Производството по делото е по оспорване на индивидуален административен акт, по реда на чл.145 и сл. от АПК.

Съдът е сезиран с жалба, подадена от УМБАЛ ДЕВА М. ЕООД, [населено място], против писмена покана № РД-25-13547/04.12.2024г., изх.№ 29-02-1881/04.12.2024г. на директора на РЗОК Бургас, с която, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО и чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г., лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер [рег. номер].

Поканата се обжалва като незаконосъобразна. Жалбоподателят възразява, че и двете хоспитализации на пациента, извършени в рамките на 30 дни, са основание за възстановяване на описаната сума, защото не е констатирана грешка или пропуск от страна на лечебното заведение, нито са нарушени изисквания относно извършената хоспитализация, което е показателно, че от медицинска гледна точка същата е била необходима. В случай, че се откаже хоспитализацията на пациента това би довело до риск за неговия живот и здраве, респективно биха се нарушили пациентските права на ЗОЛ. Отбелязва също така, че при извършената проверка, осъществената хоспитализация в заведението-жалбоподател не са допуснати нарушения от проверяващите, поради което издадената показа за възстановяване на суми противоречи на материалния закон. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата на сочените в нея основания.

Ответникът – директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата, като поддържа становището за правилно приложение на хипотезата на чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г., регламентираща заплащането само на един от случаите по клиничната пътека при повече от една хоспитализации в 30-дневен период. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

СЪДЪТ, намира, че жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество същата е ОСНОВАТЕЛНА.

Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1354 от 21.08.2024г./л.34 от делото/, допълнена със Заповед № РД-25-1390/27.08.2024г. /л.33 от делото/ на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на медицинска проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, [населено място], със задачи конкретно описани в заповедта.

За извършената проверка е съставен протокол № 1295/26.09.2024г. /л.23-26 от делото/, съдържащ фактическите констатации на контрольорите за наличие на различни нарушения, в частност /стр.4 от протокола- л.24 от делото-гръб/, относно констатиране на две хоспитализации на един и същи пациент, в рамките на 30 дни, по клинична пътека № 141 „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“, а именно: т.3 от протокола - ЗОЛ с ИЗ 12734, хоспитализирано в УМБАЛ ДЕВА М. ЕООД от 12.08.2024г. до 14.08.2024г. и същото лице, с ИЗ № 10000, хоспитализирано в друго заведение преди това, а именно в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД от 24.07.2024г. до 27.07.2024г., в двата случая с окончателна диагноза „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“.

Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 1296/ 26.09.2024г. /л.22 от делото/.

Жалбоподателят подал възражение, постъпило на 11.10.2024г. /л.21 от делото/, видно от което, възразил е срещу констатациите от протокола относно ЗОЛ с ИЗ № 12734, като е посочил, че в съставеният протокол от проверката не са установени никакви нарушения при хоспитализацията, съответно при дехоспитализацията на пациента, поради което лечението му процесното заведение е било наложително и извършено навременно и качествено. Липсата на констатирана грешка или пропуск при хоспитализацията в заведението-жалбоподател води до извода, че сумата е получена с основание, респективно не са налице причини за нейното възстановяване. Сочи се, че с настаняването на пациента е съблюдавана целта да запази живота и здравето на лицето.

По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№ 02/259-239/24.10.2024г. от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас, видно от което възражението е счетено за неоснователно, като е посочено, че след като е налице повторна хоспитализация по КП 141 в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по първото лечение, то на основание чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. може да бъде заплатена само първата хоспитализация, като сумата за втората с ИЗ № 12734 в размер [рег. номер]. се явява неоснователно получена и следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

На основание съставения Протокол № 1295/26.09.2024г. и Протокол № 1296 от същата дата е издадена процесната Писмена покана № РД-25-13547/04.12.2024г. на директора на РЗОК Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в размер [рег. номер]. за лечението по хоспитализацията в периода от 12-14 август 2024г., по КП № 141, с ИЗ № 12734.

Съдът счита, че Писмената покана е незаконосъобразна.

Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател е извършило втора по ред хоспитализация на ЗОЛ /едно и също лице/ по клинична пътека № 141 „Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“, в рамките на 30-дневен срок от хоспитализацията му в друго лечебно заведение- МБАЛ „Бургасмед“ЕООД, която е осъществена през юли 2024 /от 24 до 27 юли/. Това е фактическото основание сумата по втората хоспитализация /в УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД/ да се счита за недължимо получена и на това основание да се търси като подлежаща на възстановяване.

Разпоредбата на чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за МД за 2023г.-2025г. предвижда, че „В случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми.. Видно от приложените два броя история на заболяването и в двата случая се касае за прием на ЗОЛ, като при хоспитализацията не е констатирано нарушение на приложимия НРД.

Видно от съставените при проверката протоколи относно хоспитализирането на пациента в заведението –жалбоподател, са спазени всички изисквания на законодателството, вкл. нормите на НРД за МД за 2023-2025г. В случаят, първата хоспитализация на ЗОЛ е в друго лечебно заведение, цитирано по-горе, но в материалите по преписката и в обстоятелствата обективирани в самата покана, не се съдържат никакви съображения защо следва да бъде възстановена сумата именно от страна на заведението-жалбоподател, а не от страна на първото заведение, в което е извършена хоспитализация. Няма никакви данни относно извършена проверка по повод първата хоспитализация, съгласно изискването на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, а в този текст е посочен алгоритъма за констатиране на случай на неоснователно получени суми. Не може да се предполага, че сумата следва да бъде възстановена от второто заведение само въз основа на факта, че е второ по ред, без да се извърши съответната изискуема от закона проверка. Това е така, защото законът окачествява случаят, като такъв в който неоснователно е получена сума, но обосноваването на този извод следва да се извърши въз основа на проверка, а видно от констатациите на проверяващите, съответно обективираните в поканата факти, такава не се установява по извършената първа хоспитализация в другото лечебно заведение. Вярно е, че съгласно чл.386, ал.1 от НРД за МД за 2023-25г. е описана хипотеза евентуална нова хоспитализация в 30-дневен срок на същия пациент в едно и също или в друго лечебно заведение, при което НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго. В този смисъл, неясни и необосновани са изводите на проверяващите и на ответника, че именно дружеството-жалбоподател следва да възстановява неоснователно получена сума. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били съобразени изцяло относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /33 и НРД за МД 2023- 2025г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова.

При тълкуване на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД 2023 – 2025г. се обосновава извод, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий, още повече, че самият критерий е неясен. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени собствени презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. В този смисъл е и утвърдената съдебна практика по аналогични казуси, например Решение № 12488 от 19.11.2024г. по адм. дело № 2551 от 2024г. на ВАС на РБ и други.

При тези констатации, издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради съществени нарушения на производствените правила, с оглед нарушаването на чл.35 от АПК, както и неправилно приложение на материалния закон, като съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 50лв.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Бургас, трети състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-13547/04.12.2024г., изх.№ 29-02-1881/04.12.2024г. на директора на РЗОК - Бургас, с която, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО и чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г., лечебното заведение УМБАЛ ДЕВА М. ЕООД, [населено място] е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер [рег. номер].

ОСЪЖДА РЗОК Бургас-с адрес: [населено място], П. Е., да ЗАПЛАТИ на УМБАЛ ДЕВА М. ЕООД, [населено място], [улица], с ЕИК 200800019, сумата от 50лв. разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.