РЕШЕНИЕ
№ 1031
Пловдив, 28.01.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Пловдив - XII Състав, в съдебно заседание на двадесет и първи януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:
| Съдия: | МАРИАНА МИХАЙЛОВА |
При секретар РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИАНА МИХАЙЛОВА административно дело № 20257180702375 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е с правно основание чл. 145 и сл. АПК вр. с чл. 73 ал.2 от Закона за хората с увреждания (ЗХУ). Образувано е въз основа жалба с вх.№ 19-01-2630 от 26.09.2025г. на НЗОК от Д. Н. Н., [ЕГН] от [населено място], [улица], вх.Г, ап.14 против Отказ № 2524600047/03.09.2025г. на Управител на Националната Здравноосигурителна каса (НЗОК), с който на основание чл. 73, ал.1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, е отказано отпускане на програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г.,на стойност 2 800 лв. и 40 броя батерии за слухов апарат с код 060601 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г., на стойност 48 лв. Сочи се в жалбата, че отказът е неправилен и незаконосъобразен и се иска от съда да отмени отказа и да задължи Управителя на НЗОК да отпусне програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 и батерии код 060601 по Спецификация за помощни средства. Ответникът – Управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител юрисконсулт И. взема становище за неоснователност на жалбата, като моли съда да я отхвърли като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание оспорващият Д. Н. Н., редовно призован, се явява лично. Поддържа жалбата и моли съда да отмени Отказ № 2524600047/03.09.2025г. на Управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) като неправилен и незаконосъобразен. Административен съд - Пловдив, дванадесети състав, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност съгласно разпоредбата на чл.168 от АПК, приема за установено от фактическа страна следното: Предмет на оспорване пред настоящата инстанция е Отказ № 2524600047/03.09.2025г. на Управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с който на основание чл. 73, ал.1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, е отказано отпускане на програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г., на стойност 2 800 лв. и 40 батерии за слухов апарат с код 060601 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025г., на стойност 48 лв. на Д. Н. Н.. Отказът е връчен на оспорващия на 16.09.2025г., видно от приложената по делото обратна разписка – л.16. С жалба вх.№ 19-01-2630 от 26.09.2025г. на НЗОК, с която е инциирано настоящето производство е подадена по пощата на 25.09.2025г. от активно легитимирана страна срещу подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, поради което е процесуално ДОПУСТИМА. Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА. Не се спори между страните, че оспорващият е човек с увреждане по смисъла на § 1, т.1 от ДР на Закона за хората с увреждания вр. чл. 1 от Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания, одобрена от името на Европейската общност с Решение 2010/48/ЕО на Съвета от 26.11.2009 г. и ратифицирана със закон от 41 Народно събрание на Република България, в сила от 21.04.2012 г. В тази насока и съобразно представените данни от ЛКК при УМБАЛ ”Свети Георги” ЕАД Д. Н. Н. е диагностициран със заболяване Н90.3 Двустранна невросензорна загуба на слуха( л.28 от делото). Безспорно е и обстоятелството, че на 03.09.2025г. Д. Н. Н. подал заявление с вх.№2524600047 от 03.09.2025г., с което поискал отпускане на помощно средство – програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране. Не се спори, че заявлението е подадено чрез информационната база данни на НЕЛК по чл. 108а, ал.1 от Закона за здравето, в която били изпратени по служебен път издадените медицински документи на оспорващия от ЛКК и ТЕЛК. Безспорно е и се установява от представеното заверено копие на протокол № Рд-13-786 от заседание № 339 от 03.09.2025г. на комисия в ЦУ на НЗОК ( л.24-л.26 от делото), че на основание Заповед № РД - 18-130/21.06.2024г. на Управителя на НЗОК – ( л.17-л.18 от делото) била определена комисия за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на лица с увреждания на обща стойност равна или по-висока от 1000 лв., като при проведеното заседание на 03.09.2025г. участие взели оправомощени лица от комисията назначена със Заповед № РД - 18-130/21.06.2024г. на Управителя на НЗОК. Установява се от раздел III т.2 от протокол № Рд-13-786 от заседание № 339 от 03.09.2025г. на комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания, че описаните данни в медицинския протокол на ЛКК, приложен към заявлението, не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на НЗОК, поради което комисията предложила на управителя на НЗОК да постанови отказ. Безспорно по делото е и обстоятелството, че на 03.09.2025г. в ИБД на НЕЛК е регистриран постановен Отказ №2524600047/03.09.2025г. на Управител на НЗОК ( л.14 от делото), с който на основание чл. 73, ал.1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК – Протокол на ЛКК № 20250902231625 от 02.09.2025г., е отказано отпускане на програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г. на стойност 2 800 лв. и 40 батерии за слухов апарат с код 060601 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г. на стойност 48 лв. на Д. Н. Н.. С писмо изх.