РЕШЕНИЕ

№ 6323

Варна, 18.05.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - XII състав, в съдебно заседание на двадесет и девети април две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия: ДАНИЕЛА НЕДЕВА

При секретар РУМЕЛА МИХАЙЛОВА като разгледа докладваното от съдия ДАНИЕЛА НЕДЕВА административно дело № 20267050700727 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 128, ал. 1, т. 3, във вр. с чл. 19ж от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по искова молба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина” ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А.-А., дмн, срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220, със седалище и адрес на управление: град София 1407, ул. Кричим № 1, да заплати на ищеца сумата от 800,00 лв. (осемстотин лева), съответстваща на 409.03 евро представляваща стойността на извършена, съгласно Договор № 030811/13.10.2023 год., но незаплатена медицинска дейност по КПр № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или пренатално хранене " от Приложение № 19 на НРД за МД, проведена и отчетена с № 2160/2025 за пациент П. Г. К., в периода от 11:26 часа на 21.01.2025г. до 11:26 часа на 22.01.2025г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на сумите.

В исковата молба се сочи, че неправилно проверяващите, респективно ответника са приели, че в рамките на посочения период отчетената дейност се припокрива с друга отчетена дейност № 6, което е нарушение на чл. 386, ал. 4 от НРД 2023-2025г. Излагат се подробни съображения, поради което се отравя искане да бъде осъден ответника да заплати незаплатената сума.

По делото е постъпила уточняваща молба, с която ищеца уточнява исковата претенция по нейното основание. Сочи, че индивидуалния договор (ИД) е с № 030811/13.10.2023 год., на който основава претенцията си и твърди, че не е спазен от ответната страна. В изпълнение на посочения по-горе ИД, лечебното заведение за процесния период от 19.01.2025 г. до 18.02.2025 г. е спазило своите задължения по извършване и отчитане на дейността за пациент с история на заболяването (ИЗ) № 3037/2025 по клинична пътека (КП) № 206.3, както и извършените в рамките на хоспитализацията КПр № 3 и 6. На основание чл. 3, т.3 от ИД, НЗОК чрез РЗОК Варна е поела задължението да закупува и заплаща осъществените и отчетени по съответния ред от болничното заведение дейности до 25-то число на месеца, следващ отчетния (чл.65 от ИД). Няма спор между страните, че в изпълнение на чл. 52 от ИД, медицинската дейност е отчитана ежедневно от лечебното заведение по електронен път, в утвърдените от НЗОК формати и срокове. Медицинската дейност по процесната КПр № 3 е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, респ. в предмета на индивидуалния договор, извършена е от съответните специалисти, спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично- лечебния алгоритъм, както и другите условия по чл.45 ал.1 ЗЗО.

Не на последно място счита, че основанията за незаплащане на медицинска дейност са изчерпателно изброени в чл. 52, ал.12 от ИД, като процесния случай, не попада в нито една от хипотезите за отхвърляне от заплащане. Съответно, посочената от ответната страна норма на чл. 386, ал.4 от Национален рамков договор (НРД) 2023-2025 г., на основание на която е отказано плащането на лечебното заведение е неотносима и неприложима към процесния случай. Счита, че цитираната разпоредба е неотносима, тъй като се отнася за случаи, при които е отчетена едновременна дейност при повече от един изпълнител на медицинска помощ, при което не следва да получи заплащане този изпълнител, който е отчел неизвършена дейност.

Между страните няма спор, че процесната медицинска дейност по КПр № 3 е реално извършена в лечебното заведение, както и липсва спор относно размера на претендиралото плащане, в размер на 800 лв. на осн. чл. 369б НРД, нов - ДВ, бр. 48 от 2025 г., в сила от 1.01.2025 г.

Предвид горното и на основание чл.3, т.3 от ИД, във вр. с чл. 4, ал.1 от ИД, счита, че лечебното заведение, като изправна страна по ИД, има право да получи заплащане за извършена и отчетена медицинска дейност.

В съдебно заседание ищецът, чрез юрисконсулт М. В. поддържа исковата молба. По съществото на спора излага съображения за основателност на исковата претенция и моли същата да бъде уважена. Счита, че от събраните по делото доказателства по безспорен начин се установява, че в изпълнение на задълженията си лечебното заведение по индивидуален договор № 030811 от 13.10.2023г. болницата е оказала медицинска помощ на пациентката с история на заболяването /ИЗ/ № 3337/25. В рамките на това лечение са извършени общо 30 броя клинични процедури под № 3, една от които е процесната, подробно описана в исковата молба, която РЗОК отказва да заплати като формално се позовава на чл. 386, ал. 4 от НРД. От събраните по делото доказателства се установява, че отчетената процесна КПр 3 е част от предмета на договора, извършена е от специалисти със съответната компетентност, спазени са индикациите за нейното извършване. Цялата медицинска дейност е надлежно отразена в изготвената и съставена история на заболяването. Медицинската дейност по клиничната процедура, процесната, е отчетена в сроковете, изискуеми от РЗОК и в изискуемите формати. Ето защо счита, че лечебното заведение е изправна страна по индивидуалния договор, поради което и следва да получи заплащане за извършената медицинска дейност. Моли да бъде постановено решение, с което да бъде уважена исковата претенция, като бъде осъдена ответната страна да заплати, подробно описаната в исковата молба процесна сума, ведно със законната лихва, както и съдебно-деловодните разноски, за които представя списък. Представя писмени бележки.

