем и сложност манипулации, които се извършват от специалиста ортопед - травматолог без това да налага задължителен престой в стационара. Пациентът може да напусне отделението веднага след извършване на манипулацията, ако лекуващият лекар е преценил, че състоянието му позволява прекратяване на лечението му и напускане на стационара без медицински риск. Ако лекуващият ортопед прецени, може да задържи пациента за срок до 24 часа от приемането му за наблюдение или по други съображения. При въпросната процедура отпада и задължителното изискване за допълнителни диагностични процедури. Разлика има и в изискването за брой специалисти, които трябва да извършат съответната манипулация и др. Различно е и заплащането при КП № 222 и АПр № 22. Амбулаторната процедура е много по - евтина от клиничната пътека, съответно цената на КП № 222 е 794.00 лева, докато тази на АПр 22 е 414.71 лева. В алгоритъма на клинична пътека № 222 има заложени и други условия, за да се счита тя за завършена. Основната процедура е достатъчно основание да се приеме, че не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм по КП.

В съдебно заседание вещото лице заявява, че за наместване на ключицата двете рамена трябва да се издърпват назад, за да се наместят костите на ключицата, но това наместване не попада в епифизна зона, както е посочено в заключението и видно от приложената към него схема/л. 151 - 154 от делото/.

Заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1168 от 07.07.2025 г. на директора на районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ Бургас, е предмет на разглеждане в настоящото производство.

При тази установеност се налагат следните правни изводи:

На първо място, заповед № РД - 25 - 1168 от 07.07.2025 г. за налагане на санкции, в частта и по т. 3, е издадена от директора на РЗОК Бургас, който не разполага с компетентност да извършва контрол по изпълнение Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ/НОПДМП, обн. ДВ, бр. 45/02.06.2006 г., наредбата/, съответно не е оправомощен да възлага извършването на проверки и да налага санкции за неизпълнение на изискванията относно предоставянето на допълнителни услуги по чл. 24а с.н. Това е така, тъй като в медицинската помощ по чл. 45, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, която подлежи на заплащане от НЗОК, не се включват допълнителните услуги, предвидени в чл. 24а, ал. 1 НОПДМП. Същите не попадат в обхвата на НРД МД 2023 - 2025 г. Предоставяните с чл. 24а, ал. 1 и 2 от наредбата допълнителни услуги подлежат на заплащане от пациентите, а не от бюджета на НЗОК, поради което няма как да бъде налагана санкция - „финансова неустойка“, тъй като допуснатите евентуални нарушения на тази разпоредба нямат за своя последица нанасяне на щети на бюджета на НЗОК, за чието изпълнение/неизпълнение следи РЗОК/НЗОК. Тези услуги са заплащани от пациентите, не са част от и не засягат здравноосигурителната система на Република България. Тези разходи за допълнителни услуги не са предвидени като перо в бюджета на НЗОК за съответната година. Същият извод следва по аргумент от чл. 45, ал. 5 ЗЗО, съгласно който всички промени в списъка по ал. 4, които предвиждат увеличаване на разходите на НЗОК за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, не трябва да влизат в сила по - рано от изменението на закона за бюджета на НЗОК за съответната година или от влизането в сила на закона за бюджета на НЗОК за следващата бюджетна година.

Предоставянето на посочените в чл. 24а от наредбата услуги е уредено в нарочен отделен нормативен акт, изключени от обхвата на НРД МД, и съответно попада извън обхвата на контрола по изпълнението на НРД МД и на бюджета на НЗОК, разпореден със заповед на директора на РЗОК и извън полето на неговите правомощия. Предвид това, процесната заповед в частта и по т. 3 е нищожна, поради липса на материална компетентност на органа да се произнесе по материя, която е извън обхвата на правомощията му. В този смисъл е решение № 7260 от 30.06.2025 г. на ВАС, постановено по адм. дело № 6482/2024 г., VІ отд.

С процесната заповед по т. 3 е наложена санкция „финансова неустойка“ на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. Съгласно тази разпоредба, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лева.

Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, националните рамкови договори съдържат: т. 2. - отделните видове медицинска помощ по чл. 45. Следователно наложената санкция е с правно основание, неотносимо и неприложимо към чл. 24а от наредбата, която не касае медицинските дейности, предвидени в обсъдения по - горе чл. 45 ЗЗО и включени в обхвата на НРД МД 2023 - 2025 г.