№ 19-01-2630/05.09.2025г. отказът бил връчен на 16.09.2025г. на Д. Н. Н. ( л.15-л.16 от делото). Спори се законосъобразен и съответен на материалния и процесуалния закон закон ли е оспорения административен акт – Отказ № 2524600047/03.09.2025г. Управител на НЗОК. Така установеното от фактическа страна води до следните правни изводи: Съгласно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът е служебно задължен да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл.146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия. Съдът намира, че оспорваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган. Съгласночл.69, ал.4 от ППЗХУ компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 (за предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия) е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 1000 лева. В настоящия случай оспорваният отказ е издаден именно от този орган – управителя на НЗОК, с оглед стойността на помощното средство. Оспореният отказ е издаден в писмена форма чрез обособен модул на информационната система на НЗОК, съобразно чл. 5, т. 1 и т. 6 от Правилата за разглеждане на заявления за ПСПСМИ. Макар и електронно генериран, отказът съдържа всички реквизити, задължителни за писмения индивидуален административен акт по чл.59,ал.2 от АПК, включително мотиви за издаването му. В случая мотивът, с който е отказано предоставянето на помощно средство – програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране, е обстоятелството, че данните в медицинския протокол от ЛКК, приложен към заявлението, не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление и медицинско изделие в утвърдения Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г. В тази насока е прието,че програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 се отпуска на лица, които са ползвали програмируем цифров слухов апарат за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти, като липсват данни,включително и в базата данни на НЗОК, Н. да е ползвал такъв програмируем цифров слухов апарат за едностранно или двустранно слухопротезиране като дете, учащ и студент. В хода на административното производство, което протича в електронна среда, съдът не констатира да са допуснати съществени процесуални нарушения като такива не се и твърдят от жалбоподателя. В настоящия случай съдът намира, че при постановяването на процесния отказ административният орган е приложил правилно материалния закон, както и е съобразил и целта на закона, поради което административния акт се явява законосъобразен и правилен. Съгласно чл.73, ал.1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса, въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл.45, ал.9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал.4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл.68 от ППЗХУ в случаите по чл.73, ал.1 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал.4 от Закона за медицинските изделия. На основание чл. 30а, ал.4 от Закона за медицинските изделия и чл.73, ал.3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл.30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл.1, т.1,б"а" от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне на стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г. с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.73, ал.1 от Закона за хората с увреждания , е видно, че в Главна група 06 "Слухови апарати с индивидуална отливка към тях" се включва Подгрупа 06 "Програмируеми цифрови слухови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране на лица, ползвали програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти” и съответно Подподгрупа 02 "Програмируеми цифрови слухови апарати за двустранно слухопротезиране на лица, ползвали програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти” (код по НЗОК 060602), както и други подгрупи касаещи слухови апарати, ремонт и приспособления към тях. Медицинските условия, при които се отпускат „Програмируеми цифрови слухови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране на лица, ползвали програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти” (в случая Програмируеми цифрови слухови апарати за двустранно слухопротезиране на лица, ползвали програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти” код по НЗОК 060602), са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: По медицински индикации. Намаление на слуха над 40dB, и ако лицата са ползвали програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти. За отпускането им се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по ушни, носни и гърлени болести или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. В конкретния случай по делото липсват доказателства и такива не са приложени към заявлението на Д. Н. Н., съответно към протокола от ЛКК, че оспорващият отговаря на медицинските условия за отпускане на конкретното помощно средство регламентирани в Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г., а именно, че лицето е ползвало програмируем цифров апарат за едностранно или двустранно слухопротезиране като дете, учащ и студент. От страна на оспорващия също не са не са ангажирани доказателства по делото, че същият е ползвал такъв програмируем цифров апарат за едностранно или двустранно слухопротезиране като дете, учащ и студент. От страна на оспорващия се правят твърдения, че същият е слухопротезиран още от ранна детска