Ответникът – Национална здравноосигурителна каса, чрез пълномощника Й. оспорва исковата претенция като неоснователна и недоказана. Счита, че в конкретния случай, т.к. се касае за лице, което е хоспитализирано за интензивно лечение и КПр 3 е процедура, която се отчита за всеки ден интензивно лечение, е следвало в деня, в който се извършва високо специализираната дейност по КПр 6 пациентът да бъде изписан по КПр 3 и да бъде хоспитализиран по КПр 6, за която е извършена дейността. Съответно, след извършване на тази дейност да продължи интензивното лечение по КПр 3 за дадения пациент. Следва да се има предвид, че НЗОК заплаща за комплексно лечение за даден пациент. Тоест, ако е хоспитализиран за извършване на тази високо специализирана интервенция по КПр 6, то включва по тази процедура и допълнителните интензивни грижи за този пациент за съответния ден. В тази връзка е и тази норма, която забранява за един и същи период да се отчитат две дейности и да се иска заплащане от Здравна каса. Поради тази причина на основание чл. 386, ал. 4 от НРД е отхвърлена от заплащане КПр 3 за съответния ден. По изложените съображения моли за решение в изложения смисъл с присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд –Варна, след като обсъди релевираните с исковата молба основания, прецени становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:

По делото не е налице спор по фактите и се установява, че между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) и Български лекарски съюз (БЛС) е сключен Национален рамков договор (НРД) № РД-НС-01-2 от 01.09.2023г. (Обн. ДВ. бр. 77 от 8 Септември 2023г., изм. и доп. ДВ бр. 17 от 27 Февруари 2024г. попр. ДВ. бр.28 от 2 Април 2024г. изм. и доп. ДВ. бр.64 от 30 Юли 2024г., изм. ДВ. бр.78 от 13 Септември 2024г. изм. и доп. ДВ. бр.48 от 13 юни 2025г.) за медицинските дейности (МД) за 2023г. — 2025г. В съответствие с НРД и на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО, между УМБАЛ „Света Марина" ЕАД и НЗОК чрез Директора на РЗОК - Варна, е сключен индивидуален Договор № 030811/13.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и за извършване на клинични процедури (КПр). В чл.1, ал.1, т.З от ИД, лечебното заведение, в качеството си на изпълнител се е задължило да оказва на ЗОЛ, на здравноосигурени лица по пар. 2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2023 г. (за интензивни грижи) и на лица по пар. 7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2023 г., медицинска помощ по КПр от приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г.

Въз основа на договора НЗОК, чрез РЗОК Варна е поела задължението да закупува и заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени до 25-то число на месеца, следващ отчетния. На основание чл. 52, ал.10 от индивидуалния договор, съответен на чл. 405, ал.10 от НРД, след окончателната обработка за календарния месец, РЗОК по електронен път изпраща на лечебното заведение месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК.

В изпълнение на задълженията си по индивидуалния договор, в периода от 19.01.2025г. до 18.02.2025г., болницата е предоставила медицинска помощ и е извършила лечение на П. Г. К., пациент с история на заболяването (ИЗ) № 3037/25, по клинична пътека (КП) № 206.3 „Краниотомии, неиндицирани от травма, чрез съвременни технологии (невроендоскопия и интраоперативен ултразвук), след клинична процедура „Ендоваскуларно лечение на нетравматични мозъчни кръвоизливи, аневризми и артериовенозни малформации на мозъчните съдове включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, респ. в предмета на индивидуалния договор. Медицинската дейност е отчетена от лечебното заведение по електронен път и в утвърдените от НЗОК формати и срокове. В рамките на хоспитализацията по КП № 206.3 за пациентката са извършени и отчетени КПр 3 и КПр 6.

