РЕШЕНИЕ
№ 6662
Бургас, 24.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Бургас - I-ви състав, в съдебно заседание на втори юли две хиляди двадесет и пета година в състав:
| Съдия: | НАСЯ ЯПАДЖИЕВА |
При секретар ДЕСИСЛАВА ФОТЕВА като разгледа докладваното от съдия НАСЯ ЯПАДЖИЕВА административно дело № 20257040700721 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от АПК, във връзка с чл. 76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД представлявано от д-р Б. М. – управител, против Заповед за налагане на санкция № РД-25-530 / 26.03.2025г. издадена от директора на РЗОК – Бургас в частта по т.11 с която на за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.3 и т3 от ЗЗО , чл. 307, ал.1 т.1 от НРД за медицински дейности 2023-2025 / по т.8.10 от Протокол № 110/28.01.2025/ е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 250лв. на основание чл. 473, ал.3 от НРД за МД 2023-2025г. В жалбата се твърди, че заповедта е издадена при нарушения на материалноправните разпоредби и административнопроизводсвените правила което води до незаконосъобразност на акта. Твърди, че не е извършено нарушението за което е наложена санкция, а АО не е посочил кое е това друго заведение в което е пребивавала по същото време пациентката като в амнестичните данни същата не е заявила дублираща хоспитализация. Счита, че при издаване на заповедта по т.11 контролните органи са нарушили изискванията на Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2, 3, 4, 5, 6 ,7 и 8 от ЗЗО при извършване на проверка на изпълнителите на медицинска помощ. Иска се отмяна на Заповед за налагане на санкция № РД-25-530 / 26.03.2025г. издадена от директора на РЗОК – Бургас в частта по т.11 - „финансова неустойка“ в размер на 250лв В съдебно заседание процесуалния представител на жалбоподателят поддържа жалбата. Претендира направените разноски – платена държавна такса. Ответникът – Директор на РЗОК [населено място], чрез процесуалния си представител юрисконсулт оспорва жалбата. В съдебно заседание сочи, че са налице застъпващи хоспитализации по отношение на пациентката С. Г. която в периода от 20.12.2024г. до 23.12.2024г. е била хоспитализирана в „УМБАЛ – Бургас“ АД и за периода от 20.12.2024г. до 22.12.2024г. е била хоспитализирана в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД и правилно е наложена санкцията. Моли, съдът да отхвърли жалбата и да присъди юрисконсултско възнаграждение. Представя административната преписка по издаване на оспорената заповед. В съдебно заседание оспорва жалбата и представя доказателства. Жалбата е подадена в законоустановения срок, против акт подлежащ на обжалване и от лице имащо правен интерес от обжалване и е допустима. Съдът като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид становищата на страните, намира за установено от фактическа страна следното: Предмет на оспорване е Заповед за налагане на санкции № РД-25-530 / 26.03.2025г. издадена от Т. С. – Хаджиянева - директор на РЗОК – Бургас за налагане на санкция – „финансова неустойка“ в размер на 250лв. на основание чл. 473, ал.3 от НРД за МД 2023-2025г. за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.2 и т.3, чл. 307, ал.1 т.1 от НРД за мед.дейности за 2023-2025г. /по т.8.01 от Протокол № 110/28.01.2025г. / Не се спори и се установява от съдържащата се в преписката Заповед № Рд-25-5/06.01.2025г., че директорът на РЗОК – Бургас е наредил да се извърши тематична проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, представлявано от д-р Б. М. – управител по изпълнение на ИД № 020607/24.10.2023г. за оказване на БМП, с определен срок на проверката до 15.02.2025г. със задачи на проверката: установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнението на чл.13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.1 , ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г. съгласно контролна процедура Приложение 1.1. с вх. № 35-00-902/04.06.2024г.; проверка на съответствието на отчетената но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицински дейности 2023-2025г за м.