Описаното нарушение в т. 3 от заповедта, изразяващо се в неправомерно според административния орган, изискване на плащане за допълнителна услуга по чл. 24а, ал. 1, т. 2 от наредбата - „меню за хранене по избор/храни и напитки/избор, за ползването на която по делото е представено подписано заявление от пациента, не може да бъде квалифицирано по чл. 33, т. 4 НРД МД 2023 - 2025 г., която норма е цитирана като нарушена в т. 3 от заповедта. В нея е въведена забрана за изпълнителите на медицинска помощ да изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Поисканата допълнителна услуга от ЗОЛ е включена в обхвата на чл. 24а, ал. 1, т. 2 НОПДМП, поради което поисканата за нея сума не представлява допълнително плащане на вид медицинска дейност, заплатена от НЗОК. Поради това посоченото нарушение не може да бъде квалифицирано и по цитираната като нарушена в т. 3 от заповедта разпоредба на чл. 374, ал. 1, т. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, описани в б. а/ и б. б/. Неотносима към фактите, очертаващи обективната страна на това нарушение е и цитираната като нарушена в т. 3 от заповедта разпоредби на чл. 29, т. 4 НОПДМП, съгласно която не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност, както и на чл. 29, т. 1 НОПДМП, съгласно която е се допуска извършването на избор на лекар/екип, който да лекува и наблюдава пациента за цялото време на престоя му в лечебното заведение, в т.ч. на служебно определения от лечебното заведение лекуващ лекар на пациента.

Несъответствието между описаната фактическа обстановка и приетите за нарушени правни норми представлява съществено процесуално нарушение, което ограничава правото на защита на жалбоподателя да разбере точно за какво нарушение е санкционирано по т. 3 от оспорената заповед. В аналогичен смисъл е решение № 3495 от 21.03.2024 г. на ВАС по адм. дело № 6474/2023 г., VІ отд. Правото на защита на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е допълнително ограничено и поради факта, че в т. 3 от заповедта е наложена една санкция „финансова неустойка“ за три съвсем различни деяния, неправомерно квалифицирани като едно нарушение, с което допълнително се препятства и съдебния контрол за законосъобразност на оспорената заповед в посочената част. Така в мотивите на заповедта, в т. 3, освен неправомерно изисканото доплащане от ЗОЛ на сума в размер на 35.90 лева за допълнителна услуга по чл. 24а, ал. 1, т. 2 от наредбата/„меню за хранене по избор/храни и напитки/избор/, са описани още две деяния: 1. неправомерно изискано доплащане на сума в размер на 204.00 лева за извършена медицинска дейност при приема в лечебното заведение - КАТ на глава, за което изследване липсват данни в документацията към ИЗ и 2. неправомерно изискано доплащане на сума в размер на 60.00 лева, съгласно касов бон и фактура № 2000005129/17.03.2025 г. за извършена медицинска дейност - консултация с невролог. Същевременно е посочено, че сумата общо в размер на 299.90 лева за образното изследване, консултация със специалист и диетичното хранене, не е следвало да бъде заплащана от пациента, тъй като и трите дейности са включени в пакета дейности, заплащани от НЗОК по съответната клинична пътека, както и че като е изискало плащането на посочената сума за двете дейности от ЗОЛ, лечебното заведение е нарушило чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО, чл. 33, т. 4 НРД МД 2023 - 2025 г., във вр. чл. 30, чл. 374, ал. 1, т. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., чл. 29, т. 1 и т. 4 НОПДМП и чл.81, ал. 3 ЗЗ.

Посочените пороци правят неясна действителната воля на административния орган. Обсъдената по - горе липса на материална компетентност на директора на РЗОК Бургас да се произнесе по материя, която е извън обхвата на правомощията му /неизпълнение на изискванията относно предоставянето на допълнителни услуги по чл. 24а НОПДМП/, също представлява съществен порок, тежък до невъзможност съществуването на акта в частта по т. 3.

Заповедта е законосъобразна в частта и по т. 1 и по т.2 като издадена от компетентен орган, оправомощен с нормата на чл. 76, ал. 4 ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и при спазване на административнопроизводствените правила, след извършена проверка, възложена по надлежния ред със заповед на директора на РЗОК Бургас.

Констатациите от проверката са обективирани в протокол, който е връчен на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с предоставена възможност за оспорване на констатациите. Депозираното писмено възражението от жалбоподателя не е разгледано от арбитражна комисия, защото не е била сформирана, тъй като в срока по чл. 75, ал. 6 ЗЗО не са посочени представители на съсловните организации по чл. 75, ал. 2 ЗЗО. В тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл. 76, ал. 4 ЗЗО /обн. ДВ, бр. 102/ 2018 г., в сила от 1.01.2019 г./, изрично сочи, че директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия, какъвто е настоящият случай.

Заповедта, в частта и по т. 1 и т. 2, е мотивирана с посочване на фактически и правни основания за нейното издаване, и е в съответствие с приложимите материалноправни норми и целта на закона.

Констатациите в т. 1 от заповедта за незавършена КП № 222 поради неспазен диагностично - лечебния алгоритъм /ДЛА/ и по т. 2 от оспорената заповед за отчитане на дейност в РЗОК Бургас - основна оперативна процедура „закрито наместване на отделна епифиза на хумерус“, код 46407 - 02, която не е извършена при хоспитализацията на лице с ИЗ № 4947, изцяло се потвърждават от заключението на вещото лице от извършената съдебномедицинска експертиза.