При извършване на логически/предварителен контрол, преди фактуриране и заплащане на дейността на лечебното заведение, с месечна справка спецификация с № 381 от 13.03.2025г. РЗОК-Варна уведомява УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД за отхвърлените случаи по КПр през месец февруари 2025г. На основание чл. 405, ал.14 от НРД за МД 2023-2025 г. медицинската дейност по КПр № 3, отчетена с № 2160/25 на 21.01.2025г., с начало 11:26 часа и край до 11:26 часа на 22.01.2025г. е отхвърлена от заплащане от РЗОК с причина: „Апр/КПр със застъпващи се периоди от 21.01.2025г. 13:20:00 до 21.01.2025г. 15:10:00 часа“.

Във връзка с горното, с писмо изх. № К-282/14.03.2025г. ищецът изразил несъгласие с РЗОК. С оглед изразеното несъгласие, административният орган на основание Заповед № РД- 11-641/27.03.2025г. извършил проверка в лечебното заведение на случаите, отказани от плащане и посочени в месечната спецификация, в това число и процесния. След извършване на проверката бил съставен протокол № РД-11-641/1/09.05.2025г. (Протокола), в който в раздел VIII е разгледан случаят на пациентката с ИЗ № 3037/25г. При извършената проверка проверяващите са констатирали, че за пациента П. К., ... за дата 21.01.2025г. във времето от 13:20 часа до 15:10 часа са отчетени КПр № 3 и КПр №6 с частично припокриващи се периоди, което административния орган е приел за нарушение на правилата на чл. 386, ал.4 от НРД за МД за 2023-2025г. и не следва да бъде заплатена извършената КПр 3. Протоколът от извършената проверка е връчен на лечебното заведение на 22.05.2025г. с вх. № ПР-ПР25#/22.05.2025 г., с указана възможност за изразяване на становище. УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД със становище изх. № К- 481/28.05.2025 г. изразила несъгласието си с констатациите, свързани с отказаните от заплащане медицински дейности. С писмо с изх. № РД-11-641/5/13.06.2025 г., и вх. № ЗК-256/16.06.2025г., РЗОК отхвърлила аргументите на лечебното заведение и не е заплатила дейността по процесната КПр № 3.

За оказаната медицинска дейност е издадена фактура № 0000016853/05.11.2025 г., ведно с дебитно известие № 9000001769/13.02.2025 г. за заплащане стойността на проведената дейност по КПр.№ 3 с № 2160/25, за периода от 11:26 часа на 21.01.2025г. до 11:26 часа на 22.01.2025г., която е предявена на директора на РЗОК с писмо изх. № 1005/06.11.2025г. С писмо вх. № ЗК-470/27.11.2025 г. фактурата е върната на лечебното заведение и медицинската дейност не е заплатена.

Не се твърди и не е налице спор за неизвършване или нарушения при изпълнение на медицинска дейност - КПр № 3 за посочения период от страна на лечебното заведение.

При извършената проверка единствено се констатира, че за дата 21.01.2025 г. във времето от 13:20 часа до 15:10 часа са отчетени КПр № 3 и КПр № 6 с частично припокриващи се периоди. В този смисъл и на основание чл. 386, ал. 4 към НРД за МД за 2023 - 2025 г., било прието, че отчетената за ЗОЛ П. Г. К., КПр № 03 от 11:26 часа на 21.01.2025 г . до 11:26 часа на 22.01.2025 г. не следва да бъде заплатена от НЗОК, тъй като е налице нарушение на правилата за отчитане съгласно НРД за времето от 13:20 ч. до 15:10 ч. са отчетени едновременно КПр № 3 и КПр № 6.

Въз основа на горната фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:

Със Закона за изменение и допълнение на АПК, обнародван ДВ, бр. 74/20.09.2016 г., е регламентиран институт – административният договор, като с чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО (нов – ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) е предвидено, че договорите, сключени между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 от ЗЗО и физически или юридически лица са административни договори и по отношение на тях приложение намират нормите на чл. 19а и сл. от АПК. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 г., изрично предвижда, че споровете относно изпълнението на административните договори се решават от компетентния административен съд по реда на дял трети от АПК. Съответно в Дял трети от АПК, чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК е предвидено, че на административните съдилища са подведомствени всички дела по искания за изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Съгласно чл. 80 от ЗЗО споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж.

Сключеният между страните договор е определен като административен в чл.45а от Закона за здравното осигуряване. Спорът по делото е относно изпълнението на Договор № 030811/13.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и за извършване на клинични процедури (КПр), сключен в съответствие с НРД № РД-НС-01-2 от 01.09.2023г., след изменението и допълнението на Закона за здравното осигуряване – чл. 45а (в сила от 01.01.2019 г.), поради което и съгласно чл. 19ж, ал. 1 и чл. 128, ал. 1, т. 3, във вр. с чл. 132 и чл. 133 от АПК, искът, предявен срещу НЗОК във връзка с изпълнението на договора, е подсъден на Административен съд – Варна.

Горното обуславя допустимостта на така предявения иск.

По същество исковата претенция е неоснователна.