декември 2024 по Приложение 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №2 по време на болничното лечение; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение ; контрол по справки и доклади от РЗОК – Бургас. Определени са лицата които следва да извършат проверката, които следва за резултата от проверката да съставят и връчат протокол. За извършената проверка е съставен Протокол № 110/28.01.2025г. /л.43/ в който са описани констатациите и нарушенията, като в т.8.10 е посочено, че ЗОЛ С. Г. е хоспитализирана както следва: с ИЗ № 26034 в УМБАЛ-Бургас в отделение по ортопедия и травмотология от 20.12.2024г. – 17.20ч. до 23.12.2024г. по КП № 219 Оперативни поцедури на таза и долен крайник със среден обем на сложност, като е извършена оперативна процедура намествана на фрактура с с вътрешна фискация – оперативен протокол № 1483/21.12.2024г и с ИЗ № 20639 в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД от 20.12.2024г. до 22.12.2024г. по КП №240, като случаят е документиран с Протокол № 117. В протокол е посочено, че при проведена анкета по телефона с пациентката се установило, че същата е пребивавала в двете лечебни заведения за дните от 20.11.24—22.12.2024г. с което е нарушена непрекъснатостта на болничната помощ и грижите. Посочено е, че на основание чл. 431, ал.3, чл.386, ал.5 във вр. с чл.381, ал.1 т.4 от НРД за МД за 2023-2025г., ИЗ № 25034 не следва да бъде платена. Извода на комисията извършила проверката е, че е нарушен чл. 55, ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, чл. 307, а1 т.1 от НРД за мед.дейности за 2023-2025г. Така изготвения протокол е връчен на управителя на лечебното заведение и в срока по чл. 74, ал.4 от ЗЗО е депозирано писмено становище /възражение/ с вх. № 29-02-379/13.02.2025г. в което по отношение нарушението констатирано в т.8.10 е посочено, че пациентката е постъпила по спешност, проведено е оперативно лечение и е изписана в подобрено общо състояние, с подобрение постигнат е лечебен ефект от проведеното лечение, спазени са всички изисквания на КП № 219 изпълнен е алгоритъма на клиничната пътека и критериите за хоспитализация. Контролните органи не са констатирали нарушения на проведеното лечение на пациентката. Във връзка с постъпилото възражение от УМБАЛ-Бургса“ АД е изпратено до председателя на БЛС – Бургас искане за определяне на членове на арбитражна комисия на основание чл. 75, ал.5 от ЗЗО. Видно от известието за доставка писмото е получено на 25.02.2024г. и няма данни да е получен отговор от БЛС, като АО е приел, че арбитражна комисия не може да се сформира, поради непредставяне в срок на членове за участие в арбитражната комисия и заповедта е издадена. Комисията извършила проверката е изготвила Доклад с вх. № 02/РД-25-56/18.03.2025г. /л.32/ в който е посочила, че е постъпило възражение и без въобще да обсъди същото е посочила, че е нарушен чл. 55, ал.2 т.2 и т.3 , чл.307, ал.1 т.1 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. и е изразила становище, че изпълнителя подлежи на санкция „финансова неустойка“ съгласно чл. 455, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2023г.-2025г. в размер от 200 до 500лв. В преписката се съдържат: препис от ИЗ № 26034/2024г. видно от което ЗОЛ С. Г. е насочено за спешен прием в „УМБАЛ -.Бургас“ с насочваща диагноза – Счупване на пателата, а като придружаващи заболявания са посочени : АХ и карцином на бял дроб. В ИЗ то се съдържа Предоперативна епикриза, лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, лабораторни изследвания, анестезиологичен лист, Резултат от рентгенологично изследване на колянна става амб. № 22438 от 20.12.2024г. , Резултат от рентгенологично изследване на колянна става амб. № 22605 от 22.12.2024г. Искане от 21.12.2024г. за отпускане и доставка на медицинско изделие – комплект WEBER /Вебер / . Фактура № 000046760/23.12.2024г. с получател С. Г. за комплект Вебер на стойност 410лв., регистрационна карта на изписан пациент през централизираната регистрационна