В случая не е спазено едно от изискванията за завършеност на КП № 222, съгласно диагностично - лечебния и алгоритъм, а именно да е извършена една основна оперативна процедура от посочените в блок Кодове на основни процедури по МКБ - 9 КМ/АКМП. Основната процедура, отчетена от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за плащане от РЗОК Бургас е „закрито наместване на отделна епифиза на хумерус“ и е с код 46407 - 02. Според вещото лице обаче, никъде в представената медицинска документация няма данни пациентът, хоспитализиран в лечебното заведение по КП № 222 с ИЗ № 4947 да е имал травматични поражения на хумеруса /раменната кост/. Според данните от образните изследвания и подробно описания локален статус касаещи опорно - двигателния апарат в медицинските документи, се касае за фрактура/счупване/ на дясна ключица на пациента в средната и част с дислокация по дължина. Ключицата е разположена между гръдната кост и акромиона /израстък на лопатката/ и няма нищо общо с раменната кост. В съдебно заседание вещото лице обяснява, че за да се наместят костите на ключицата двете рамена трябва да се издърпат назад, но това наместване не попада в епифизната зона.

Неизпълнението от страна на жалбоподателя на горепосоченото изискване за завършеност на КП № 222 правилно е квалифицирано от административния орган като нарушение по чл. 321, т. 5, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г., съгласно която диагностично - лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и на чл. 309 НРД МД 2023 - 2025 г., съгласно която изпълнителят на болничната медицинска помощ /БМП/ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.

Правилен изводът на административния орган, че жалбоподателят е нарушил условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, определени в този НРД, за което правилно му е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00 лева, който е изцяло съобразен с тежестта на нарушението - доколкото неспазването на алгоритъма на КП № 222 се изразява в неизвършване на основна оперативна процедура.

Отчитането на дейност в РЗОК Бургас - основна оперативна процедура „закрито наместване на отделна епифиза на хумерус“, код 46407 - 02, която не е извършена при хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ № 4947, правилно е квалифицирано от административния орган като нарушение на разпоредбата на чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г., съгласно която в електронните финансово - отчетни документи по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 405 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 405, ал. 10. За извършване на това нарушение на жалбоподателя е наложена предвидената в разпоредбата на чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. санкция „прекратяване на договора“ - частично, по изпълнение на КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“.

По изложените съображения жалбата срещу заповедта в частта и по т. 1 и т. 2 е неоснователна и следва да се отхвърли.

При този резултат и предвид направеното искане и от двете страни, в полза на жалбоподателя се следват разноски общо в размер на 153.38 /сто петдесет и три евро и тридесет и осем евроцента/, представляващи 25.56 /двадесет и пет евро и петдесет и шест евроцента/ дължима и платена за производството държавна такса и 127.82 /сто двадесет и седем евро и осемдесет и два евроцента/ възнаграждение за вещо лице, съобразно уважената част от жалбата, а на администрацията - 66.47 /шестдесет и шест евро и четиридесет и седем евроцента/ юрисконсултско възнаграждение, според отхвърлената част от жалбата, на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ/НЗПП/ обн. ДВ, бр. 5/17.01.2006 г./.

Мотивиран така и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд Бургас, осми състав,

Р Е Ш И:

ОБЯВЯВА НИЩОЖНОСТ на заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1168 от 07.07.2025 г. на директора на районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ Бургас в частта и по т. 3, с която на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК/Булстат 200800019, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО, чл. 33, т. 4, вр. чл. 30, чл. 374, ал. 1, т. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., чл. 29, т. 4 НОПДМП и чл. 81, ал. 3 ЗЗ.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК/Булстат 200800019, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1168 от 07.07.2025 г. на директора на районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ Бургас, в частта и по т. 2, с която е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично по изпълнение на КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“ на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и 3а ЗЗО, чл. 33, т. 2, т. 5, вр. чл. 405, ал. 1, ал. 2, т. 1, б. „а“, чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г., както и в частта по т. 1, с която е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 ЗЗО, чл. 309, чл. 321, т. 5, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г.

ОСЪЖДА районна здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас да плати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК/Булстат 200800019, ЕИК/Булстат 200800019, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., разноски в размер на 153.38 евро /сто петдесет и три евро и тридесет и осем евроцента/.

ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК/Булстат 200800019, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., да плати на районна здравноосигурителна такса /РЗОК/ Бургас разноски в размер на 66.47 евро/шестдесет и шест евро и четиридесет и седем евроцента/.

Решението може да се обжалва в 14 - дневен срок от съобщението за изготвянето му, пред Върховен административен съд на Република България.

Съдия:
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††