възраст, който факт и не се оспорва от ответника, но оспорващият не е ангажирал доказателства за вида на ползвания/ползваните слухов/и апарат/и, респективно, че същият/те са от вида и с характеристиките на посочения в Списъка-спецификация - програмируем цифров апарат за двустранно слухопротезиране на лица, ползвали програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като деца, учащи и студенти” с код 060602, за който са налице съответните медицински индикаци за използването му. Именно обстоятелството, че от приложения медицински протокол на ЛКК не се установява наличие на медицинските условия за предоставяне на помощното средство и такива данни липсват в информационната база данни на НЗОК, е основанието, на което е отказано от административния орган на жалбоподателя отпускането на искания програмируем цифров апарат за двустранно слухопротезиране. Както вече се посочи процедурата за отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл.69 от ППЗХУ (и съгласно ал. 6 от този член по заявленията по ал. 4 и 5 се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. В настоящия случай е безспорно установено, че жалбоподателят не е представил всички необходими документи с изискуемото съдържание за съответните изисквания и такива данни липсват в информационната база-данни на НЗОК. Не е ангажирал и съдебно-медицинска експертиза в подкрепа на твърденията за наличие на медицинските условия за предоставяне на помощното средство. Следователно безспорно се установява от доказателствата по делото, че жалбоподателят не отговаря на посочените в спецификацията-списък по чл.68 от ППЗХУ медицински условия, при които е предвидено да се отпуска програмируем цифров апарат за едностранно или двустранно слухопротезиране, а именно – че лицето е ползвало програмируеми цифрови апарати за едностранно или двустранно слухопротезиране като дете, учащ и студент. Според чл. 3 от ЗХУ законът гарантира правата на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот, като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите. Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на лицата с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни разпоредби. В случая ответникът се е съобразил именно с особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл. 2 от закона. Предоставянето на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършване на обичайни дейности като пазаруване, пребиваване на свеж въздух, осъществяване на социални контакти. То следва да е и такова, че да подпомага и членовете на семейството на увреденото лице, които полагат грижи за него, както и потребностите на самото лице. Безспорно е, че използването на програмируем цифров апарат за двустранно слухопротезиране би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя, както и ще подпомогне в значителна степен лицата, които се грижат за него. В случая обаче не са налице доказателства, че оспорващият е в здравословно състояние, което да налага осигуряването именно на програмируем цифров апарат за двустранно слухопротезиране от вида на процесния, за да бъде облекчено при осъществяване на обичайните дейности за лицето. С оглед на гореизложеното, съдът приема че, оспореният Отказ № 2524600047/03.09.2025г. на Управител на Националната Здравноосигурителна каса (НЗОК) за отпускане на жалбоподателя на помощно средство/приспособление/ съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) – програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г. на стойност 2 800 лв. и 40 батерии за слухов апарат с код 060601 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г. на стойност 48 лв. на Д. Н. Н., е издаден в съответствие с материалноправни разпоредби и с целта на закона, поради което е законосъобразен и следва да бъде оставен в сила. С оглед изхода на спора, на ответника следва да бъде присъдено възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита на основание чл.143, ал.3 от АПК, което според настоящия съдебен състав следва да бъде определено в размер на 102,26 евро, което е в съответствие с разпоредбата на чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във връзка чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и разпоредбите на Закона за въвеждане на еврото в Република България, при съобразяване с фактическата и правна сложност на делото и именно тази сума следва да бъде присъдена на ответника. Така мотивиран и на основание чл.172,ал.2 от АПК, АС-Пловдив, дванадесети състав, РЕШИ: ОТХВЪРЛЯ жалбата вх.№ 19-01-2630 от 26.09.2025г. на НЗОК от Д. Н. Н., [ЕГН] от [населено място], [улица], вх.Г, ап.14 против Отказ № 2524600047/03.09.2025г. на Управител на Националната Здравноосигурителна каса (НЗОК), с който на основание чл. 73, ал.1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, е отказано отпускане на програмируем цифров слухов апарат за двустранно слухопротезиране с код 060602 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г., на стойност 2 800 лв. и 40 броя батерии за слухов апарат с код 060601 от Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г., на стойност 48 лв. ОСЪЖДА Д. Н. Н., [ЕГН] от [населено място], [улица], вх.Г, ап.14, да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата в размер на 102,26 (сто и две евро и 26 евроцента) евро, представляваща юрисконсултско възнаграждение. Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщението му. Преписи от решението да се изпратят на страните.
| Съдия: | |