система на НЗОК за дехоспитализация на 23.12.2024г. – 12.10ч. Видно от издадената на С. Г. Е., същата е приета в „УМБАЛ – Бургас“, Клиника по ортопедия и травматология на 20.12.2024г. и е изписана на 23.12.2024г. с окончателна клинична диагноза : Фрактура пателе синистри; като проведена терапевтична схема е посочено оперативно лечение на 21.12.2024г., открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, анестезия-спинална. Въз основа на установените в хода на проверката констатации, директорът на РЗОК-Бургас е издал на основание чл. 76, ал.4 от ЗЗО, чл. 464, ал.3 и чл. 473, ал.5 от НРД за МД 2023-2025г, Заповед за налагане на санкции № РД-25-530/26.03.2025г. с която за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.2 и т.3и от ЗЗО , чл. 307, ал.1 т.1 от НРД за медицински дейности 2023-2025 / по т.8.10 от Протокол № 110/28.01.2025г/ на жалбоподателя е наложена санкция – „финансова неустойка“ в размер на 250лв. на основание чл. 455, ал.3 от НРД за МД 2023-2025г. Заповедта е връчена на жалбоподателя на 31.03.2025г. видно от известието за доставка и в срок е обжалвана. В хода на съдебното производство е представена справка от програмен продукт на ЗНОК/РЗОК / л. 153 /, видно от която са отчетени две хоспитализации за ЗОЛ С. Г., [ЕГН] от 20.12.2024г. до 23.12.2024г.. в УМБАЛ – Бургас АД и от 20.12.2024г. до 22.12.2024г. в УМБАЛ Д. М. ЕООД т.е. двете хоспитализации са със застъпващи се периоди. Представен е Протокол № 106/28.01.2025г. за извършена проверка на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД в който в т. 43 е посочена, проверката на хоспитализация на ЗОЛ С. Г. с ИЗ20639 по КП 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения при лица над 18 години“. Посочено е, че дейността е отхвърлена като хоспитализации по КП със застъпващи се периоди в рамките на зададен период от с УМБАЛ – Бургас АД от 20.12.2024г. до 23.12.2024г., а при проведена анкета с пациентката по телефона, е установено, че същата е пребивавала в двете лечебни заведения за дните 20.12-22.12.2024 г., с което е нарушена непрекъснатостта на болничната помощ и грижите. Прието е, че на основание на чл. 431, ал. 3, чл. 386, ал.5, във връзка с чл. 381, ал. 1 т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. ИЗ 20639, не следва да бъде заплатена. За нарушение са посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 307, ал. 1, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Административен съд - Бургас, въз основа на приетите за установени факти, прие следните правни изводи. Оспорения административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде заповед за налагане на санкция „финансова неустойка“. Заповедта е издадена в писмена форма и съдържа фактически и правни основания за нейното издаване. Описани са приетите за установени факти и направените правни изводи. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател в УМБАЛ – Бургас“ АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни лица в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО, които са изготвили протокол за проверката, връчен на жалбоподателя. Жалбоподателят е подал възражение и поради невъзможност да се формира арбитражна комисия, директора на РЗОК е издал обжалваната заповед в съответствие с разпоредбата на чл. 76, ал.4 от ЗЗО. Разгледана по същество жалбата е основателна. Констатацията на АО за допуснато нарушение е неправилна и незаконосъобразна. Видно от представените документи към история на заболяването С. Г. е хоспитализирана на 20.12.2024г в УМБАЛ – Бургас по КП № 219 Оперативни процедури на таза и долен крайник със среден обем на сложност, като е извършена оперативна процедура, направени са необходимите изследвания и консултации, все дейности които изключват престой в друго лечебно заведение макар такова да е отчетено. Разпоредбата на чл. 307, ал.1 т.1 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. предвижда задължение за изпълнителя на БМП да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите които ги осъществяват. От извършените