В предявеният иск се поддържа реално изпълнение на задължение по договор за оказване на болнична помощ и намира правно основание в разпоредбите на чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО. Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ).

В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, е сключен Договор № 030811/13.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и за извършване на клинични процедури (КПр) В чл.1, ал.1, т.3 от индивидуалния договор, лечебното заведение, в качеството си на изпълнител се е задължило да оказва на ЗОЛ, на здравноосигурени лица по пар. 2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2023 г. (за интензивни грижи) и на лица по пар. 7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2023 г., медицинска помощ по КПр от приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г.

Между страните не се спори, че болничното заведение е извършило медицинските дейности и съответните клинични процедури спрямо пациент, който е здравноосигурен, че са отчетени по съответния ред пред ответника и, че отчетената за ЗОЛ П. Г. К. КПр № 03 от 11:26 часа на 21.01.2025 г . до 11:26 часа на 22.01.2025 г . не е заплатена от НЗОК.

Спорът по делото се свежда до това дали е налице неизпълнение от страна на НЗОК на договорното задължение да заплати на ищеца стойността на извършената и отчетена медицинска дейност по процесните КПр и в частност дали са изпълнени от страна на изпълнителя на болнична помощ дейностите, за които ответникът дължи плащане.

Съгласно чл. 386, ал. 4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г., Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент.

В чл. 380, ал. 1 от НРД, е уредено заплащането на КП и КПр в рамките на един престой. Правилото на чл. 386, ал. 4 цели да се предотврати двойно отчитане на времеви ресурс - лечебното заведение не може да претендира едновременно пълната стойност на 24-часова интензивна грижа (КПр 3) и високотехнологична процедура (КПр 6), извършена в рамките на тези същи 24 часа. При тази установеност в договора между страните съдът приема, че отчетената за ЗОЛ П. Г. К. КПр № 03 от 11:26 часа на 21.01.2025 г . до 11:26 часа на 22.01.2025 г. правилно не е била заплатена от НЗОК, тъй като се установява, частично припокриване на периоди - за дата 21.01.2025 г. във времето от 13:20 ч. до 15:10 ч. са отчетени едновременно КПр № 3 и КПр № 6. Горното сочи на нарушение на правилата за отчитане съгласно НРД. Тежестта на състоянието или спешност на интервенцията са извън преценката при отчитане на КПр на пълната стойност на 24-часова интензивна грижа (КПр 3) и високотехнологична процедура (КПр 6), извършена в рамките на тези същи 24 часа, както бе посочено, а и ответната страна НЗОК не оспорва медицинската целесъобразност на лечението, а правото на неговото заплащане от публичните средства. Ответникът не оспорва извършването на дейността и процедурите, което обаче не води до автоматично заплащане, ако не са спазени договорените правила за отчет и контрол.

Съгласно чл.3, т.3 от процесния договор възложителят има задължението да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени в НРД за медицинските дейност за 2023-2025 г. като изпълнителят има право да получи договореното заплащане при условията, в сроковете и по ред определени в НРД и договора. Текстовете на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. и чл.49, ал. 1 от договора регламентират условията и обема на заплащане. Нормите изрично въвеждат ограничение - независимо от това дали медицинската дейност е реално извършена, НЗОК дължи плащане само за един от случаите. Следователно, реалното извършване на дейността не е достатъчно основание за заплащане, необходимо е и съответствие с правилата за финансиране, а претендираната сума е недължима на годно правно основание.

С оглед изложеното, следва да се отхвърли ищцова претенция, а наред с това и акцесорния иск за лихви.

При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК се явява основателно своевременно направеното от процесуалния представител на ответника искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, което следва да бъде определено съгласно чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, в размер на 102, 26 евро/200 лв., с оглед фактическата и правна сложност на делото, които следва да бъдат възложени в тежест на ищеца.

Водим от горното, и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Варна, Дванадесети състав

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ искова молба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина” ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А.-А., дмн, срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220, със седалище и адрес на управление: град София 1407, ул. Кричим № 1, да заплати на ищеца сумата от 800,00 лв. (осемстотин лева), съответстваща на 409.03 евро представляваща стойността на извършена, съгласно Договор № 030811/13.10.2023 год., но незаплатена медицинска дейност по КПр № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или пренатално хранене " от Приложение № 19 на НРД за МД, проведена и отчетена с № 2160/2025 за пациент П. Г. К., в периода от 11:26 часа на 21.01.2025г. до 11:26 часа на 22.01.2025г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на сумите.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина” ЕАД, ЕИК 103562052, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А.-А., да заплати на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) сумата в размер на 102, 26 евро (сто и две евро и двадесет и шест цента), равняващи се на 200 (двеста) лева, представляваща разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, пред Върховния административен съд на Република България.

Съдия:
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††