изследвания в УМБАЛ – Бургас в отделението по ортопедия и травматология не може да се направи извод, че на пациента – С. Г. не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите при хоспитализацията в УМБАЛ Бургас и че същата е напускала лечебното заведение за да посещава друго здравно заведение в същия период. Самата пациентка е приета по спешност и не е предоставила информация за прием в друго лечебно заведение същия ден. Съвкупния анализ на доказателства сочи, че действително са налице отчетени две застъпващи се хоспитализации на пациента Г. за един и същ период в две различни ЛЗ. При наличие на съвпадащи хоспитализации според настоящия състав, проверяващия орган следва въз основа на всички извършени изследвания и медицински процедури да прецени в което от заведенията не е изпълнена КП по която е прието ЗОЛ и при кой престой не е налице непрекъснатост на болничната помощ и грижи, което би дало възможност да се направи друг различен извод, а именно, че само в едното лечебно заведение не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи. Заболяването за което е постъпила на лечение Г. в УМБАЛ- Бургас изключва престоя и в друго лечебно заведение. В хода на проверката контрольорите не са констатирали никакви нарушения по изпълнението на клиничната пътека в УМБАЛ – Бургас. В листа със снета анамнеза при приема в УМБАЛ – Бургас е посочена дата 20.12.2024г. – 18.35ч. и доколкото приема е по спешност се налага извод, че тази хоспитализация е след хоспитализацията в УМБАЛ Д. М.. След приема на ЗОЛ Г. в УМБАЛ – Бургас до изписването й на 23.12.2024г. са направени изследвания и извод за прекъсване на болничната помощ и грижи не може да се направи. Действително не може да има престой едновременно в двете лечебни заведения, но от това не следва извод, че и в двете лечебни заведения е налице прекъсване на болничната помощ и грижи, като възможността това да е само в едното заведение е реална с оглед късния прием на пациентката в УМБАЛ – Бургас, като е налице възможност тя да е напуснала УМБАЛ Д. М. и да е постъпила в УМБАЛ-Бургас, като при приема за лечение в УМБАЛ Г. не е посочила към момента да е приета и в друго лечебно заведение. Няма данни дали при извършена проверка в УМБАЛ Д. М. са констатирани извършени изследвания на ЗОЛ Г. след 20.12.2024г. Проведената с пациентката анкета по телефона не е била достатъчна за изясняване на фактическата обстановка. Следвало е същата да бъде поканена да представи доказателства за престоя си в двете лечебни заведения и писмено да даде обяснения как се е състоял приема в двете лечебни заведения и кога и как ги е напуснала – преждевременно доброволно или е изписан след приключване на лечението. Според настоящия състав категоричен извод за нарушения на непрекъснатостта на болничната помощ и грижи при престоя на ЗОЛ Г. не може да се направи, поради което заповедта следва да бъде отменена. И двете страни са поискали присъждане на направените по делото разноски. С оглед на изхода, на жалбоподателя следва да се присъдят направените разноски по делото в размер на 150лв. включващи 50лв. – д.такса и 100лв. юрисконсултско възнаграждение. Мотивиран от изложеното съдът Р Е Ш И : ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № РД-25-530 / 26.03.2025г. издадена от директора на РЗОК – Бургас в частта по т.11 с която на за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.3 и т3 от ЗЗО , чл. 307, ал.1 т.1 от НРД за медицински дейности 2023-2025 / по т.8.10.1 от Протокол № 110/28.01.2025/ на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас “ АД , Е. 102274111, представлявано от д-р С. Г. е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 250лв. ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса [населено място] да заплати на „УМБАЛ – Бургас“ АД, ЕИК 102274111, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица] представлявано от д-р С. Г., сумата от 150 (сто и петдесет) лева, представляваща разноски по делото. Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред ВАС.
| Съдия: | |